全科医学SOAP病例范例

CT
彩超
心电图
头部 CT:正常
心脏彩超 :二三尖瓣轻度反流， EF71%
常规心电图：正常
肾上腺CT:
腹部彩超未见明显异常 动态心电图：窦性心律
未见明显结节
A评价：目前诊断
1.高血压3级 很高危组 2.高脂血症 3.吸烟者 4.肥胖
高血压亚急症
进一步分析及评估
➢ 患者有长期吸烟史，现仍未戒断，饮食：重油重盐， ➢ 患者因职业原因，久坐，不爱运动，造成肥胖明显 ➢ 患者直系亲属患心血管疾病离世，本人罹患心血管
O客观资料：入院前辅查
（我院全科医学门诊部 2019.08.05） • 血 常 规 ： 血 常 规 ： 白 细 胞 计 数 4.8*10*9/L, 血 红 蛋 白
127g/L，血小板 143*10*9/l • 电解质、肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能正常 • 大小便常规:正常
病情评估及下一步措施
•目前患者病情如何？
145/65 140/60 140/80
10Pm 220/80 180/75 180/98 180/95 150/90
150/65 135/95 135/70
出院医嘱
➢ 加强教育，戒烟，限盐，建议食盐量<6g/d，合理膳食，控 制总热量，高纤维低脂饮食，增强体育锻炼，每次30min， 每周3-5次，体重指数控制在24kg/m²以下，通过心理疏导， 注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡，定期检测 血压血糖肝肾功能、电解质（特别是血钾）
一例高血压亚急症的全科诊疗 病例汇报
S主观资料：一般情况及主诉
• 姓名：符XX • 性别：男 • 年龄：53岁 • 婚姻：已婚
• 民族：汉族 • 职业：的士司机 • 出生地：湘潭市 • 入院日期：2019-08-10
主诉：间断头晕2年，加重1周
S主观资料：现病史
患者2年前无明显诱因下出现间断性头晕、血压偏高，曾多次在 我院全科医学门诊部就诊，并纳入社区高血压管理，每2周随访 一次，患者规律服药（伲福达1粒QD,厄贝沙坦氢氯噻嗪1粒QD）， 平时血压控制可，1周前患者诉外出旅游后出现头晕症状加重， 无恶心呕吐，无头痛呕吐，无视物旋转，无耳鸣、无恶心呕吐等 情况，今日再来我院全科医学门诊部就诊，测得血压 200/106mmHg, 以口服尼群地平10mg降压，1小时后复测血压 180/100mmHg，遂建议家属转我院全科医学病房住院。一般情况： 精神食欲睡眠可，大小便正常。
交流病情后患者同意转我 院全科病房 遂联系我院120急救车 予吸氧，建立静脉通道、 完善监护后
联系我院全科病房立即安 排床位住院
2017年高血压社区管理指南基层版分析
O客观资料：入院后辅查
血常规：正常 血生化：血脂：TG:3.1mmol/l 血气分析：氧分压[PO2] 9.18kPa，余指标正常。 皮质醇功能测定+皮质醇节律：正常 心衰标志物+心肌酶：正常
➢ 职业接触史：无特殊。
O客观资料：查体
T：36.8 ℃ P：100次/分 R：18次/分 BP：220/ 100mmHg (左) 220/ 100mmHg （右）HT168cm WT80kg BMI30.11 神清，精神可，呼吸平稳，肋间隙正常，双侧语颤正常，双肺呼吸 音清，无明显干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋左锁 骨中线内侧1cm,博动正常，无抬举性心尖搏动，无心前区震颤，无 心包摩擦感，心浊音界正常，心率100次/分，律齐，无杂音，腹平 软，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿， 病理征阴性。
疾病风险亦较高 ➢ 并且患者入院后拒绝完善心电监护
P处置计划：健康宣教
P处置计划：心理疏导
➢ 仔细讲解治疗方案、治疗细节，劝说患者完善必要检查 ➢ 主动与患者进行非医疗活动的接触，注意与患者情感上的沟通，
根据患者的职业特点适当的称呼 ➢ 消除患者敌对情绪护理，注意调整病人的情绪，帮助病人解决
困难和问题，利用病人间的交叉影响，改变思维角度，通过病 人间的较多接触，改变其原来的思维，避免任何对病人身心上 的刺激，尽可能使病人的要求得到满足，使病人情趣稳定
S主观资料：其他病史
➢ 既往史：体健，否认糖尿病病史，无传染病史，否认药 物及食物过敏史，无手术史，无输血史，按时预防接种。
➢ 个人史及生活习惯：不饮酒，吸烟20支/天，20年，目 前未戒断，高中学历，现在从事的士行业，患者平时久 坐，饮食：重油重盐，基本无体育锻炼，夫妻关系和睦。
➢ 家族史：父亲生前患高血压，因脑梗离世，母亲体健， 有一妹妹，育有一子，子体健。
P处置计划：药物治疗
➢ 原则：达标、平稳、综合管理 ✓ 降压达标：将血压控制在目标值以下是根本 ✓ 平稳降压：长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血 压长期平稳，推荐使用长效制剂 ✓ 综合干预管理：选择降压药物时应综合考虑其伴随合并 症情况以降低心血管疾病再发及死亡风险 ✓ 尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物：A、 B、C、D
分析病情？
下一步治疗方案？ 患者意愿与想法？
患者目前已达到初诊转诊指针： ① 血压显著升高≥ 180/110 mmHg，经短期处理仍 无法控制； ② 怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况； ③ 妊娠和哺乳期女性； ④ 发病年龄＜ 30 岁； ⑤ 伴蛋白尿或血尿； ⑥ 非利尿剂引起的低血钾； ⑦ 阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗； ⑧ 双上肢收缩压差异＞ 20 mmHg； ⑨ 因诊断需要到上级医院进一步检查
第六日 第七日 第八日
硝普钠剂量
6Am
12.5mg8ml/h 200/100
25mg 8ml/h 180/95
150/180
ห้องสมุดไป่ตู้撤泵
130/90
发现患者明显初 140/70 出现鼾症，佩戴 呼吸机
135/71
135/80
125/70
2Pm 205/95 170/90 160/100 140/76 150/100
➢ 主要目的是降低心脑血管并发症的发生和死亡风险
2018《中国急诊高血压管理专家共识》
目前治疗方案
➢ 加用口服降压药物： ➢ 伲福达 20mg BID、阿罗洛尔
嗪厄贝沙坦 165mg QD ➢ 静脉途经持续泵入减压药物 ➢ 抗板调脂等相关药物 ➢ 根据病情及时调整治疗
10mg QD、氢氯噻
第一日 第二日 第三日 第四日 第五日