医师执业注册健康体检表(2016新版)
咽
喉
口
腔
粘 膜
医师意见：
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹 部 包 块
其 他
外
科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见：
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四 肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
果
胸 片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
医师执业注册健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地民族来自婚否即往病史家 族 史
加盖体检医院公章
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
耳 疾
鼻及鼻窦
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名： 体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
执业机构盖章
负责人签名： 填报日期： 年 月 日
注：1、体检医院应为二级及以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。
4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
执业医师健康体检表
执业医师注册健康体检表体检医院名称：体检日期： 年 月 日姓 名工作单位 出 生 地 既往病史 家 族 史甲状腺淋 巴 外肛 门 泌尿生殖器 其 它血 压神经及精神肺及呼吸道 内 心脏及血管科腹 部 器 官其 它胸部 X 线透视出生日期民 族脊柱四肢关节乙肝表面抗原小二寸免冠近照体检单位骑缝章医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：化验员签字：性 别 心 转肝 脾科图 酶电 氨视眼矫正 视力 其它 眼疾医师签字：听耳 鼻及鼻 窦疾病 咽 喉其 它（以下部分请在符合的项目上用“ √ ”表示） 结果： 1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“ √ ”表示）1．心血管病 2．脑血管病 3．慢性呼吸系统病 4．慢性消化系统病 5．慢性肾炎主检医师签字：6．结核病 7．糖尿病8．神经或精神疾病 9．其它慢性病（具体）：体检医院盖章填写日期： 年 月 日注册机关盖章填报日期： 年 月 日注： 1．请将反、正两面印制到一张 A 4 纸上。
体检后此表交注册机关。
2．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3．X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
注 册 机 关 意 见主 检 结 果 耳疾力 五 官 科右左力 右左右左。
执业医师注册健康体检表
指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
性 别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦
疾 病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果Байду номын сангаас1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
医师执业注册健康体检表
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明:
体检医院盖章
医师签名： 体检日期： 年 月 日
填报日期: 年 月 日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名： 填报日期： 年 月 日
文档交流 感谢聆听
医师执业注册健康体检表
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公单)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出 生 地
民族
婚否
既往病史
家 族 史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
腔
粘 膜
医师意见:
检验师签名:
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名:
体
检
结
果
结果:（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师执业注册健康体检表
医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检 医院公章）身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出生地民族婚否既往病史 家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名： 矫正视力 眼疾色觉耳 鼻 喉听力左右医师意见：签名： 耳疾 鼻及鼻窦嗅觉 咽 喉口 腔粘膜 医师意见：签名： 牙及牙龈 舌 内科呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹 部 包 块 其 他外科身 高 厘米 体 重千克 医师意见：签名：皮 肤淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四 肢 肛 门生殖器其 他 辅助检查结果胸 片医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能检验师签名： 血常规血型检验师签名： 尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1 、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日执业机构意见（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）执业机构盖章负责人签名： 填报日期： 年 月 日 注： 1、体检医院应为二级及以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X 线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A 4纸上。
4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
医师执业注册健康体检表
一、数一数1、数一数、连一连2、数一数二、比一比比多少三、1-10的认识和加减法1、1-10的组成2、第几和几的认识（1）第几的认识（从左数、从右数）（2）数序4、5、6（）（） 93、1-10的加减法（1）加减法计算6+4= 5+2= 3+6= 8+1= 6+2= 4+3= 7+2= 2+5=9-5= 8-4= 7-5= 6-0= 5-4= 8-5= 6-4= 3-3=(2)填写未知数（）+5=8 ( )-4=2 ( )+3=9 9-( )=6（3）填上+、—2（）2=4 6 （）6=0 7（）2=5 8（）5=3（4）、填上＞、＜、=5+2（）8 8（）9 8-7（）9-4 （5）看图写两道加法、两道减法△△▲▲▲△△△▲▲▲▲5+7=12 7+5=12 12-5=7 12-7=5（6）看图写算式4+2=6 6-2=4○○○○○ C C C C C￠￠￠￠△△△△○○○○连加4+3+2=9 连减 12-4-3=5 加减混合4+7-3=8 （7）连加连减、加减混合计算四、认识物体和图形1、认识立体图形个6C C C五、认识钟表1、认识钟面（1）会认整时（2）会写整时（两种写法）（3）会画整时的分针和时针（4）会认一小时前的时刻、会认一小时后的时刻六、11——20的认识和20以内的进位加法1、11—20各数的组成（1）认识数位表（认识个位和十位）（2）读数和写数（3）11—20各数的组成（4）10加几和相应的减法10+3= 12+5= 12+8= 15-5= 15 -10=2、20以内的进位加法（1）理解“凑十法”（2）会应用口诀计算（3）会应用口诀填写未知数知识点归纳(以下为本册数学所有要掌握的知识点）一、读数、写数。
1、读20以内的数。
顺数：从小到大的顺序0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20倒数：从大到小的顺序20 19 18 17 ······单数：1、3、5、7、9 ······双数：2、4、6、8、10 ······（注：0既不是单数，也不是双数，0是偶数。
执业医师注册健康体检表
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
执业医师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
(完整word版)执业医师注册体检表
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
年月日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
体检医院名称：体检日期：年月日
外
科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年月日
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查附报告单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：
肝功能
签名：
乙肝表面抗原
签名：
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
血常规
签名：
尿常规
签名：
体检结果
结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：
1、良好2、一般3、色盲4、色弱
5、甲、乙类传染病传染期6、精神病发病期7、身体残疾或功能障碍
8、有慢性病： 心血管病； 脑血管病； 慢性呼吸系统病； 慢性消化系统病；
慢性肾炎； 结核病； 糖尿病； 其它慢性病（具体）：
※如属上述结果第5、6、7、项之一者，请具体说明：
体检医院盖章
主检医师签名：年月日
用人单位意见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
盖章
负责人签名：年月日
注：1、体检医院为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
附表6
医师执业注册健康体检表
姓名
医师执业注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
（盖体检医院公章）
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
咽
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
黏膜
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
医师意见：
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年 月 日
头颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅
助
检
查
附
报
告
单
胸透或X片
签名：
心电图
签名：
肝功能
签名：
血常规
签名：
尿常规
签名：
体
检
结
果
医师执业注册健康体检表
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
医师执业注册健康体检表
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠正面半身Leabharlann 彩色照片（加盖体检
医院公单）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出 生 地
民族
婚否
既往病史
家 族 史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
腔
粘 膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见：
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四 肢
肛 门
执业医师注册健康体检表
体检医院名称:
个人整理精品文档，仅供个人学习使用
执业医师注册健康体检表
体检日期：年月日
个人整理精品文档，仅供个人学习使用
（以下部分请在符合的项目上用“V”表示）结果：、健康
良好、一般或较弱、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用表示）
医师签字:
注nn ~ 册机关意见.心血管病
.脑血管病
.慢性呼吸系统病
•慢性消化系统病
.慢性肾炎
.结核病
•糖尿病
•神经或精神疾病 .其
它慢性病（具体）
体检医院盖章主检医师签字: 填写日期：年月日
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：.请将反、正两面印制到一张纸上。
体检后此表交注册机关。
.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
.线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。