病人病情评估管理流程(完成).

患者病情评估制度

为加强对患者的病情评估工作,提高诊疗水平,保障医疗质量和患者安全,依据国家卫生部《三级综合医院评审标准》以及《病历书写规范细则》等有关文件精神要求,医院制定病情评估制度,自发布之日起开始执行。

一、目的:

保障患者从入院及全程诊疗中,能够得到医务人员客观科学的病情评估, 医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。二、评估的范围:

医师对接诊的每位患者都应进行病情评估, 包括手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。

三、评估重点环节:

1、门诊病人评估:综合评估门诊患者病情, 准确掌握收住院标准, 严禁将需要住院治疗的病人安排在门(急诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝,必须履行知情告知可能面临的风险,应在门诊病历中记录,并由患者或家属签字。

2、对新入院患者进行首次病情评估, 主管医师应对病人全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊治标准,制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估, 并对住院医师的病

情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。

4、手术病人术前、术后的病情评估。

5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。

6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。

7、病情的阶段小结。

8、出院前的病情评估, 包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天。

四、评估的记录

患者评估的结果需要记录在病历中, 用于指导对患者的诊疗活动。五、告知要求:

首次评估结果填写“病情评估记录表” ,以告知患者或委托人; 其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表(麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表等告知患者或委托人。六、评估时限要求:

普通患者病情综合评估应在 24小时内完成 , 急诊患者在 1小时内完成 ,ICU 患者应在 15分钟完成 , 特殊情况除外; 对于急危重症患者实行患者病情评估,根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。以便于及时调整治疗方案,以保证患者安全。

七、注意事项:

1、病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的, 应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。

2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度, 对手术科室的病人进行

手术风险评估,要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估,及时调整诊疗方案。手术前实行患者病情评估,术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。

3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估, 还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估,全面衡量患者的心理状况,对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录,必要时给予相应的心理支援。

4、对病人在入院后发生的特殊情况的,应及时向上级医生请示, 再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊,再集体评估。

八、医务部将定期检查督导 , 并将其作为一项重要的科室医疗质量评价指标,定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核, 以促进此项工作的持续改进,提高医疗质量。

病人病情评估流程