健康体检表样表
标准版健康体检表
听力
右 公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左 公尺
耳鼻咽喉
正常□ 非常□
耳鼻喉科非常
口腔科
唇腭：正常□ 非常□
牙齿：正常□ 非常□
口吃：否□ 是□
口腔非常
外科
身高： 厘米
体重： 公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 非常□
面部： 正常□ 非常□
颈部：正常□ 非常□
脊柱： 正常□ 非常□
四肢：正常□ 非常□
体检结论
总检医生签字
检查医院盖章
关节： 正常□ 非常□
外科非常
内科
血压
收缩压： kpa
舒张压： kpa
医 师 意 见
签字
发育情形
良好□ 差□
神经系统
正常□ 非常□
呼吸系统
正常□ 非常□
心脏及血管
正常□ 非常□
肝
正常□ 非常□
脾
正常□ 非常□
胸部透视
正常□ 非常□
胸透非常
内科非常
肝功能
转氨酶：正常□ 非常□
医 师 意 见
签字
转氨酶：正常□ 非常□
姓名
性别
诞生
年 月 日
一寸
相片
民族
学历
职业
籍贯
婚否
现居住地
毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由体检本人照实填写）
眼科
裸眼视力
右
改重视力右 改正度数：医师源自见（签字）1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左 改正度数：
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□编辑版word编辑版word编辑版word2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
编辑版word填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
健康体检表模板完整版
健康体检表模板完整版（完整版资料，可直接使用，可编辑，推荐下载）健康体检表健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
浙江省中小学生健康体检表(样张)
浙江省中小学生健康体检表学校名称：
姓名：
出生年月：
性别：
民族：
家庭住址：
浙江省卫生厅印制
健康体检项目
一、既往史
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其他（病名)：既往疾病诊断日期：年月日
二、体检项目
注：1."既往重要病史":过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画"√”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并说明诊断时间。
2."健康体检":在"健康检查"栏各项中,检查结果无阳性发现者可填"/";发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征.形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。
5.《浙江省中小学生健康体检表》允许复制。
健康体检表样表(空表)【范本模板】
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
（以职业病证明文件为准）
1无 2有(工种从业时间年）
毒物种类 粉尘防护措施1无 2有
放射物质防护措施1无 2有
物理因素防护措施1无 2有
化学物质防护措施1无 2有
其他防护措施1无 2有
□
□
□
□
病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制： □/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后,0～3分者为可自理； 4~8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
健康体检表范本
健康体检表范本健康体检表姓名：_________________ 编号：□□-□□□□□□ 体检日期：□/□/□检查项目：1.头部症状：头痛、头晕2.心脏症状：心悸、胸闷、胸痛3.呼吸系统症状：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难4.消化系统症状：多饮、多尿、体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、四肢麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣、发热、鼻衄、浮肿、多食、腹痛、其它（请注明）：_____________5.体温：℃6.呼吸次数/分7.身高：cm8.腰围：cm9.认知功能*：简易智力状态检查量表，总分10.情感状态*：抑郁评分检查，总分11.血压：左侧/mmHg 右侧/mmHg12.脉搏：次/分13.体重：Kg14.BMI：Kg/m215.粗筛：阴性/阳性□16.其它异常：□/□/□/□/□/□/□17.生活质量*：SF36评分18.口腔科*：视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）；色觉*：1正常2异常□；眼底*：1正常2异常□；其它异常*：□19.耳鼻喉科：耳听力：1听见2听不清或无法听见□；外耳：1正常2异常□；鼻结构*：1正常2异常□；鼻窦*：1正常2异常□；嗅觉*：1正常2异常□；咽*：1正常2异常□；其它*：1正常2异常□20.乳房*：1正常2异常□21.运动系统：运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□；四肢关节：1正常2异常□；脊柱：1正常2异常□；下肢水肿：1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□22.肛门指诊：1正常2触痛3包块4其它□23.妇科*：外阴1正常2异常□；1正常2异常□；宫颈1正常2异常□；子宫1正常2异常□；附件1正常2异常□；其它：1正常2异常□24.皮肤、巩膜25.淋巴结26.甲状腺*27.血糖28.血常规*△责任医生：注意：删除了明显有问题的段落，对每段话进行了小幅度的改写，使其更加清晰易懂。
体检报告血液检查：空腹血糖 mmol/L，随机血糖 mmol/L。
健康体检表
性别年龄出生年月民族婚否裸眼视力矫正视力
眼疾
色觉
听力耳疾鼻及鼻窦
呼吸
脉搏血压发育及营养内
心肺功能腹部查体科心电图
乙肝二对半
血常规血型
体
检
结
果照片医生意见：
医生意见：医生意见：
XXXXXX中西医结合医院
健 康 体 检 表
眼耳
鼻
喉左左右右 盖章：
体检日期： 年 月 日① 健康或正常 ② 一般或较弱 ③ 有慢性病④ 传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“P ”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
结果：（请在以下项目序号前打“P ”表示选定该项体检结果）
次/分次/分/mmHg 既往病史
工作单位
姓名
身份证号
出生地。
体检表模版完整版
体检表模版完整版体检日期：____年__月__日姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁身份证号：__________________联系电话：__________________一、基本信息1. 姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁2. 身份证号：__________________3. 联系电话：__________________4. 住址：__________________5. 职业：__________________6. 婚姻状况：__________________7. 既往病史：__________________8. 过敏史：__________________9. 家族病史：__________________二、体格检查1. 体温：____℃2. 脉搏：____次/分钟3. 呼吸：____次/分钟4. 血压：____/____mmHg5. 身高：____cm6. 体重：____kg7. 体质指数（BMI）：____8. 视力：左眼____，右眼____9. 听力：正常/异常10. 嗅觉：正常/异常11. 口腔：正常/异常12. 甲状腺：正常/异常13. 胸部：正常/异常14. 腹部：正常/异常15. 肛门：正常/异常16. 生殖系统：正常/异常17. 肛门指检：正常/异常18. 肌肉骨骼：正常/异常19. 神经系统：正常/异常20. 心肺功能：正常/异常三、实验室检查1. 血常规：正常/异常2. 尿常规：正常/异常3. 大便常规：正常/异常4. 肝功能：正常/异常5. 肾功能：正常/异常6. 血糖：正常/异常7. 血脂：正常/异常8. 心电图：正常/异常9. X光：正常/异常10. B超：正常/异常11. CT：正常/异常12. MRI：正常/异常13. 其他：__________________四、医生建议1. 健康状况评估：__________________2. 饮食建议：__________________3. 运动建议：__________________4. 药物治疗：__________________5. 定期复查：__________________6. 其他建议：__________________五、备注1. 体检表填写完毕后，请交由医生审核并签字确认。
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1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 ５慢性肾炎
6 其他
□/□/□/□／1
脉
率
72 次/分钟
左侧
/
mmHg
呼吸频率
18 次／分钟
血压
1６0 / １0０ ｍ
右侧
ｍHg
身高
1７1 ｃm
体
重
８0
kg
一
腰围
体质指数
82
cm
Kg/m2
(BMI)
般
老年人健康状态
状
1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 ４不太满意 5 不满意
□
ห้องสมุดไป่ตู้
况
自我评估*
老年人生活自 １ 可自理（0～3 分)
2 轻度依赖(4～8 分)
健康体检表样表
———————————————————————————————— 作者: ———————————————————————————————— 日期:
健康体检表
姓名： 姚志涛 □□□□
编号□□□－□
体检日期
2０14 年 0８ 月 1２日
责任医生
郁正娟
内容
检查项 目
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 １0
文件为准）
未查化填学正物常质
防护措施１无 2 有
□
其他
防护措施 1 无 2 有
□
口唇 1 红润 2 苍白 ３发绀 4 皲裂 5 疱疹
１
口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿
３龋齿
４义齿(假牙）
1
脏
咽部 １无充血 ２充血 ３淋巴滤泡增生
1
器
左 眼 1.0 右 眼 1.0 ( 矫 正 视 力 : 左 眼
右
功
视力 眼
甘油三酯 0.７ mmoｌ/L mmol／Ｌ
血清高密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
胸部 X 线片* 1 正常 2 异常
□
Ｂ 超* 1 正常 ２异常
□
宫颈涂片* 1 正常 ２异常
□
其 他＊ 甲胎蛋白(-）
中医体质 辨识*
现存主要
平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病
理能力自我评估 3 中度依赖（９～18 分) ４ 不能自理(≥1９分)
１
老年人 １粗筛阴性 □
认知功能* 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查,总分
老年人 1 粗筛阴性
□
情感状态* 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率
1 每天 ２每周一次以上 3 偶尔 ４不锻炼 ４
体育锻炼 每次锻炼时间
分钟 坚持锻炼时间
1 是 2 基本是
１
１是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
１是 2 倾向是
□
1是
2 倾向是
□
1是
2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
１是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
１未发现 2 缺血性卒中 ３脑出血 ４蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血 发作
健康问题
肾脏疾病
心脏疾病 血管疾病 眼部疾病
6 其他
□/□/□/□/1
年
锻炼方式
1 荤素均衡 ２荤食为主 ３素食为主 4 嗜盐 ５嗜油 6 嗜
饮食习惯
□/□/1
糖
生
吸烟状况
１从不吸烟 2 已戒烟
3 吸烟
2
活
吸烟情况 日吸烟量
平均 １5 支
方
开始吸烟年龄
２0 岁
戒烟年龄
式
饮酒频率
1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天
60 岁 2
日饮酒量
平均 2
两
饮酒情况 是否戒酒
1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 50 岁
2
开始饮酒年龄
１8 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 1
饮酒种类
1 白酒 2 啤酒３红酒 4 黄酒 5 其他
□/□/2/４
1 无 2 有(工种
从业时间 年)
1
职业病危害因素 毒物种类 粉尘
接触史
放射物质
(以职业病证明
物理因素
防护措施 1 无 2 有
□
防护措施１无 2 有
防护措施１无 2 有
□
1
下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称
1
足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 ２
肛门指诊* 乳 腺*
1 未及异常 ２ 触痛 3 包块
4 前列腺异常 5 其他
1 未见异常 2 乳房切除 ３异常泌乳４乳腺包块 5 其他
□
□/□／□/ □
外阴 1 未见异常
2 异常
□
阴道 1 未见异常 ２异常
□
妇科* 宫颈 1 未见异常 ２异常
□
宫体 １未见异常 ２异常
□
附件 1 未见异常 2 异常
□
其 他＊
血常规*
尿常规* 空腹血糖*
血红蛋白___140__g/L 白细胞___4.3__×10９/L 血小板___157_＿×109/ Ｌ 其他___＿_________＿＿________＿_______＿_＿__ 尿蛋白____—__尿糖__＿—____尿酮体＿___—__尿潜血_＿_—__＿_ 其他__＿___＿_＿_________＿________＿＿__＿__＿_
血清谷丙转氨酶 Ｕ/Ｌ
2４ U/L
血清谷草转氨酶
□ 1６
肝功能＊ 白蛋白
g／L
总胆红素
１6．5
辅
μmol/Ｌ
助
结合胆红素
μmol/L
检
血清肌酐 1０2 μmol/L
血尿素氮 7.5 mmol/L
查
肾功能＊ 血钾浓度
mｍol/L
血钠浓度
mmol/L
总胆固醇 4.０ mｍol/L 血 脂＊ 血清低密度脂蛋白胆固醇
多饮 症 11 多尿 １2 体重下降 １3 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急１8 尿痛 状
19 便秘 20 腹泻 2１恶心呕吐 2２眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
选填一年内连续、经常、多次出现的症状
□/□/□/□/□/□/２/3/10/20
体温
36.7℃
1
桶状胸：1 否 2 是
1
肺
呼吸音：１正常 2 异常
1
罗 音：1 无 ２干罗音 3 湿罗音 4 其他
1
心脏
心率
７２
绝对不齐
杂音:1 无
２有
次/分钟
心律：1 齐 ２不齐 3 １ 1
查
腹 部 压痛:1 无 2 有 包块:1 无 2 有
１ 1
体
肝大:1 无 2 有
1
脾大：１无 2 有
1
移动性浊音：1 无 2 有
）
能
听 力 １听见 2 听不清或无法听见
1
运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作
１
眼 底* 1 正常 2 异常
□
1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 ５黄染 6 色素沉着 7 其
皮肤
1
他
巩 膜 １正常 2 黄染 3 充血 ４其他
1
淋巴结 1 未触及 ２锁骨上 3 腋窝 4 其他
_＿___4．８＿_＿mmol／Ｌ 或 __＿___＿_______＿＿_＿＿mg/dL
心电图* 1 正常 ２异常
1
尿微量白蛋白* ___＿_＿_____＿_＿__＿＿＿___＿＿___＿＿＿_____＿___mｇ／dＬ
大便潜血* １阴性 ２阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎 表面抗原*
1 阴性 2 阳性