医学影像学课件整理版

何谓医学影像学

借助于特殊设备或仪器对人体进行检查，获取人体内部器官、组织结构的特殊图像并以图像为依据对人体进行研究、分析和诊断的一门综合科学。

?医学影像学所包括的范围

x 线诊断学（传统模拟、数字化） USG、CT、MRI、DSA、ECT、核医学、热像图、PET………

总论

目的要求

了解X线的特性

了解X线成像的基本原理

掌握常用X线检查方法及价值

了解X线诊断原则和步骤

一、X线的发现、产生和特性

（一）X线的发现：1895.11.8德国物理学家伦琴在英国（二）X线的产生：高速运行的电子被物质阻挡即可产生X线。

条件：自由电子群以高速度运行（有方向性）靶物（阳极靶面）（三） X线机的构造

X线管：高真空二极管（核心部分）

变压器系统：高压变压器，低压变压器

操作台及其他辅助配件

（四） X线的特性

1、一般物理特性：

?是一种波长很短的电磁波

?肉眼不可见

?X 线束循直线行走

?从一点出发越远越分散

2、与X线成像相关的特性

1、穿透性（穿透作用）：X线成像的基础。

X线波长越短穿透力越强，反之已然。

2、荧光效应（荧光作用）：透视检查的基础。

X线能激发荧光物质产生可见光。

3、摄影效应（感光作用）：X线摄影的基础。

X线胶片（涂有溴化银的塑料膜）→ X线照射（潜影）→显、定影（感光区银离子还原为银沉淀于塑料膜上局部呈黑色，未感光区银离子脱落局部呈透亮的白色）→图像

4 、电离效应（生物效应）：放射治疗和防护的基础

二、 X线成像基本原理和影像特点

（一）成像基本原理：

1、基于 X线的特性（与成像相关的特性）；

2、被穿透（被检查）物质内部结构具有密度和厚度的差异；

3、穿过人体后的剩余X线量（潜在影像:模拟或数字化）须经荧光

屏或胶片（普通或激光）冲洗（或干式）显像处理后才能显示图象；

具有穿透能力的X线穿过具有密度和厚度的差异的物质后，剩余X线经荧光屏或胶片冲洗显像处理后，显示出明暗不一、黑白不等的影像；

条件：1、所应用的X线必须具有一定的穿透能力；

2、被穿透物质内部结构必须具有密度和厚度的差异；

3、穿过物质后剩余X线在荧光屏或胶片上的潜在影像必须

经过显像处理才能显像；

（二）与影像相关的密度概念

?物质的密度（该物质各元素量的总合）；?物质的密度与X线穿透力（反比关系）；

?影像的眼观与影像密度：胶片黑（低密度）白（高密度）与荧屏的明（低密度）暗（高密度）；

?物质密度与影像密度的人为概念关系（一致和统一）；?物质密度相同，厚度对影像密度的影响（厚度与密度呈正比关系）；

（三）影像的自然对比与人工对比

?人体自然存在的密度差异图象称自然对比。如：骨骼、软组织和液体、脂肪、气体等。

?对缺乏自然对比而用人工方法引入物质后，所产生的对比图象称做人工对比。如：各种造影

（四） X线影像的特点

?是重叠在一起的复合图象；

?因几何关系图象有放大；

?因投照方向不同或X线中心线不同，可使器官影像发生扭曲、变形和失真；

三、X线检查方法

（一）普通检查：透视，X线摄影

（二）特殊检查

?体层摄影：感性趣层面的图象；

?软线摄影：用于软组织、乳腺摄影；

?放大摄影：感性趣区的图象放大；

?荧光摄影：将荧光屏图象摄于普通胶卷上；

?计波摄影：用特殊设备将心脏、大血管搏动以波的形式在胶片上显示；

（三）造影检查

?定义：应用人工对比的方法所进行的检查称作造影检查。

1、造影剂：用于人工对比的物质称造影剂：

高密度造影剂：钡剂碘剂

低密度造影剂：空气 O2 CO2

2、造影方法：

直接引入：

?1、口服法：食管造影、胃肠钡餐

?2、灌注法：钡剂灌肠、支气管造影、逆行胆道逆行肾盂造影、逆行膀胱造影、尿道造影；

间接引入：主要为分泌、排泄性：静脉或口服法胆道造影静脉肾盂造影

3、造影前准备及造影反应处理

?造影前准备：

1、碘过敏试验（口服、静脉）

2、肠道清洁准备（饮食控制加缓泻法、灌肠法）

3、重视术前谈话与必要的文字协议；

?造影反应处理：

1、医患双方均需沉着应对，置病人以正确体位；

2、根据程度治疗原则：镇静、抗过敏、抗休克、人工呼吸、心脏

复苏等；

3、就近住院观察治疗；

四、诊断原则与步骤

（一）诊断原则：

客观、仔细地分析X线征象；准确、恰当地解析影像病理变化；

结合临床并解释临床症状和体征；综合分析后确立诊断。（二）如何提高影像学诊断水平？

增强信心！渺视困难；认识正常、识别异常；

结合临床、解释征象；确立诊断、重视随访；

（三）X线片审阅步骤及征象观察、分析原则

?评价照片技术条件的合格性和准确性；

?审阅、观察必须遵规、循序；

?观察病变注意病灶的下述相关因素：

1、部位

2、数目

3、大小

4、形状和边缘

5、密度

6、分布范围

7、临近脏器的变化

8、器官功能的

变化

复习：

?影像学概论

?X线的产生与特性

?X线成像原理与图象特点

?X线检查方法

?X线诊断原则与步骤

?X线片及其征象观察、分析原则与步骤

影像学检查技术的综合利用及合理选择常用影像学检查价值的简

要回顾

X线诊断学应用价值

1、能诊断呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统及骨关节系统绝大部或生殖系统部分器质性病变；

2、对空腔脏器的造影诊断有独到之处；对实质脏器或较厚部位以及中枢神经系统器质性病变的检查价有限；

3、乳腺疾病X线检查诊断价值日益得到公认和发展；

超声诊断学

1、广泛用于全身各部位，尤其心脏大血管、肝、胆、脾、胰、肾、子宫、膀胱等。彩超在心脏疾病检查诊断上获得了巨大成功，可直接提供定性和定量诊断，被称为“非创伤性心血管造影”。

2、对胃肠道空腔脏器、含气的肺及骨骼等价值有限，此外，一般

仅二维切面图，切面范围和深度有限，过度肥胖也显像效果较差。

核医学诊断

核医学检查的适应范围

用于大部分器官、组织代谢、脏器或腺体分泌功能测定、矿物质含量测定等，特别是PET，是目前用解剖形态方式进行功能、代谢和受体显像的重要技术之一。

计算机体层成（CT）

CT检查的适应范围

平扫和增强检查，适于观察体部各系统器官常见病变，尤其是实质性脏器；中枢神经系统病变全身骨关节病变；软组织病变等。对腹部空腔脏器（胃肠道）的检查是其弱项；同时，以横断面图像为基础建立空间立体感觉，尚不适于所有医师；

核磁共振成像MRI

功能及适应范围

平扫、增强、水成像、脂肪或水抑制、磁共振血管成像、磁共振波谱、磁共振脑功能成像、弥散或灌注成像等。可检查诊断实质脏器的常见病，尤其中枢神经系统成像优于任何影象方法；各种组织均可成像，CT不能显示的组织MR可清晰显示，多相位成像是其优势之一；对肺部及胃肠检查诊断尚在摸索之中；

数字减影成像及介入技术

主要用于血管造影诊断、定位穿刺获取病理或生化标本及各种血管或非血管性介入治疗技术。由于数字化处理减影成像，使感兴趣图象显示清晰，在心血管疾病检查诊断中发挥了重要作用在某些心脏疾病的诊断上具有一

定的定性定量价值（“金指标”）；

影像学技术、设备的综合利用和合理选择

一般选择原则

1、神经系统，如:对头颅、脊柱骨质疾病X线平片检查诊断即可解决问题；

2、而颅内、椎管内脑脊髓实质疾病，如肿瘤、损伤、脑血管意外等则CT和MR为好；

3、心脏大血管疾病，普通X线和超声多可做出诊断；若观察心脏大血管疾病细节，则需X线心血管造影（DSA）检查；MRI亦有向此发展趋势；

4、肺与纵隔疾病，X线检查相对便宜而直观，若详细观察纵隔内病变则CT、MR为好；

5、腹内与盆腔实质性脏器，X线检查价值有限，而超声、CT、MR 则具很高价值；

6、孕期胎儿检查，超声检查诊断相对安全可靠，确实必要时可选X 线检查；

7、胃肠道检查，钡剂造影是可靠而有效的检查方法；而CT、MR 及超声责属弱项，目前尚处于研讨阶段；

8 、空腔脏器疾患X线造影多能满足诊断，而实质性脏器则是X线检查的薄弱环节,应该选择USG、CT和MR;

9、胆道系统、泌尿系统疾病，X线造影、超声具有特长，MRI水成像技术也具优势，应当选择应用。

10、骨、关节多数疾病X线可以解决诊断问题；若观察软骨(如半月板椎间盘）或成骨骨质病变详情则选CT、MR检查；

11、了解分泌功能、早期功能性疾病、脏器、正常组织或病理组织代谢情况则核医学（ECT、PET）占优势；

12、介入放射学技术不失为传统治疗手段的有效而不能及的补充，

断：外伤；炎症；肿瘤及肿瘤样病变；全身性疾病所致骨改变；先天遗传性骨病变等。用于骨与关节系统的影像学检查方法有X 线；CT；MRI；US及ECT等，各种检查方法各有其优缺点。

第一部分检查技术

X 线检查

一特点和意义

1：骨与关节系统最适宜做X线检查；

2：X线检查可以显示病变的范围和程度，也可以定性；有时初次检查不能定性需要进一步检查或复查作出诊断；

3：初次检查结果阴性不能排除早期病变存在；

4：影像特点需结合临床表现才可以诊断；

二检查方法

1：X线平片：最常用首选检查方法。

摄片要求：一般要拍正侧位；片内包括软组织；四肢长骨带关节；脊椎要有移行段，必要加拍对侧。

2：血管造影：主要用于血管疾病和良恶性骨肿瘤的鉴别诊断。CT 检查

一CT检查的优点和适应症：

1：优点：横断解剖关系，密度分辨率高，图像清晰；

2：X线检查有疑难时可考虑CT进一步检查；

3：对软组织病变和骨关节解剖复杂部位如骨盆脊椎，也可首选CT检查；

二检查方法：

1 平扫：两侧同时扫描，层厚5-10，两窗观察：骨窗(L400,W1500),软组织窗(L60,W300).

2 增强扫描：确定病变的范围和性质。

MRI 检查

一MRI检查的优点和适应症

1：提供三围良好的解剖背景，通过信号可以了解组织成分，提高病变定性诊断率，是X线和CT检查方法的补充。

2：软组织病变；

3：关节软骨病变；

4：韧带病变；

5：骨与关节病变；

二检查方法：

1：平扫：SE或TSE序列T1WI和T2WI是常规扫描序列，有时也加做脂肪抑制T1WI和T2WI序列，可以做三个方位的成像图。2：增强检查：了解病变的血液供应，确定病变的范围和性质。第二部分骨关节正常X线表现

一骨结构与骨发育

1．骨结构

（1）软骨

1）构成：软骨细胞、基质和纤维。

2）Ｘ线表现：不显影即呈透明状。

（2）骨

1）构成：矿物盐、骨细胞、骨基质和纤维。

2）Ｘ线表现

密质骨：呈均质高密度，位于长骨皮质和，骨内外板。

松质骨：骨小梁相互交叉排列呈网状，位于长骨骨端及不规则骨内。

2 骨发育：膜化骨与软骨内化骨。

膜化骨:间充质细胞-纤维母细胞-形成结缔组织膜-骨化中心-完成骨的发育.见于颅盖骨及面骨.

软骨内化骨:间充质细胞-软骨-软骨雏形(软骨原基)-原始骨化中心-继发骨化中心-完成骨的发育.见于躯干及四肢骨和颅底骨与筛骨.

锁骨及下颌骨兼有两种形式的骨化.

3．影响骨发育的因素：成骨细胞和破骨细胞的活动，矿物质的沉积。骨骼在发育生长过程中,通过破骨细胞的骨质吸收活动而改建塑型,通过成骨细胞的活动形成骨组织.骨骼的发育及发展是通过成骨与破骨的形式进行的.

（二）长骨

1．小儿骨骼Ｘ线特点：

骨干干骺端骨骺骺板（骺线）

2．骨龄及骨龄测量：二次骨化中心出现和骺线消失时的年龄为骨龄，骨龄判断可估计骨发育情况。临床应用:内分泌系统疾病的诊断;法医学的应用.应注意种族地区及性别的差异.

3．成年骨骼Ｘ线特点：

骺线消失，由骨端与骨干组成。

（三）四肢关节Ｘ线表现

成人关节:骨端\关节软骨\关节囊.关节间隙呈半透明间隙.X线上的关节间隙=关节软骨+关节腔+滑液.

小儿关节:较宽,随年龄增长其关节间隙逐渐变窄,待骨骼发育完成,则成为成人的宽度.

（四）脊柱正常Ｘ线表现

1．颈椎Ｘ线表现

正位:序列/钩锥关节/寰齿关系/椎体/椎间隙/附件

侧位:曲度/椎体/椎间隙上下关节突关节/附件

斜位:椎间孔

功能位:观察椎体前后移位情况.

2．胸椎Ｘ线表现

正位:序列/椎体/椎间隙/附件

侧位:曲度/椎体/椎间隙/附件/椎间孔

3．腰椎Ｘ线表现正位:序列/椎体/椎间隙/附件/上下关节突关节

侧位:曲度/椎体/椎间隙/附件/椎间孔/上下关节突关节

斜位:椎板的峡部

（五）扁骨正常Ｘ线表现

(六) 周围软组织的Ｘ线表现

（七）常见解剖变异

1．四肢：

副骨:多个骨化中心未融合形成.

子骨:发生于肌腱及韧带内的小骨

2．脊椎：

X线表现多种多样，但不同疾病的病理改反映在X线图象上，可概括为一些基本的表现，认识这些基本的X线表现，对推测其病理学基础是非常重要的。

一：骨骼基本病变

骨质疏松

定义：单位体积内钙化的骨组织减少，即骨组织的有机成分和无机成分都减少。

Ｘ线表现：骨密度减低，骨皮质变薄，骨小梁变细、减少，病理性骨折。

常见病：广泛骨质疏松：见于老年、绝经期后的妇女、营养不良、代谢或内分障碍。

骨质软化

定义：一定单位体积内骨组织有机成分正常，而无机成分减少。Ｘ线表现：骨密度减低，骨皮质、骨小梁边缘模糊，假骨折线，骨骼变形。

常见病：骨质软化系全身性骨病，发生于生长期为佝偻病，成年为骨质软化症。

骨质破坏

定义：局部骨质为病理组织所代替而致正常骨组织消失。

Ｘ线表现：骨质局限性密度减低或骨质缺损。

常见病：见于炎症、肉芽肿、肿瘤及肿瘤样病变。

骨质增生硬化

定义：一定单位体积内骨量增多。

Ｘ线表现：骨密度增高，伴有或不伴有骨骼的增大。

常见病：局限性见慢性炎症、外伤和有些骨肿瘤；普遍性见于有些代谢和内分泌疾病，如氟中毒。

骨膜增生（骨膜反应）

定义：骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加所引起的骨质增生。

Ｘ线表现：早期为与骨质平行的细线状致密影，同骨皮质间见1-2毫米的透亮间隙。

分类：平行形骨膜反应、层状骨膜反应、花边状骨膜反应、不规则骨膜反应、放射状骨膜反应及三角形骨膜反应。

常见病：炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等

骨内软骨内钙化

Ｘ线表现：颗粒状或小环状无结构致密影，分布较局限。

常见病：软骨类肿瘤、骨梗塞及关节软骨和椎间盘退变。

骨质坏死

定义：骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称死骨。

Ｘ线表现：骨质局限性密度增高。

常见病：慢性骨髓炎、骨缺血坏死和外伤骨折后。

矿物质沉积

定义：氟、铅、磷等进入体内，沉积于骨内。

Ｘ线表现：氟骨症者骨密度增高，骨小梁模糊、紊乱。

常见病：如氟中毒。

骨骼变形

定义：骨骼大小与形状的改变。常见病：骨肿瘤、发育畸形、脑垂体功能亢进及骨软化症和成骨不全等。

周围软组织病变肿胀、肿块、肌肉萎缩、钙化、积气和骨化等。

二、关节基本病变

关节肿胀

关节积液或关节囊及周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致。Ｘ线表现：关节周围软组织肿胀，密度增高，大量关节积液时关节间隙增宽。

见于关节积液及其关节囊周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致。

关节破坏

关节软骨及其骨性关节面骨质为病理组织所侵犯、代替。

Ｘ线表现：关节间隙变窄，关节骨破坏和缺损。

常见病：化脓性关节炎、关节结核、类风湿等。

关节退行性变

Ｘ线表现：骨性关节面模糊、中断、消失；关节间隙变窄，骨性关节面边缘骨赘形成。

关节强直

关节破坏后，关节骨端由骨组织或纤维组织相连，关节功能丧失所致

（1）骨性关节强直：关节间隙消失有骨小梁通过。

（2）纤维性关节强直：关节间隙狭窄，无骨小梁贯穿。需结合临床、不能单靠Ｘ线诊断

关节脱位

1）完全脱位（2）半脱位

病因及感染途径

常由于金黄色葡萄球菌进入骨髓所致，细菌可经（1）血行感染；（2）附近软组织或关节直接延伸；（3）开放性骨折或火器伤进入。以血行感染最多见，好发于儿童及少年，男性多见，以胫骨、股骨、肱骨及桡骨为好发部位。

病理改变

血行感染时，细菌经滋养动脉进入干骺端的松质骨部分，形成局部脓肿，脓肿可局限形成局限性脓肿，但往往蔓延扩展，可向髓腔内直接蔓延，也可突破骨皮质形成骨膜下脓肿。

Ｘ线表现

1．急性化脓性骨髓炎

2周内：仅有软组织改变即肌间隙模糊或消失；皮下组织与肌间的分界模糊；皮下脂肪层出现致密的条纹影。

2周后：干骺端虫蚀样骨质破坏，可扩展至骨干，也可有死骨；骨膜增生；软组织肿胀。

2．慢性化脓性骨髓炎

骨质破坏周围增生明显，可见骨干增粗、轮廓不整、层状或花边状骨膜增生。

化脓性关节炎

Ｘ线表现

1．关节囊肿胀、关节间隙增宽、关节骨骨质疏松，可有关节半脱位或脱位。

2．关节间隙狭窄、关节骨面骨质破坏且以持重面明显。

3．病变区骨质增生硬化，可有骨性强直。

骨关节结核

病因及感染途径：

以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病，多见于儿童及青年，系继发性结核病，原发病在肺部，结核菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的骨松质内，如椎体、骺、干骺端、关节滑膜而发病。

1 骨结核

（1）骺、干骺端结核

Ｘ线表现：局限性圆形骨质破坏，边缘较清楚，可跨骺线，其内可有“泥沙”样死骨，无明显骨质增生和骨膜反应。

（2）短骨骨干结核

Ｘ线表线

囊状骨质破坏，呈膨胀性，骨皮质变薄；多见层状骨膜反应，致骨皮质增厚。指、掌、跖、趾骨多见。

2 关节结核

Ｘ线表现

关节周围软组织肿胀、关节间隙不对称性狭窄、关节面骨质破坏且在非持重面明显。

3 脊椎结核

Ｘ线表现

椎体骨质破坏、变扁，椎间隙狭窄、消失，椎旁软组织肿胀，脊柱畸形。

类风湿性关节炎

Ｘ线表现

关节肿胀；

关节间隙早期宽后期窄；

关节边缘骨质破坏；

骨性关节面下囊变；

临近骨骼骨质疏松及骨膜增生；晚期肌肉萎缩、关节半脱位或脱位，以至于强直。

维生素D缺乏性佝偻病

Ｘ线表现：典的变化在长骨的干骺端，较早的变化在骺板，临时钙化带变的不规则、模糊、变薄，以至于消逝。干骺端呈凹陷状及毛刷状改变，肋骨前端由于软骨增生膨大而形成串珠肋，承重骨发生弯曲变形，形成O形腿及X腿。可见青枝骨折及假骨折。

骨肉瘤

临床表现

骨肉瘤为最常见的原发恶性骨肿瘤，约占原发性骨肿瘤的20%左右，占原发性恶性骨肿瘤的40%左右，男多于女，男女之比2：1，好发年龄10-30岁，

四肢长骨为好发部位，股骨、胫骨发病占74%左右，病程经过平均3-4月，早期无症状或间歇隐疼，逐渐加重疼痛、肿胀及功能障碍，晚期恶病质，血清碱性磷酸酶增高。

病理改变

起源于间叶组织以瘤细胞能直接形成骨样组织或肿瘤骨为特征。

Ｘ线表现

成骨型骨肉瘤

以瘤骨形成为特点，瘤骨有三种类型：象牙样瘤骨，棉絮样瘤骨，针状瘤骨。早期骨皮质完整，以后也可破坏，骨膜增生明显，软组织肿块内有肿瘤骨形成。

溶骨型骨肉瘤

以骨质破坏为主，呈溶骨性或斑片状骨质破坏多见，骨膜反应多见，常见放射状和三角形骨膜反应，软组织肿块内无新骨形成，可见病理骨折。

混合型骨肉瘤兼有以上两种改变。

骨巨细胞瘤

临床表现

骨巨细胞瘤为常见骨肿瘤，男多于女，年龄20-40岁发病最多，发病部位以股骨下端、胫骨上端及桡骨下端最多。临床表现为不同程度的疼痛、肿胀。

病理改变

肿瘤组织由软而脆的肉芽组织构成，骨巨细胞瘤的病理分为三级，1级为良性骨巨细胞瘤，2级为交界性骨巨细胞瘤，3级为恶性骨巨细胞瘤。

良性骨巨细胞瘤Ｘ线表现

长骨骨端偏心性生长的溶骨性多房样骨质破坏，呈皂泡样改变，肿瘤可突破骨皮质，形成单层或多层骨壳，软组织肿胀。

转移瘤

一般情况任何恶性肿瘤，不论癌或肉瘤均可转移到骨内，以

癌多见，发病率27.2%，仅次于肺及肝转移。男性多于女性，多

发生40-60岁年龄阶段，发病部位以股骨、脊柱、肋骨、肱骨和

盆腔多见。

Ｘ线表现

1．成骨型：大多数来至前列腺癌，少数为乳腺癌、膀胱癌、鼻咽

癌及肺癌。一般多为多发病灶，多骨或单骨侵犯。表现为在骨外

形没有改变的背景上出现圆形或椭圆形致密影，边缘不整，有时

呈棉絮状，骨小梁增粗，小梁间隙变窄。

2．溶骨型：最常见，常为多发，单发少见，表现为溶骨性破坏，

边缘不规则，有时表现为虫蚀样骨质破坏或筛孔样骨质破坏，骨

皮质也可破坏。

3．混合型：兼有以上两种改变。

骨纤维异常增殖症

临床表现

骨纤维异常增殖症为常见骨病，男女发病无差异，平均年龄20岁，全身骨骼均可发病，以股骨、胫骨、颌骨为好发位。临床表

现为肢体弯曲畸形，跛行及间隙性疼痛。

病理改变

是一种以骨纤维异常增殖变性为特征，原始间叶发育异常，骨

内纤维组织异常增生所致。

Ｘ线表现

躯干和四肢骨表现为单囊或多囊状骨膨状，骨皮质变薄，透亮

区内有条纹状骨纹及斑点样阴影，可有磨玻璃状、丝瓜瓤及虫蚀

胸部透视(chest fluoroscopy) 胸部摄影(chest radiography)

?后前位侧位前后位（卧位）

?前弓位侧卧水平方向后前位

检查方法

体层摄影(tomography)

支气管造影(bronchography)

第二节正常影像解剖

正常X线表现

胸廓(chest cast)

软组织影

胸锁乳突肌

锁骨上皮肤皱褶

胸大肌

女性乳房及乳头

第一、二肋骨伴随影

骨骼

肋骨(rib)

肋骨形态

肋软骨钙化

肋骨先天性变异

肋骨和肋间隙是肺部病变定位的标志之一

肩胛骨(scapula)

锁骨(clavile)

胸骨和胸椎(sternum and thoracic spine)

气管、支气管

气管：颈6、7至胸5、6

支气管形态：树枝状分布与走行，粘膜面光滑

命名：与肺叶、肺段相同

肺

肺野

肺野的划分: 内、中、外三带

上、中、下三野

肺野也是病变定位的标志

肺叶

肺段

是病变解剖定位标志

肺纹理

组成：肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管等

形态：树枝状分布

肺门

组成：肺动静脉、支气管、淋巴结的总和投影

位置：中野内带2--4肋间

形态：

?右肺门角

?左肺动脉弓

?侧位肺门双侧重叠呈“逗号”状

胸膜(pleura)

侧胸壁胸膜反褶

肺尖胸膜反褶

叶间胸膜反褶

纵隔(mediastinum)

纵隔位置

胸骨之后，胸椎之前，两肺之间

上部为胸廓入口，下缘为膈肌

纵隔内容

心脏、大血管、食管、气管、主支气管、淋巴组织、胸腺、神经、

脂肪等

纵隔九分区

前、中、后、上、中、下

前中纵隔以气管、升主动脉、心脏前缘为界

中后纵隔以食管前缘为界

胸骨柄、体交界处与第四胸椎下缘连线

肺门下缘水平线（第八胸椎下缘）

纵隔分区与病变定位

前纵隔：胸内甲状腺、胸腺

中纵隔：气管、支气管、升主动脉、心脏与心包

后纵隔：食管、神经组织

膈肌diaphragm）

膈肌形态学特点

膈肌变异：波浪膈与局限性膈膨升

一、支气管阻塞改变

支气管阻塞原因

腔内阻塞：肿瘤、结核、血块、分泌物、水肿、痉挛收缩、先天

性狭窄

腔外压迫：肿块、增大淋巴结

阻塞的程度与后果

不完全性阻塞:阻塞性肺气肿（ obstructive emphysema）

完全性阻塞:阻塞性肺不张(obstructive atelectasis)

阻塞性肺气肿

局限性阻塞性肺气肿

弥漫性阻塞性肺气肿

弥漫性阻塞性肺气肿

定义：两肺广泛终末细支气管以远的肺泡过度充气，并肺泡壁破坏

机制：终末细支气管炎症、狭窄，形成活瓣性呼气性梗阻及抗胰蛋白酶缺乏

Ｘ线表现

两侧肺野透光度增强，可见肺大泡

肺纹理稀疏、变细、变直

胸廓桶状，前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平举

膈肌位置低

心脏呈垂位，中心肺动脉增粗，外围肺血管纹理变细

局限性肺气肿

定义：局部支气管阻塞导致所支配范围的肺泡过渡充气。

X线表现：局部肺野透光度增强，肺纹理稀疏，周围结构受压移位。阻塞性肺不张

肺不张：多种原因所致的肺内气体减少和体积缩小的改变

阻塞性肺不张：支气管完全阻塞，阻塞远端气体吸收，肺体积缩小。

Ｘ线表现：体积缩小，密度增高，邻近结构向心移位，周围肺代偿

一侧性肺不张

Ｘ线表现

患侧肺野密度均匀增高

纵隔向患侧移位

患侧肋间隙变窄

健侧肺代偿性肺气肿

肺叶阻塞性肺不张

Ｘ线表现

肺叶体积缩小

密度增高

纵隔及肺门不同程度向患部移位

叶间裂向心性移位

邻近肺叶代偿性肺气肿

二、肺部病变

渗出性病变（exudation）

常见病因：肺炎、肺水肿、肺出血、肺结核等

病理改变：肺泡内气体被液体、蛋白及细胞所替代

渗出性病变

Ｘ线表现

片絮状影

密度均匀

边缘模糊,如与叶间裂相邻，边缘清楚

支气管气像（空气支气管征）

增殖性病变

常见病因：肺结核、各种慢性肺炎、肺泡蛋白沉积症等

病理改变：腺泡内肉芽肿、肿瘤、渗出、出血或水肿等

Ｘ线表现：小结节状影，约4－7mm，密度较高，边缘较清，无明显融合趋向，呈梅花瓣样

纤维化

常见病因：慢性肺炎、肺结核、肺脓肿的后果；弥漫性间质肺炎、特发性肺间质纤维化、尘肺等

病理改变：纤维结缔组织增生

局限性纤维化

Ｘ线表现：不规则索条状影，粗细不一，密度高，僵直，排列紊乱，邻近结构受牵拉移位

弥漫性间质性纤维化

Ｘ线表现

肺纹理增粗、边缘模糊、支气管管壁增厚条索状、网状、蜂窝状影

小点状影

邻近结构向心性移位

钙化(calcification)

常见病因：肺结核、尘肺、肺包虫病、错构瘤等

病理改变：肺组织坏死，钙盐沉积

Ｘ线表现：高密度影，大小形状不一，单发或多发，边缘锐利

空洞(cavity)

常见病因：肺结核、肺脓肿、肺癌、真菌病、肺梗塞、坏死性肉芽肿寄生虫病等

形成机制：病变组织坏死、液化，经支气管排出，气体进入而形成

Ｘ线表现

厚壁空洞：壁厚>3mm

薄壁空洞：壁厚<3mm

虫蚀样空洞：多发、大小不等、形态不一、边缘不规则的小空洞Ｘ线表现

恶性空洞：壁薄厚不一，内壁不规则呈结节状，空洞形态不规则，偏心性

空腔

病理改变：肺内间隙的病理性扩大

常见病因：肺大泡、支气管扩张、肺囊肿等

Ｘ线表现：大小不一、壁薄而清晰的透光区，似薄壁空洞

肿块阴影(mass)

常见病因：良恶性肿瘤、结核球、炎性假瘤、转移瘤、错构瘤、肺囊肿等

病理改变：良恶性肿瘤组织，结核或炎性组织被纤维组织包绕

肿块阴影

Ｘ线表现

单发或多发

良性肿块：形态规则，呈圆形或椭圆形，边缘光滑、锐利，生长慢

Ｘ线表现

恶性肿块：形态不规则，呈分叶状，边缘有短细毛刺或脐样切迹，生长快

三、胸膜病变

胸腔积液

病因：炎症、肿瘤、结核、外伤、心肾疾病等

游离性胸腔积液(free pleural fluid)

Ｘ线表现

少量积液：肋膈角变钝

中量积液：下肺野均匀致密影，肋膈角消失，上缘呈外高内低凹面向上的弧线状影

大量积液：患侧均匀致密影，有时肺尖部透明，纵隔向健侧移位局限性胸腔积液(loculated pleural fluid)

Ｘ线表现

包裹性积液：常位于侧后胸壁，切线位表现为自胸壁向肺野突出的半圆形或梭形致密影，边缘光滑，密度均匀，上下缘与胸壁成钝角

Ｘ线表现

叶间积液：叶间裂位置的梭形致密影，梭形影的两尖端与叶间裂相连；游离液进入斜裂时呈尖端向上的三角形致密影

Ｘ线表现

肺底积液：多为单侧，右侧多见。立位：似膈肌升高，“膈肌”顶点外移；卧位：肺野透光度减低，正常膈肌影显现

气胸与液气胸

病因

胸壁穿通伤、胸部手术、胸腔穿刺及支气管胸膜瘘

气胸(penumothorax)

病因：外伤、手术、穿刺、胸膜下肺内病变等，致气体进入胸腔Ｘ线表现：患侧肺野透光度增强，压缩肺边缘线影，压缩肺与胸壁间无肺纹理。大量气胸时，邻近结构受推压、移位

液气胸(hydropneumothorax)

病因：支气管胸膜瘘、外伤、手术、穿刺等，致胸腔内液体与气体并存

Ｘ线表现：立位呈横贯胸腔的液气平面；胸膜粘连时可呈局限性或多房性改变

胸膜肥厚粘连钙化

病因

炎症的纤维素沉着

肉芽组织增生

外伤出血机化

胸膜肥厚粘连钙化

Ｘ线表现

轻度肥厚粘连：肋膈角变浅变平，膈顶平直，呼吸运动受限

广泛胸膜肥厚：肺野密度增高，胸廓内缘带状致密影，与胸壁平行；肋间隙变窄，纵隔向患侧移位

钙化：不规则点状、条状、片状或蛋壳状高密度影

总结

支气管阻塞改变

肺部病变

支气管扩张 (bronchiectasis)

病因与机制

先天性：支气管壁薄、弹力纤维少、软骨发育不全等

后天性：肺结核、慢性肺疾病、肺间质纤维化晚期

感染：支气管平滑肌和弹力纤维破坏

分泌物、长期剧烈咳嗽：支气管内压力增高

肺不张、肺纤维化：支气管外在牵引

病理

3-6级支气管

柱状扩张

静脉扩张型扩张

囊状扩张

混合性扩张

临床表现

多见于儿童和青少年

长期慢性咳嗽、咳大量脓痰、咯血

反复的呼吸道感染、发热

晚期可发展为肺心病

肺结核、肺间质纤维化病史

X线平片表现

肺纹理的改变：增多、紊乱、或网状。卷发状或多发薄壁空腔，可有液平

肺内炎症：渗出和实变，可在同一部位反复发生

肺不张

慢性肺原性心脏病

支气管造影表现

柱状扩张：支气管腔不匀均增粗，略呈圆柱状，可有聚拢

囊状扩张：支气管腔增粗呈囊状，如葡萄串，造影剂充盈，见液平

静脉曲张状扩张

混合型扩张：柱状和囊状混合存在

第五节肺部疾病大叶性肺炎(lobar pneumonia)

病原菌与病理改变

病原菌：多为肺炎双球菌，或链球菌

病理改变：充血期、实变期、消散期

临床表现

冬春季节发病率高，青壮年多见

起病急，高热、恶寒、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰

叩：实音，听：湿啰音

白细胞总数和中性粒细胞增高

X线表现

充血期

X线阴性

病变区肺纹理增多，透明度降低

实变期

密度均匀、边缘模糊的致密影

可见支气管气象

如病变侵犯整个大叶，以叶间裂为界，边界清楚，形状与肺叶一致即实变

少量胸腔积液

消散期

实变阴影密度逐渐降低

大小不等，分布不规则恶斑片状影

诊断与鉴别诊断

典型临床与X线易诊断

非典型应与肺结核、肺水肿鉴别

肺水肿

病史与临床表现：心、肾功能不全、大量输液；无肺炎表现

X线表现：蝶翼样

治疗：抗心衰治疗，病变可在1－2小时后缩小、消失

临床表现

多见于婴幼儿、老年人、衰弱者或术后并发症

冬春季节发病率高

发烧、咳嗽、咳泡沫状粘性脓痰、呼吸困难、紫绀、胸痛

细胞总数和中性粒细胞增高

X线表现

两肺中下野中内带多见

肺纹理增多、增粗、模糊，斑片状模糊影沿肺纹理分布，可融合成大片

小儿可见肺门增大，局限性肺气肿

肺脓肿(lung abscess)

致病菌与感染途径

致病菌：金黄色葡萄球菌

吸入性：最常见。口鼻腔含菌分泌物、坏死组织、异物的吸入。继发于大叶性肺炎、小叶性肺炎、肺不张

血源性：继发于金黄色葡萄球菌性脓毒血症，病变多发

直接蔓延：胸壁、膈下、肝脓肿

临床表现

起病急：高热呈弛张型、寒战、胸痛、咳嗽、大量脓痰，腥臭味，痰中可带血。全身中毒症状明显，白细胞明显增高

慢性期：表现为间歇性发热和持续性咳嗽、咳痰，可出现杵状指X线表现

部位：多位于下叶背段、上叶后段

早期：大片状致密影，边缘模糊，密度较均匀，侵犯一个肺段或一个叶的大部

病变中心坏死：形成空洞，内壁略不规整，内见液气平面

肺结核（pulmonary tuberculosis）

致病菌：人型或牛型结核杆菌

病理改变

多样性

渗出：结核性肺泡炎

增殖：结核性肉芽肿

干酪性坏死、液化及空洞、播散

纤维化、钙化

临床表现

低热、盗汗、乏力、食欲不振、咳嗽、咯血

结核血行播散时可有高热

血沉加快，PCR(TB)强阳性

临床分期

进展期

好转期

稳定期

临床分类

原发型：初次感染，儿童多见

血行播散型

继发性肺结核

胸膜炎型

其他肺外结核

肺结核Ｘ线表现

原发型(primary tuberculosis)

原发综合征

胸内淋巴结结核

原发综合征(Gone complex)

原发病灶：小斑片状影

淋巴管炎：扭曲的线状影

肺门或纵隔淋巴结炎：淋巴结增大

胸内淋巴结结核

结节型（肿瘤型）：肺门或纵隔淋巴结肿大，边界清楚

炎症型：肺门或纵隔淋巴结肿大，边缘模糊

血行播散型

急性血行播散型肺结核(acute miliary tuberculosis)：早期肺野呈毛玻璃样改变，1.5-2 mm 细小结节，大小均匀、两肺分布均匀、密度均匀的粟粒状影，肺纹理模糊

慢性血行播散型肺结核(chronic disseminated tuberculosis)：主要分布在两肺中上野，病变性质多祥化，即病变大小不一、密度不均、分布不均，可有钙化

继发性肺结核(secondary pulmonary tuberculosis)

病变多样化

浸润性

病变多位于两肺上野

边缘模糊的片状影

可有空洞形成

可见少许增殖、纤维化、钙化灶

与大叶性肺炎消散期鉴别

结核球(tuberculoma)

多见于锁骨下区，圆形、椭圆形或浅分叶状肿块影多为２-３厘米

边界清楚

其内可有钙化和空洞

周围可有卫星病灶

干酪性肺炎

肺叶或肺段分布者为大片状影伴虫蚀样空洞

可伴支气管播散灶

小叶性者两肺散在小叶性病变伴虫蚀样空洞

慢性纤维空洞性肺结核

厚壁空洞

广泛纤维化

支气管播散灶

钙化

胸膜炎型（tuberculous pleuritis）

渗出性为胸腔积液征象

干性Ｘ线可无异常发现或患侧膈肌运动受限

胸膜肥厚、粘连、钙化

原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)

简称肺癌

最常见的恶性肿瘤之一

发病率逐年增高

早期小病变诊断困难

五年生存率低于15%

目的：发现病变、诊断与鉴别诊断、评价临床治疗效果

病理改变

组织学分型：鳞癌、腺癌与未分化癌

生长方式：管内型、管壁型、管外型

按发生部位分型

中心型：段及段以上支气管的肺癌

外围型：肺段以下，细支气管以上的肺癌

细支管肺泡癌：细支管或肺泡上皮的肺癌，属腺癌

临床表现

肺内症状：咳嗽、咯血、胸痛等

肺外症状:骨关节、内分泌症状、转移症状

中心型肺癌Ｘ线表现

直接征象

肺门区肿块，分叶状，轮廓毛糙，可形成偏心性空洞

支气管腔内充盈缺损、管壁增厚、管腔狭窄或截断

右肺上叶肺癌，肺门肿块与肺不张连在一起，下缘呈反“ S”状间接征象：阻塞性肺过度充气、阻塞性肺炎、肺不张

外围型肺癌Ｘ线表现

早期小结节或小片状阴影

分叶状肿块

边缘毛糙或有短细毛刺，脐洋切迹

内可形成空洞

胸膜凹陷征

细支气管肺泡癌Ｘ线表现

早期：孤立结节或肺炎样浸润影

晚期：弥漫性结节状或斑片状病灶，边界不清楚

肺癌胸部转移

血行：肺内多发小结节影，远处骨质破坏

淋巴：胸内淋巴结增大，肺内网状影

直接蔓延：胸膜、胸壁受侵，大血管、心包受侵

鉴别诊断

中心型肺癌应与支气管腺瘤、支气管结核鉴别

支气管腺瘤：病变表面光滑，管壁无浸润与增厚

支气管内膜结核：支气管内膜不规则，狭窄与扩张相间存在，外缘光滑，管壁增厚较轻，管腔内肿块少见

外围型肺癌：应与炎性假瘤、结核球鉴别

炎性假瘤：形态规则、边缘光滑，多伴有胸膜肥厚，有肺炎史

结核球：形态规则，边缘清楚、偶有轻度分叶，内有钙化，周围常有卫星病灶

肺良性肿瘤：形态规则、边缘光滑

肺转移性肿瘤

血行转移

两肺多发球形病灶，偶可单发

大小不等，可呈粟粒状

轮廓清楚

密度均匀，偶有空洞

骨肉瘤的肺转移灶中可有钙化或骨化

淋巴转移

肺门、纵隔、隆突下淋巴结增大

自肺门向外放射状条索影，沿条索见串珠状细小点状影

(一)普通检查

1透视：

2摄影：后前位（靶片距2m）

右前斜位（向左旋转45度）

左前斜位（向右旋转60度）

(二)造影检查

1 造影剂：离子型：76%复方泛影葡胺（1ml/Kg）,毒性高，做过敏试验

非离子型：欧乃派克、优维显等，毒性低，不需做过敏试验

2 手段： DSA：时间减影法，实时成像，动态回放，激光打印，密度和时间分辨率高，计算机后处理

3 方法：选择性：心室、心房、主动脉、肺动脉和冠状动脉及分支等

二、正常心脏与大血管X线表现

左心缘

上段：主动脉结

中段：肺动脉段（心腰）

下段：左心室

心胸比率：心脏最大横径与胸腔最大横径之比，一般不大于0. 5 心前缘

上段：升主动脉

中段：肺动脉圆锥

下段：右心室

心前间隙（胸骨后区）

心后缘

上段：左心房

下段：右心房

食道心后段正常压迹：主动脉结、左主支气管和左心房

心前缘

上段：右心房，右心房上为主动脉，二者相交成钝角

下段：右心室

心后缘

上段：左心房

下段：左心室

心后三角：心后缘、脊柱前缘和膈面围成，内为肺组织

主动脉窗：胸主动脉升、弓和降部围成，内可见气管分叉、主支气管和肺动脉

(二)心脏大血管搏动

心左缘搏动：代表左心室搏动，

收缩向内，舒张向外，其上主动脉和肺动脉搏动与相反，搏动明显

心右缘搏动：代表右心房搏动，搏动不明显

(三)影响心脏大血管形态、大小的生理因素

1 根据体型分为（生理分型）：

横位心：见于矮胖体格

斜位心：见于适中体型，占多数

垂位心：见于瘦长体型

2 年龄：如婴幼儿心影呈球形，老人呈横位

3 呼吸：如深吸气心影趋垂位，深呼气趋横位

4 体位：如立位心影伸长，仰卧位横径加大

心纵轴(心长轴)：心右缘第一弓和第二弓交点(心血管角)与心尖间的连线

横位心：心纵轴与水平面夹角<45度，心胸比率>0.5

斜位心：心纵轴与水平面夹角约45度，心胸比率0.5

，心胸比率<0.5

1.右位心（dextrocardia）:

(1)右旋心（dextroversion）心纵轴指向右，内脏正位

(2)镜面右位心（dextrocardia mirror）心纵轴指向右，内脏反位

2.左旋心(laevoversion)或左位心（laevocardia）:

心纵轴指向左，内脏反位

除镜面右位心外心脏位置异常常合并心内畸形

(二)心脏各房室的增大（Enlargement of Cardiac Chambers ）

1.左心室增大（Enlargement of Left Ventricle）

后前位：左心缘延长，心尖向左下延伸

左前斜位：左心室段向后下突出，与脊柱重叠，心后三角消失

见于：高血压病，二尖瓣关闭不全，动脉导管未闭等

2.右心室增大（Enlargement of Right Ventricle）

后前位：心腰平直或突起、心尖上翘

右前斜位：(1)心前缘前突，心前间隙变窄 (2)肺动脉圆锥隆起左前斜位：心前下缘向前膨隆，心膈面延长，推移左室向后平移见于：二尖瓣狭窄、肺心病和肺动脉狭窄等

3.左心房增大（Enlargement of Left Atrium）

后前位：(1) 左心耳突出 (2) 心底部双重密度，心右缘双房影右前斜位：食管中段受压变形后移

左前斜位：左主支气管受压变形抬高

见于：二尖瓣狭窄、左心功能不全、动脉导管未闭等

4.右心房增大（Enlargement of Right Atrium）

后前位: 下段向右膨隆并延长

左前斜位: 心前缘上段膨隆延长，与主动脉间夹角变锐

见于:房间隔缺损、三尖瓣病变等

5.心脏普遍增大（General Cardiac Enlargement）

后前位: 心脏向两侧扩大，心横径明显加大

左、右前斜位: 心前后间隙缩小，食管心后段受压普遍后移和气管受压分叉角度增大

见于：心肌、心包疾患和心功能失代偿

(三)形态异常（Abnormal Configuration）

病理分型

1．二尖瓣型心:

代表右室大，无肺动脉狭窄一类心脏病

X线心脏主要向左大，心尖圆隆，心腰突出

见于风心、房缺等

2．主动脉型心：

代表左室大一类心脏病

X线心尖主要左下大，心腰相对凹陷

见于高心病等

compiled by lilibra and babycrystal

3．普大型心：

代表心包病或多个房室大一类心脏病

X线心脏向双侧增大，心源各弓弧消失

见于心包炎或心肌病

4．靴型心：

代表右室大，有肺动脉狭窄一类心脏病

X线心脏主要向左大，心尖上翘，心腰器质性下陷

见于法洛氏四联症等

(四)主动脉形态和密度的改变

1形态改变：迂曲、延长（tortuosity、elongation）

2密度改变：增粗、钙化（dilatation、calcification）

(五)心包钙化（Pericardial Calcification）

(六)肺循环改变(Radiological Signs of Abnormal Pulmonary Vasculature)

1. 肺充血（plethora）

肺动脉血流量增多，表现为：

两肺门影大，右下肺动脉干扩张，两肺纹理增粗，边缘锐利，清晰

肺血多少的判断标准

主要以右下肺动脉干直径为标准：

正常成人男性：10-15mm 女性：9-14mm

一般肺动脉和伴行支气管直径之比为1:1

2．肺血少（oligaemia）

右心排血量减少，表现为:

肺门影小，右下肺动脉干变细，肺纹理稀少和稀疏，肺野透亮3．肺动脉高压（Pulmonary Arterial Hypertension）

收缩压>4kPa(30mmHg)，平均压>2.7kPa(20mmHg)。

(1) 肺动脉段突出； (2) 肺门截断征；(3) 中心肺动脉搏动强；

(4)右室大

4．肺静脉高压（Pulmonary Venous Hypertension）

肺静脉压 >1.33Kpa(10mmHg)

肺静脉高压X线表现

(1)肺淤血(pulmonary venous congestion )：肺静脉压轻度增高时肺野透亮度下降，肺门大，模糊，以上部明显，上下肺门比例失调

Kerley B 线:为肺小叶间隔增厚，X线表现为肋膈角区长2~3cm，厚2mm左右的水平线影，与侧胸壁垂直

(2)间质性肺水（interstitial oedema）：

压力3.33kPa或25mmHg左右时出现间隔线(septal lines)，以Kerley’s B线或称小叶间隔线(lobular septal lines)多见(3)肺泡性肺水肿（alveolar oedema）：

压力进一步升高出现，表现为双肺门区为主的边缘模糊的大片实变病灶，典型者呈“蝙蝠翼状”(bat’s wing shadow)，可有胸

）一、先天性心脏病X线诊断

（The Radiological Diagnostic Image of Congenital Heart Diseases）

分类(classification)

?血液动力学分类（hemodynamics）

?左向右分流（left-to-right shunts）

?右向左分流（right-to-left shunts）

?双向分流（complex shunts）

?无分流（without shunts）

临床分类（clinic）：?紫绀性（shunts with cyanosis）

?无紫绀性（shunts without cyanosis）

X线分类（X-ray）：

?肺血增多性（plethora）

?肺血减少性（oligaemia）

?肺血无明显变化（normal）

房间隔缺损（Atrial Septal Defect，ASD）

为左向右分流、肺血增多性、无紫绀性先天性心脏病

分类

1．继发孔型（secondary）：或称第二孔型，根据缺损部位可分为

●卵圆孔型（fossa oval defect）

●下腔型（inferior vena caval defect）

●上腔型（sinus venous defect）

●混合型（mixed defect）

2．原发孔型（primary）：或称第一孔型

常合并有房室瓣发育异常，例如二尖瓣病变（mitral valve diseases）

临床表现

胸骨左缘2~3肋间收缩期杂音，无震颤，P2亢进或分裂

X线表现

继发孔（第二孔）型

●肺血增多，肺动脉段突出：血液左向右分流，压力升高

●右室大，右房大：容量和压力负荷大

●主动脉结缩小：体循环血流量减少

法鲁氏四联症（Fallot’s Tetralogy）

为肺血减少、右向左分流紫绀性先天性心脏病。由肺动脉狭窄（漏斗部、肺动脉瓣和肺动脉干及分支）、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚组成，前两者为主要组成部分

分类 1 典型：紫绀，靴型心

compiled by lilibra and babycrystal

2 不典型：无紫绀，非靴型心

临床

出生后4~6个月出现紫绀(右向左分流)，多数患者有蹲踞现象和杵状指（趾）。胸骨左缘2~4肋间收缩期杂音，伴震颤，P2降低

X线表现

1.右室肥厚，“靴型心”：压力负荷增加和肺动脉狭窄而产生。

多数心脏大小正常或轻度增大，心腰凹陷，心尖圆隆。少数心尖上翘呈“靴型心”有特征

2. 肺血减少：右室流出道梗阻明显，肺血通过室缺产生右向

左分流，同时也可通过骑跨的主动脉产生右向左分流

3. 主动脉增宽，可见右位主动脉弓：发育畸形

后天性心脏病X线诊断

（The Radiological Diagnostic Image of Acquired Heart Diseases）

一、风湿性心脏病（Rheumatic Heart Disease）

?急性或亚急性风湿性心脏炎

?性风湿性瓣膜病

(一)二尖瓣狭窄

(mitral stenosis)

1.病理

瓣膜表面粗糙硬化、瓣缘赘生物形成，瓣叶间粘连

2.临床表现

?症状：劳累后心慌、气短，端坐呼吸、肝大、下肢浮肿

?体征：心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，P2亢进

3.X线表现

(1)心脏增大：呈二尖瓣型

(2)左房大、左心耳(left auricle)突出

(3)右室大 (4)主动脉结小

(5)肺瘀血 (6)间质性肺水肿常见

(7)可有肺动脉高压 (8)二尖瓣膜钙化影

(9)偶见肺含铁血黄素沉着(hemosiderosis)

(二)二尖瓣关闭不全

1.病理

瓣叶增厚、收缩，瓣膜表面粗糙硬化、有赘生物，腱索缩短、粘连

2.临床表现

?症状：劳累后心慌、气短、咯血、端坐呼吸、肝大、下肢浮肿?体征：心尖区收缩期吹风样杂音，向腋下传导

3 X线表现

?心脏增大，二尖瓣型

?左房、右室、左室大，左心耳突出

?主动脉球正常或缩小

?肺瘀血

?二尖瓣膜可钙化

(三)主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency)

1.病理

主动脉瓣硬化、增厚、卷缩、瓣叶边缘赘生物

2.临床表现

?症状：劳力性心慌、气短?体征：主动脉瓣听诊区舒张期杂音，脉压差增大

3 X线表现

(1)心脏增大：呈主动脉型 (2)左室大

(3)升主动脉增宽 (4)合并二尖瓣病变

(5)左房大 (6)右室大

(7)肺瘀血 (8)间质性肺水肿

(9)急性左心衰时可有肺泡性肺水肿

(10)主动脉瓣可钙化

二、心包炎(pericarditis)

心包脏壁两层的炎性病变

1.病因

结核、风湿、化脓、病毒等，以结核最常见

2.类型

?干性：以纤维蛋白渗出为主，心包表面粗糙

?湿性：炎性渗出等(心包积液)

3.病程

?急性：心包积液(pericardial effusion) ?慢性：缩窄性心包炎(constrictive pericarditis)

(一)心包积液

1.病理

心包腔内过多液体，心脏舒张受限

2.临床表现

乏力、发热等；可有心包填塞(呼吸困难、面色苍白、发绀和端

坐呼吸)；心音遥远

3.X线表现

(1)心影增大为普大型，弧度消失

(2)心脏呈烧瓶状(flask-shaped heart)或球形，心膈角锐

(3)主动脉影缩短(4)上腔静脉增宽

(5)卧位心底部增宽 (6)心脏搏动消失

(7)肺纹理减少(8)可有胸腔积液

(二)缩窄性心包炎

1.病理

心包增厚、粘连，可钙化

2.临床表现

心悸、乏力、呼吸困难和浮肿等。颈静脉怒张、肝大、腹水和心音低钝

3.X线表现

(1)心影增大、正常或缩小，

边缘变直，形态怪异

(2)心脏搏动减弱或消失

(3)心包钙化

(4)上腔静脉增宽

(5)可有肺瘀血

以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称，特

点为发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不

及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。急腹症可分为炎

症性、脏器穿孔性或破裂性、脏器梗阻性或绞窄性、脏器扭转性、

出血性和损伤性六种类型。

检查技术

急腹症的常用检查技术包括X线检查,CT检查,超声检查,而MRI

的检查应用相对较少.

检查的目的在于明确疾病的部位,病因病理变化及并发症等.

X线检查

检查前一般不做胃肠道的清理准备,最好在胃肠减压,放置肛管,灌肠及药物治疗前进行,以保持腹部的自然状态.

(一)透视及X线平片

透视为最常用的方法,透视可以观察膈肌的运动和胃肠蠕动，通过扪诊了解胃肠活动度，除外胸部疾病．用于胃肠道穿孔及梗阻诊断的筛选.

腹部平片的主要投照方式：

站立位、仰卧位及水平侧位（左侧卧位），倒立侧位．

（二）造影检查

钡剂或空气灌肠主要用于肠套叠，乙状结肠扭转，结肠癌所致梗阻及先天性盲肠旋转不良．

胃影葡胺造影主要用于先天性幽门肥厚,上消化道穿孔及肠梗阻. 选择性及超选择性血管造影用于消化道急性大出血,可明确出血的部位,并可进行栓塞治疗.

CT检查

(一)平扫:在急腹症影象学检查中,被看作是腹部平片的一种补充手段,能明确显示肠梗阻,肠穿孔所致的腹膜炎.

(二)增强扫描:主要用于腹内脏器损伤,炎症及脓肿.

超声检查

由于肠道气体的干扰,影响对胆囊疾病,特别是胰腺炎的观察;对急腹症的患者扫查的范围应该大.

MRI检查目前尚未用于急腹症.

正常X线表现

X线平片

腹壁、盆壁与骨性结构：

胁腹线：腹部前后位片上，在两侧胁腹壁的内侧份，可见细带装的灰黑的腹膜外脂肪影，上起自第十肋骨下端，向下延伸到髂窝而逐渐消失，称胁腹线。

腰大肌的边缘：起自腰1 椎体两侧，终止于两侧髂窝，呈八字形分布的灰黑的线状影象。

下位肋骨，腰椎，骨盆。

腹部平片的基本病变X线表现

1、腹腔积气：

表现形式：游离性、限定性

游离性：某种病因导致腹腔内积气且随体位改变而游动，该气体则称游离气腹。

体位不同表现形式不同

常见原因有两种

局限性的气腹，腹腔内的气体局限于某处，不随体位改变而移动。肝脓肿、胆管内积气等。

2、腹腔内积液：炎症、外伤、肝硬化、低蛋白症等均可导致腹腔积液，简称腹液。少量腹液聚积于腹腔的最低处。

大量腹腔积液可导致腹部膨隆,密度增高,肠曲漂浮,肠间距加宽. 有时腹腔内既有积液也有积气。

3、空腔脏器内积气、积液体并扩大：常见于梗阻性病变，也可见于炎症和外伤。对于梗阻性病变，要明确梗阻的部位、梗阻的程度及梗阻的类型。

不同肠段胀气的表现、不同部位梗阻的典型表现，小肠极其系膜扭转的表现，小肠系膜扭转的表现。

4、腹腔内其他的异常：

实质器官的增大

1、轮廓外形增大；

2、临近脏器受压移位

腹内肿块

1、单纯软组织块影

2、块影合并密度异常

3、假肿瘤征腹内高密度影

1、结石；

2、钙化；

3、异物

急腹症常见病的X线诊断

肠梗阻的X线表现

（一）、分类：

机械性（又分为单纯和绞窄性）、动力性（麻痹性、痉挛性）和血运性（肠系膜血栓、栓塞）三类；

（二）、单纯性肠梗阻基本X线表现：

立位片：肠腔内可见高低不等的阶梯状气液平面.

仰卧位片：梗阻以上肠管扩张扩张、积气；梗阻远侧肠管无气或仅有少量气体。出现鱼肋征，是空肠梗阻的重要表现。

粘连性肠梗阻：肠管活动度降低、形态、位置不变，并有明确病史；

肠套叠：有典型的临床表现，腹痛、呕吐、便血、腹部包块。腹部平片表现，软组织块影，块影近段肠管梗阻;气体灌肠套叠的远端肠腔充气，呈杯口样改变，钡剂灌肠时呈弹簧样改变。（三）结肠梗阻：大肠癌、乙状结肠扭转是常见的病因。

乙状结肠扭转特殊表现：闭袢的乙状结肠曲明显扩大升高，肠曲常呈马蹄铁状，圆顶向上两肢向下并拢达左下腹梗阻点；肠壁的三条纵形致密线向下方梗阻点集中；钡剂灌肠时梗阻端呈鸟嘴样改变。

在X线检查中应注意以下几种情况:

胃十二指肠结肠穿孔---游离气体;小肠阑尾穿孔---很少有游离性气腹;胃后壁穿孔---气体进入小网膜囊,引起小网膜囊积气;腹膜间位或腹膜后位空腔脏器穿孔---气体进入腹膜后间隙,出现腹膜后

轮廓的向外突出(PROTRUSION )：

（一）龛影niche

1、概念：胃肠道壁溃烂形成凹陷为钡剂充盈，在切线位时突出于胃肠道管腔轮廓之外的含钡影像，称为龛影；轴位观呈火山口状(crater)，被钡剂充填，称为钡斑。

2、X线表现：

不同相位表现：

侧位（切线位）-—龛影；正位—钡斑；

形状、大小：乳头状、三角状、胼胝状或蟹状，直径可从数毫米-数厘米。位置：可位于胃肠道轮廓线之外，也可位于胃肠道轮廓线之内。

3、常见病：胃肠道各种良恶性溃疡。

（二）憩室diverticulum ：突出于管腔轮廓之外的囊袋状含钡影. 与龛影鉴别

（三）瘘fistula ：突出于管腔轮廓之外的不规则钡影；其特点：①形态不规；②随体位形态、大小、范围均可变；③属继发性改变，有原发性疾病征象。

轮廓的向内凹陷INTRUSION ：包括充盈缺损Filling defect ，痉挛性切迹incisura。

充盈缺损：

1、概念：消化管腔内因隆起性病变而致使钡剂不能在该处充盈,钡剂涂布的轮廓有局限性内陷的表现。

2、X线表现：

观察相位不同形态可有变化，单个或多发，形态不一，轮廓可光或不光，固定或活动，带蒂或广基。

3、常见病：各种良、恶性肿瘤、炎性肉芽肿、异物和外在压迫.

二、粘膜的异常

粘膜皱襞平坦Shallow rugae ：表现为黏膜皱襞的条纹状影变得不明显，甚至完全消失。粘膜下恶性肿瘤浸润，粘膜下层炎性水肿（如溃疡龛影周围）。

?粘膜皱襞增宽迂曲Widen, thicken, tortuous rugae ：粘膜下层炎性浸润、肿胀、组织增生，粘膜下静脉曲张。

?粘膜皱襞纠集：表现为皱襞从四周向病变区集中，呈放射状。

常为慢性溃疡产生的结缔组织增生、瘢痕收缩引起，亦可见于浸润型癌。

?胃细微结构异常：胃小区胃小沟大小不一或破坏消失。

价值在于显示诊断早期病变，可见于良性，亦可见于恶性病变。

三、管腔大小的异常

1、狭窄NARROWING：超过正常范围的持久性管腔缩小称为狭窄。常见原因：炎性狭窄、痉挛性狭窄、癌性狭窄、外压性狭窄、粘连性狭窄。

2、扩张DILATATION：超过正常范围的持久性管腔增大称为扩张或扩大。

张力性扩张：没有通过障碍、无液体、气体聚集，蠕动低下。狭窄近段扩张：有通过障碍及液体、气体聚集，蠕动可增强。

四、位置及可动性的异常

?位置异常

1、移位（因压迫、推移或粘连）

2、异位（先天发育异常）

?可动性异常

1、活动度受限（粘连牵拉或固定）

2、活动度增大（固定不良或腹水）

五、功能性异常

?张力异常

1、张力增高

2、张力减低

?蠕动异常

1、蠕动增强

2、蠕动减弱

?动力异常

1、动力增强

2、动力减弱

?分泌功能异常

1、分泌功能亢进（常见）

?平片检查：

主要用于显示尿路的阳性结石、钙化、软组织肿块影及明显的尿路器官的形态、位置异常。

?造影检查：

排泄性静脉肾盂造影：观察功能、形态、位置及密度；

逆行肾盂造影：观察形态、位置、密度；

膀胱、尿道造影：显示膀胱、尿道形态结构有无异常.

腹主动脉造影与选择性肾动脉造影

USG检查

CT检查

MRI检查

正常X线表现

?平片：

肾脏：大小（长12-13CM，宽5-6CM）、形态、位置（胸12-腰3，肾脊角15-25度）、轮廓光滑,密度均一；

输尿管膀胱不易显示

?造影：

排泄性尿路造影: 肾脏：显影时间，肾实质1-2MIN，肾盂肾盏2-3MIN，15-30MIN最浓。

肾盏、肾盂：肾盏包括小盏和大盏。小盏分体部（又称漏斗部，短管状）和穹隆部（杯口状，杯口两侧尖锐部分是小盏穹隆）。肾大盏呈长管状（顶端或尖部、狭部或颈部、基底部）。小盏和大盏形态、数目变异大。肾盂略呈三角形，多数呈喇叭状、少数呈分支状或壶腹状。

输尿管: 走行范围、三段(腹段盆段壁内段)、三个生理性的狭窄区轮廓节律性蠕动排泄宽约3-7mm

膀胱：位置密度形态及轮廓

尿道：男性：前后两部分, 前尿道分三段舟状窝海绵体部球部;后尿道分前列腺部、膜部;两个弯曲，最宽处：尿道球部，最窄处：膜部、尿道外口；轮廓及密度。女性：短、直。

在造影中的逆流现象：

肾小管回流：肾盏杯口外的毛刷样的改变。

肾窦回流：造影劑从肾盏边缘部外溢，进入肾窦，显示为牛角样阴影。

静脉回流：在肾盏的附近有弧形的线条

淋巴回流：较细小的线状阴影，自肾盏穹隆部附近向肾门及其内侧延伸，一直到达主动脉旁淋巴结。

泌尿系基本病变的X线表现

腹部平片的异常表现：泌尿系走行区高密度影，结石、钙化；肾大小、轮廓、位置的改变。

?尿路造影的异常表现：肾实质显影异常；肾盂肾盏受压、变形、移位；肾盂肾盏破坏；肾盂肾盏输尿管及膀胱内的充盈缺损；

肾盂、肾盏及输尿管的扩张积水；膀胱输尿管的反流。

泌尿系统常见病诊断

尿路结石

尿路结石的x线表现：

90%阳性结石，平片可显示；造影可显示阴性结石；

尿路结石具有铸形特点，与所在部位内腔形态大多相同，如肾盂盏结石多为珊瑚状、鹿角样或桑葚状（分层），膀胱结石常为圆或椭圆形并多分层现象。

输尿管结石多来自肾盂、盏；尿道结石亦多来自上尿路；

阴性结石表现为充盈缺损，典型者可见杯口征，或仅表现于结石以上尿路梗阻征象。

泌尿系结核

概述：继发性，感染：肾皮质—肾髓质、肾乳头—肾盂肾盏—输尿管、膀胱，严重者可引起肾自截。

?x线表现：

1、平片肾影大或缩小，典型者可见云絮状、环形或花瓣状钙化。

2、造影可见肾盂盏的痉挛、激惹、充盈不良征象，肾盏杯口轮廓毛糙不整如虫蚀状，严重者孪缩变形。当肾实质空洞与肾小盏相通时，于肾盏外可见不规则形造影剂堆积。当肾盂肾盏广泛破坏，脓肿形成时，逆行造影可见大而不规则形的空腔。

输尿管轮廓欠自然、僵直，狭窄、扩张交替。累及膀胱者，常表现为挛缩膀胱。

可有不同程度功能障碍。

肾脏恶性肿瘤

X线诊断

?肾癌的X线表现：

腹部平片：肾影增大，肾轮廓呈分叶状或局部隆凸，少数肿瘤可见不规则钙化；

造影片：不同程度占位性征象：肾盂、盏的受压、移位、分离、变形、伸长、手托球状或蜘蛛足样。

肾盂、盏形态结构的侵蚀、破坏，代之以瘤组织或其内不规则坏死空洞。

肾动脉造影：可见网状和杂乱不规则的肿瘤血管，相邻正常的血管移位、分离。

肾盂癌：

肾盂内可见不规则充盈缺损，肾盂可扩大；肾盂以上不同程度的肾积水；肿瘤浸犯肾实质，使肾盏移位、变形；亦可输尿管种植。 膀胱肿瘤：

造影可见膀胱内形态不一、大小不等的充盈缺损，一般不影响膀

胱外形。

先天性异常

肾缺如:一侧性肾缺如,又呈孤立肾.单肾的发病率为1：500-1000。生后单肾常呈代偿性肥大，可以负担正常生理性需要，故健康和生命都不受影响.

位置异常：异位肾（盆腔、膈下、后纵隔）

肾发育不全：又称侏儒肾,肾脏在胚胎发育过程中生肾组织或后肾管发育障碍以及血供不正常所致，多为一侧性，肾脏小于正常体积50%以上,患者常因高血压尿路结石或感染就诊。

形态异常：

融合肾----马蹄肾盘状肾L形肾

马蹄肾：多为肾的两下极连接，双肾轴呈倒八字形。双肾盂向前，肾盏向后或内，输尿管向前跨越联合部后而下行，故常有排泄不畅或肾盂积水，可合并结石。

数目异常：肾盂输尿管的重复畸形

输尿管囊肿: 输尿管囊肿的原因是输尿管口狭窄或功能性痉挛致输尿管远端形成囊样扩张突入膀胱.囊肿的外层是膀胱粘膜,内层为输尿管粘膜,两者之间为菲薄的输尿管肌层.输尿管亦可开口异位.故可分为单纯型输尿管囊肿及异位输尿管囊肿.

IVP表现为膀胱内有圆形充满造影剂的影像,周边可见环形的低密度影,前者为输尿管囊肿,后者为囊肿壁,患侧输尿管常有扩张,囊肿联同扩张的输尿管犹如蛇影,囊肿为蛇头,呈蛇头征.

膀胱畸形：

先天性膀胱缺如：非常少见，常合并其他畸形。

巨膀胱或小膀胱：巨膀胱容积可达数升，直至脐部，但无阻塞。小膀胱可异常微小，仅能容数毫升。

重复膀胱：膀胱可有一个完全的分隔使成为两个膀胱，同时有两个尿道。膀胱不完全的重复，使膀胱内有左右的、上下的或前后的不完全中隔，甚至可形成多房性膀胱。应注意与巨大膀胱憩室鉴别。

膀胱外翻:这种畸形在临床上表现很明显，腹壁不完全，膀胱无前壁而暴露于体外，可见到两侧输尿管开口及尿液排出。X线检查发现骨盆有畸形，耻骨联合完全分开，分开的宽度与骶骨宽度相

1、了解：CT检查的临床应用价值。

2、熟悉：常用的CT检查方法。

3、基本掌握：

（1）CT图像特点及其相关概念。

（2）正常组织、器官或病理组织的CT密度特点及其CT值。

（3）CT图像分析诊断。

【CT检查基本知识】

常用体位：仰卧、府卧或特殊位置。

检查范围：全身大部分区域均可检查；

检查方式：扫描部位位于扫描孔中心。

检查层厚：一般5～10mm 薄层1～ 2mm 新CT设备可达到＜1 mm 患者状态：胸、腹部扫描时患者敝住呼吸或平静状态。

【CT常用检查技术】

?平扫：是指不给靶脏器血管内或腔内引入任何造影剂的普通扫描（但腹部、盆腔平扫时可口服一定量低浓度造影剂，以显示胃肠道内腔）。?增强扫描：经静脉或动脉注入有机碘水溶液后进行扫描。对提高病变检出率及准确度有价值。

造影剂：高渗离子型：如泛影葡胺；低渗非离子型：如优维显和欧乃派克等。

常用量：一般60 ～100 ml。

造影剂过敏反应：

●一般反应：恶心、呕吐和寻麻疹等。为一过性，无须处理。

●中度反应：寻麻疹、喷嚏、流泪、结膜充血、脸面红肿。镇静、

抗过敏，预防转入重度；

●重度反应：除上述表现外，可能出现喉头水肿、肺水肿、休克、

抽搐、昏迷、呼吸心跳停止。必须及时、正确、抢救处理；?动态增强扫描：

增强扫描时，对感兴趣区域进行快速、连续反复扫描，以观察病变或兴趣区域组织在动、静脉及毛细血管各期的增强特点，某些可具有定性价值。

注：进床式动态扫描：单一整脏器分组或连续扫描，以发现病灶为主；同层或病灶动态或多期扫描。以显示病灶强化特征为主，有定性诊断价值；

?造影扫描：先行器官或结构的造影，再行CT 扫描。如脑池造影扫描、胆道造影扫描等。

【CT图像特点】

真实的解剖层面图；由黑到白不同灰度表示——代表X线对人体组织透射程度（衰减系数）。

【CT图像特点及相关概念】

●CT值：是指x线穿过该组织时其衰减的数据,

是CT图像上组织密度的量化单位。它是经

过X线衰减系数换算而来的。其公式如下：

CT值＝×d (1000)

如水的CT值＝×100＝0

μm －μW

μw

1 －1

1

几种人体组织CT值（参考值）

组织CT值组织 C T 值

骨密质1000 软组织20～50

钙化> 80 液体0～20

凝血40～60 血液16

脑白质25 水0

脑灰质35 脂肪-100

肝脏40～60 空气-1000

人体组织CT值范围－1000～＋1000Hu。

窗宽即图象显示的CT值范围（最低至最高），

窗位即图象显示的CT值中心；

应用不同的窗宽和窗位可以得到不同密度、对比度的CT图像，以利于观察不同密度的组织结构。如：

纵隔窗－－观察纵隔

肺窗－－观察肺脏

骨窗－－观察骨胳

【CT图像分析与诊断】

?CT图像分析的注意点

1、注意扫描方式：平扫或增强扫描；一般先读平扫，后读增强。

2、注意层次顺序：循序观察，以免漏层。

3、注意窗宽窗位：根据不同的检查目的和要求，阅读各种窗宽、

窗位图片。

4、注意区别伪影：如骨伪影和运动伪影。

【CT检查的临床应用】

?临床应用广泛，但并非常规检查。

?颅脑、脊髓、纵隔、肺、腹腔及盆腔脏器检查较好。

?中、低档CT设备不适宜胃肠道、心脏病变检查或其检查价值有限。但高档CT（高速、超高速、多排）设备却正在此方面具独到之处！

【CT新技术】

◆再现技术获取三维图像

◆CTA 静脉内注入造影剂后行血管造影CT扫描重建

◆仿真内窥镜显示技术(Virtual Endoscopy)

◆高分辨率CT（High resolution CT,HRCT)

一种短时间内取得良好空间分辨率CT图象的扫描技术。

包括：空间分辨率小于0.5mm;图象重建用骨算法；薄层

（1~1.5mm）。

【CT设备的发展】

?层厚：薄层、超薄层（0.6-12mm）

?扫描速度：高速、超高速 ( ……0.4秒、0.5秒、0.75秒….)

?探测器数目：双排、多排螺旋（4、8、16、32、64…

..）

?图象重建速度：快速重建 6幅/秒、…… 20幅/秒……

MRI是英文Magnetic Resonance Imaging的缩写，即核磁共振成像。（N uclear M agnetic R esonance I maging NMRI）；

M agnetic R esonance ， MR）

是近些年来一种新型的高科技影像学检查方法，是二十世纪80年代初才应用于临床的医学影像诊断新技术。被誉为医学影像领域中继X线和CT后的又一重大发展。

【目的要求】

1、了解：

（1）MR成像的基本原理概述

（2）MR图像特点及常用MR检查技术

（3）MR图像分析与诊断

2、熟悉：MR临床应用价值

3、掌握：正常及异常组织的信号特点

一、概述

MR成像基本原理概述

MRI检查的优、特点

1、MR成像的原理概述

是利用原子核在强磁场中发生共振所产生的信号，经采集、图像重建的一种高科技成像技术；

是一种核物理现象在医学领域的应用。

2、MRI检查有那些优点？

⑴没有电离辐射的损伤（尚未发现）；

⑵多方位（横、冠、矢及斜面）成像；

⑶图像对解剖结构的细节显示比较好；

⑷对组织细微病理的变化更敏感，如脑水肿等，组织间的对比度

优于CT；

⑸根据信号可以确定组织的类型，如脂肪、出血、水等；

二、MR成像相关知识

扫描序列

T1WI、T2WI

1、何谓MRI扫描序列？

磁共振图象是通过采用特定的成像序列（软件程序）扫描而获得的。

目前最常用的是自旋－回波序列（SE序列）。通过改变序列中的TR（射频重复时间）和TE（回波时间）两个参数，可分别获得质子密度图、T1-WI和T2-WI 的加权图像；这三种不同成像参数的加权图像，各分别代表了各种组织的三种不同的磁共振特性，借以分辨正常组织种类、并识别病变。

长

长

短

射频重复

长

>75ms

短

<25或30ms

短

<25或30ms

TE

回波时间

>1500ms

>1500ms

<600ms

TR

时间

T2－WI

Pd－WI

T1－WI

主要反映组织T1（纵向弛豫时间）值者称T1 －WI

主要反映组织T2（横向弛豫时间）值者称T2－WI

2、何谓T1和T2

T1和T2是组织在一定时间间隔内接受一系列脉冲后的物理变化特性。它取决于组织内氢质子对磁场施加的射频脉冲的反应。

若给的RF脉冲与质子进动频率相同，则质子就可获取能量而出现共振。质子吸收能量由低级向高级跃迁，出现纵向和横向的磁化。终止RF脉冲，则其引起的变化很快恢复原来的平衡状态。即发生了弛豫。把纵向磁化恢复到原来的63%所需的时间称纵向弛豫时间（T1），横向（ 37% ）弛豫时间（T2）。

不同组织有不同的T1和T2，如此便可获取不同组织的信号（图象）；

3、如何识别T1、 T2加权像

①观察图像的TE和TR值(TE 15-80ms TR 300-3000ms)可以识

别。短TE、短TR为T1加权像，TE、TR均长为T2

加权像，短TE、长TR者为质子像。

②了解水和脂肪的信号特征有助于区分T1加权像和T2加权像，

特别是在图像没有显示特征性的TE和TR值时更有价值。

如：观察液体结构(脑室、膀胱或脑脊液)

若液体是亮的，很可能为T2加权像，若液体是暗的，则可能为T1加权像。

若液体是亮的，而其他结构不像是T2加权像。

三、MRI常用检查技术

1、MR平扫

2、MR增强扫描

磁共振（MR）平扫

采用常用序列（自旋回波序列），不引入任何造影剂于组织、器官血管内，对被检查脏器

进行扫描，获取普通常规T1-WI和T2-WI 加权或质子图像的扫描称作平扫。

MR增强扫描

1、引入顺磁性阳性物质（造影剂）。其作用主要可使T1缩短，在

T1-WI加权像上呈高信号；

2、引入超顺磁性物质（造影剂），其作用是使 T2缩短，在 T2-WI

加权像上是低信号。

造影剂种类

1、顺磁性阳性造影剂。常用的有Gd-DTPA（马根维显；磁显葡胺）、

Mn-DPDP等，使T1缩短。

2、超顺磁性物质。常用的有超顺磁性氧化铁颗粒（SPIO），有AMI-25

和Resovist等，使T2缩短。

适应症

1、某些肿瘤的鉴别诊断；

2、提高病变的发现率；

3、确定血脑屏障是否被破坏；

MR检查的禁忌症

禁忌症：

是病人体内装有磁易感性物质或装置，这些结构的移动或功能丧失会引起不良后果。如：

①心脏起搏器；②耳蜗移植体；③某些人工心脏瓣膜；④骨

骼生长刺激器和神经刺激器（TENs）；⑤动脉夹或圈；⑥金属结构（框周）⑦某些假体。

常见禁进MR室物品

1、手表、金属项链、假牙、金属钮扣、金属避孕环等进入检查室，

因为这些带有顺磁性物质的物品，可影响磁场的均匀性，使图像中产生大片的无信号伪影，不利于病灶的显示。

2、严禁带有心脏起搏器的病人，做磁共振成像检查！

3、对体内有金属弹片存留、术后有银夹残留（银夹成分中可能含

有少量顺磁性物质），金属性内固定板、假关节等的病人，磁共振成像检查要持慎重态度，必需检查时要严密观察，病人如有局部不适，应立即中止检查，防止弹片、银夹等在高磁场中移动，以致损伤邻近大血管和重要组织。

四、MR图像特点

灰阶成像：信号强、弱

强（高）－－白色弱（低）－－黑色

三维成像：

MR信号强弱与组织中氢质子的弛豫时间（T1，T2值）有关。

短T1，长T2（高或强信号）－－白色；

长T1、短T2（低或弱信号）－－黑色；

1、急性期（3D↓）：不易显示

T1－WI、T2－WI呈等或稍低信号；

2、亚急性期（3D-2W↓）：

T1－WI、T2－WI血肿周围信号增高并向中心推进，血肿最外周围可见低信号环（含铁血黄素沉积）；

3、慢性血肿（2W↑）：

T1－WI、T2－WI均程高信号，周围低信号环更明显；

五、MR图像分析与诊断

?检查的部位

?扫描参数或技术条件

?结合不同的方位（如矢状，冠状及横切位）、加权（T1，T2）进行分析

?注意器官的大小、形态及位置

?病变的位置、大小、形状、边缘和周围组织和器官的关系?病变的信号特点

?结合临床进行诊断

六、MR检查的临床应用及与相关影像方法比较

?中枢神经系统最佳，也比较成熟;

?胸部:适于纵隔和心脏大血管的检查;

?腹、盆部:各种脏器和器官（胃肠道除外）;

?骨关节系统：观察骨髓改变、软骨及软组织（如椎间盘、半月板）

七、MRI特殊检查技术

MR功能成像 MRA（磁共振血管成像）

MR水成像 MRS（磁共振波谱）

MRA（磁共振血管成像）

?普通CT扫描

?增强CT扫描

?CT 灌注成像

?螺旋CT和重建

颅脑CT异常表现

?脑实质密度异常

?脑室大小形态异常

?脑形态和结构大小异常

?脑外液体聚积

?颅骨异常

脑实质密度异常

?很高密度病变

?等密度和稍高密度病变

?低密度病变

?混杂密度病变

很高密度病变

钙化(CT值>100Hu)

急性出血(CT值<100Hu)

颅内钙化

?生理性钙化

松果体钙化

基底节钙化

脉络膜丛钙化

大脑镰钙化

?病理性钙化

感染性病变

代谢性疾病

血管性病变

肿瘤性病变

感染性病变

CT表现特点：多发散在结节样钙化

常见疾病：脑囊虫病、TORCH综合征、脑结核病、脑包虫病、脑肺吸虫病等

代谢性疾病

CT表现特点：双侧片状弥漫性钙化

常见疾病：甲旁低、Vit D中毒等

血管性病变

CT表现特点：血管条样或圆点状钙化

常见疾病：A VM、脑三叉神经血管瘤病等

?肿瘤性钙化

CT表现特点：肿瘤内散在钙化、部分钙化或整个肿瘤钙化

肿瘤内钙化对提示肿瘤类型有帮助颅内急性出血

?脑实质出血

?脑室内出血

?蛛网膜下腔出血

?硬膜下和硬膜外出血

脑实质出血

?高血压性脑出血

?外伤后脑出血（脑挫裂伤）

?血管畸形出血

?出血性脑梗塞

?早产儿颅内出血

?迟发性Vit K缺乏症

?脑肿瘤出血

?出血性脑梗塞

出血性脑梗塞的表现特点为脑回样高密度

脑室内出血

?高血压性脑出血常见

?少数为外伤或血管畸形

蛛网膜下腔出血

动脉瘤破裂最常见，其次可见于外伤和血管畸形

出血一周内CT敏感，一周后MR敏感

硬膜下和硬膜外出血

主要见于脑外伤，常见颅骨骨折

硬膜下出血可跨越颅缝，范围广，新月状

硬膜外出血可跨越中线，不跨越颅缝，范围小，双凸形

等密度和稍高密度病变

绝大多数为脑肿瘤

少数为各种肉芽肿

动脉瘤

等密度和稍高密度肿瘤

鞍区：脑膜瘤、垂体瘤

四脑室：髓母细胞瘤、室管膜瘤

桥角：听神经瘤、脑膜瘤

松果体：生殖细胞瘤、松果细胞瘤

侧脑室：室管膜瘤、中枢神经细胞瘤

低密度病变

低于脑实质高于脑脊液的病变

脑脊液密度病变

低于脑脊液的病变

低于脑实质高于脑脊液的病变

脑炎

脑梗塞

脑挫伤

脑胶质瘤

脑脊液密度病变

囊肿

囊性脑软化

低于脑脊液的病变

脂肪瘤

含有脂质的病变：皮样囊肿、畸胎瘤、颅咽管瘤

混杂密度病变

胶质瘤

各种肿瘤内坏死、出血、钙化

CT灌注成像

团注造影剂后对某一选定层面快速动态扫描

分析每个像素所对应的体素在造影剂通过过程中的密度变化，得到反映血流灌注情况的参数

利用伪彩技术用颜色表现

?常规自旋回波T1和T2加权成像

?MR增强扫描

?MR血管成像（MRA）

?弥散加权成像

?脑功能成像

?磁共振波谱

T1加权图?T2加权图?

?T1图脑白质信号高于灰质，T2图灰质信号高于白质?T1图TR＝或<500毫秒T2图TR＝或>2000毫秒

颅脑病变MR信号改变

?T1低信号T2高信号的病变

?T1低信号T2低信号的病变

?T1高信号T2高信号的病变

?T1高信号T2低信号的病变

?T1低信号T2高信号病变

?脑脊液信号

?T1高于CSF信号，T2低于或与CSF信号相似

?接近于脑实质信号（T1稍低于脑实质信号，T2稍高于脑实质信号）

脑脊液信号的病变

?蛛网膜囊肿

?表皮样囊肿

?神经上皮囊肿

?囊性脑软化

T1高于CSFT2低于或与CSF信号相似

?脑梗塞

?脑炎

?脑胶质瘤

?变性和脱髓鞘病变

?脑水肿

接近于脑实质信号

?细胞密集的实质性脑肿瘤

?含水少的肉芽肿

?T1低信号T2低信号

?钙化?血管

?含铁血黄素沉积

?T1高信号T2高信号的病变

?脂肪瘤

?皮样囊肿

?胶样囊肿

?颅咽管瘤

?RATHKE…S囊肿

?海绵状血管瘤

?亚急性出血

?T1高信号T2低信号的病变

?胶样囊肿

?黑色素瘤

?钙化(通常为低信号，但如果为羟磷酸钙时T1呈高信号)

MR增强扫描

?增强效应持续时间长

?发现MR平扫不能显示的病变

?对平扫显示的病变进行鉴别诊断

MR血管成像MRA

弥散加权成像

?分为自旋回波弥散加权成像（SE DWI）、平面回波弥散加权成像（EPI DWI）、稳态自由进动弥散加权成像（SSFP DWI）。?SE DWI：最先应用，可精确计算ADC，但成像时间长，运动伪影敏感。

?EPI DWI：扫描时间短，可计算ADC值，运动伪影减少，但信躁比低。

?SSFP DWI：图像质量好，信躁比高，但信号复杂，不能计算ADC 值。

?弥散是指分子的随机运动（布朗运动）

?在人体(活体)包括细胞外、细胞内和细胞之间水分子的运动，其中细胞外水分子运动对DWI信号起主导作用

?弥散加权成像（DWI）对布朗运动很敏感

?在大量水和CSF中水分子自由运动无障碍，弥散速度快，快速弥散导致信号降低，故快速弥散区为低信号

?正常脑组织中水分子弥散须经纤维膜和细胞器，故弥散速度比纯水慢2～10倍

?脑梗塞后数分钟到数小时，梗塞区弥散速度下降（其机制尚不清楚，可能与细胞毒性水肿有关），DWI呈高信号，而此时常规MR表现正常。

?脑梗塞后数日内，血管性水肿加重，细胞外间隙水增多，弥散速度逐渐加快，直到与脑组织相同，但仍低于纯水和CSF。?慢性期及脑软化时，产生快速弥散，其速度接近CSF。?早期脑梗塞的诊断

?急性、亚急性和慢性脑梗塞的鉴别诊断

?脓肿、表皮样囊肿、脉络膜囊肿信号高于脑实质；肿瘤坏死、囊虫、蛛网膜囊肿和胶样囊肿信号低于脑实质

磁共振波谱

?是目前唯一无创伤性的研究活体器官、组织代谢、生化变化及化合物定量分析的方法。

?磷谱（31P）和氢质子谱（1H）。

磷谱（31P）

?主要用于肌肉、脑、心及肿瘤的能量代谢研究。

?磷在人体内的丰度和灵敏度均较低（31P的敏感性为0.066，而1H 的敏感性为1 ）。

?目前多用氢质子谱（近5年MRS临床应用文献共1024篇，磷谱仅30篇）。

氢质子谱的临床应用

?脑发育

?原发性癫痫定位定侧

?脑肿瘤鉴别诊断

?脑缺血

?新生儿缺血缺氧性脑病

?脑白质病、脑变性及爱滋相关性疾病

氢质子谱测定的主要物质

?N－乙酰天门冬氨酸（NAA）（神经元或少突胶质细胞代谢产物）

?肌酸（Cr）（能量代谢产物）

?胆碱（Cho）（细胞膜代谢产物）

?乳酸（Lac）（无氧代谢产物）

MRS对癫痫灶NAA、Cr、Cho浓度测定及其意义

?NAA峰值降低提示神经元数目减少

?Cr和Cho峰值升高提示胶质增生

?将2cm×2cm×2cm颞叶海马区作为兴趣区，正常NAA/（Cr＋Cho）的最低值是0.72，低于此值0.05为异常，提示海马硬化，目前此标准已经得到公认。

?发作次数越多、患病时间越长，NAA降低和Cho升高越明显。MRS在良恶性胶质瘤鉴别诊断中的作用

恶性胶质瘤Cho/NAA=5.90±2.62

良性胶质瘤Cho/NAA=2.33±1.98

海绵状变性

海绵状变性是由于脑内NAA的聚积，临床可根据血和尿NAA升

MRS表现为NAA升高。

?掌握：化脓性鼻旁窦炎的CT及MR表现。

?熟悉：常见鼻旁窦肿瘤的CT及MR表现及良恶性肿瘤的鉴别。?了解：各种影像学检查方法的优劣性。鼻旁窦影像学检查方法的比较

?X线平片：常规检查和初步筛选检查的方法。

?CT检查：首选的检查方法。

?MR检查：辅助的检查方法。

CT检查方法

?常规行横切位及直接冠状位扫描。

?扫描层厚为5mm，必要时2mm-3mm。

?常规采用软组织窗和骨窗图像。

软窗WW为160-300HU，WL40-50HU。

骨窗WW为1500-3000HU，WL150-400HU。

?必要时增强扫描。

MR检查方法

?采用头线圈，扫描层厚为5mm。。

?常规行T1W横切位和冠状位，T2W横切位扫描。必要时行脂肪抑制或水抑制扫描。

?增强扫描作T1W横切位和冠状位扫描。

一、鼻旁窦炎症

?过敏性炎症和特源性炎症（包括真菌性炎症、硬结病、鼻结核和恶性肉芽肿等）。

?按病程可分为急性炎症和慢性炎症。

?可单独发生于某个窦腔或多个窦腔。

1、化脓性鼻旁窦炎

?多为病毒性呼吸道炎后细菌感染引起，少数为牙源性。

?急性者，鼻旁窦粘膜明显充血、水肿，粘液脓性分泌物多；慢性者，除窦腔粘膜水肿增厚外，可伴发息肉、囊肿、纤维化、骨质等改变。

?形态学改变

?粘膜肿胀

?分泌物潴留

?粘膜囊肿

?息肉形成

?骨质改变

?CT表现

?急性期：窦腔内粘膜局限性或弥漫性轻度增厚，呈较低或等密度；可伴有低密度的液平。骨质无异常。

?慢性期：窦腔内粘膜明显增厚，呈环带状或波浪状，均质或不均质的较低或等密度。伴有息肉者，呈局限性较低或高密度突出影。囊肿呈低密度类圆形影。骨壁增厚硬化。

?增强扫描：粘膜强化。

?MR表现

?急性期：窦腔内增厚的粘膜T1W呈较低或等信号，T2W呈明显的高信号；伴有积液时，液体信号强度与其内蛋白含量有关。?慢性期：窦腔内粘膜T1W呈均质或不均质的较低或等信号，T2W 呈高或较低信号。息肉T1及T2W呈等信号。囊肿信号强度与囊液蛋白含量有关，蛋白含量高T1W可呈高信号。

?增强扫描：增厚的粘膜强化。

2、过敏性鼻旁窦炎

?属变态反应性疾病，具有发作性喷嚏、鼻阻塞、头昏、耳鸣、恶心等不适。

?短暂、反复发病是其临床特点。

?窦腔内粘膜水肿，可伴有浆液或粘液分泌液或息肉形成。肿胀的粘膜可以迅速消退，但可反复发作。

?骨质常无改变。

CT及MR表现特点

?CT：窦腔增厚粘膜呈一圈环带状低密度，局部可有息肉改变，可伴有低密度的积液，粘膜下囊肿呈半弧状影。骨窗显示骨质无异常改变。

?MR：可显示上述改变，窦腔内粘膜在T1W呈低或等信号强度，

T2W呈高信号弧线影。

3、真菌性鼻旁窦炎

?曲菌最常见，少数为毛霉菌等。

?可发生于鼻腔和任何鼻旁窦，多为单侧，以上颌窦最为常见。?病理：粘膜炎症后形成肉芽肿。真菌感染可侵入粘膜的血管内膜，形成血栓，使鼻旁窦粘膜和骨壁发生坏死。坏死物内有钙、铁盐沉积。

CT和MR表现

?CT：鼻腔或鼻旁窦内可见不均质性中等密度软组织影，其间散布有斑点状及斑片状高密度钙化（具有诊断价值）。窦壁可有轻度增厚，内侧壁可有骨质破坏。

?MR：于T1W和T2W呈中低混杂信号。可清楚显示病变向周围侵犯程度。

?增强扫描部分强化。

二、鼻旁窦粘液囊肿

?多发生于中老年人。

?发展缓慢，常向窦周膨隆以致眼球突出和向对侧移位。

CT及MR表现

?表现为鼻窦膨胀占位性病变。

?CT呈现为病变窦腔膨胀扩大变圆，内呈均质低密度，少数密度较高可与肌肉相仿。

?MRT1W为低信号或中等信号，T2W为高信号；如蛋白浓度增高或混有血液，则T1及T2W均呈高信号。

?囊壁强化囊内容不强化。

三、良性肿瘤

比较少见，但组织学种类很多，根据胚胎来源可分以下类型：1、来自外（内）胚层者，如乳头状瘤、神经源性肿瘤、腺瘤、牙

源性肿瘤、和各种囊肿。

2、来自中胚层者，有血管瘤、骨瘤、纤维瘤、软骨瘤等。

3、来自两种胚层者，有混合瘤、皮样囊肿等。

1、乳头状瘤

?是鼻腔及鼻旁窦较常见的良性肿瘤。

?病理：上皮细胞高度增生形成，分为外生型和内翻型，前者发生于鼻前庭或鼻中隔，后者好发于鼻腔侧壁，常侵入筛窦和上颌窦。

?内翻型较外翻型多见，以中年男性居多。

影像学表现

?CT：鼻腔结节状较高密度的软组织影，早期病变境界较清楚，中、晚期常破坏骨质侵入鼻窦，可致窦腔扩大。

?MR：病变T1W呈中低信号，T2W呈较高信号，多伴有阻塞性炎症。

肿瘤与息肉信号相比，于T2W信号略低。

?增强扫描肿瘤轻到中等程度强化。

鉴别诊断

?息肉：一般表现为类圆形结节，CT扫描为低密度，无强化；MR 上T1W为中度信号，T2W呈高信号；一般无骨质破坏。鉴别困难时可采用活检。

?恶性肿瘤：CT及MR均显示强化明显的软组织肿块，呈浸润性生长，侵犯性骨质破坏，周围组织浸润，边界不清。

2、骨纤维异常增殖症

?为正常髓质骨被骨样组织病变取代的自限性骨病。

?大多为多骨发生，半数侵犯颅底和面骨，少数为单骨型。?病变源于髓质骨内纤维组织增生，形成不成熟骨样组织，以致骨体弥漫性增大，边界不清。

?多见于儿童和青年，女性居多。

影像学表现

?CT显示较好，表现为鼻腔和鼻旁窦区高密度不均质的骨化骨块。?肿块呈圆形，可分叶，边缘光滑、清楚；包壳致密且厚；瘤内有斑片状骨样组织，瘤体可呈多结节或低密度囊变区。

?MR肿块呈不均性等或低信号，界限欠清，骨皮质变薄，实质部分信号更低。

?可为造影剂增强。

四、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤

?为头颈部恶性肿瘤好发部位之一。

?原发恶性肿瘤中大多数（80%）为上皮来源，少数为粘膜腺体癌，恶性黑色素瘤、嗅神经上皮瘤等。

?上颌窦大多为鳞状上皮癌，筛窦以腺癌，额窦以肉瘤较多见。?影像学检查主要是明确肿瘤的侵犯部位和范围。

1、鼻腔恶性肿瘤

?多起自鼻腔侧壁或鼻甲，少数为鼻中隔或鼻底。

?肿瘤沿粘膜浸润生长，在局部形成不规则软组织增厚或肿块。?CT扫描呈等或较低密度；MRT1W与粘膜信号相仿，T2W上信号较低，可较好区分。

?增强扫描不同程度强化。

2、上颌窦恶性肿瘤

?为最常见鼻旁窦恶性肿瘤。

?多数为原发，少数可由鼻腔、龈、腭等扩展来，大多数为上皮癌。

?绝大多数都有软组织肿块伴有不同程度的骨质破坏。

影像学表现

?CT是最佳检查方法，早期表现为中等密度不规则软组织肿块或粘膜不规则增厚；大多数为中晚期，表现为软组织肿块并伴有骨质破坏；增强扫描有利于与增厚粘膜或窦内积液鉴别。?MRT1W肿块多为不均质中等信号强度，在T2W信号明显较炎症或分泌物低。增强扫描肿瘤强化较显著。

上颌窦恶性肿瘤与上颌窦乳头状瘤的鉴别诊断

?乳头状瘤多为膨胀性生长，边界较清楚，窦腔骨壁改变以骨质吸收变薄为主，且较局限。增强扫描轻至中度强化。

?上颌窦恶性肿瘤一般呈浸润性生长，境界不清，密度或信号不均匀，骨质破坏较明显。增强扫描较显著强化。

3、筛窦恶性肿瘤

?可为原发，也可为鼻腔上部、邻近鼻窦和眼眶肿瘤继发侵犯所致。

?易侵犯眼眶和颅内，也可致邻近鼻旁窦阻塞性炎症或扩展侵犯。

影像学表现

?CT表现为局部软组织增生伴有筛房骨间隔破坏；多数筛窦大部分已被破坏。

?MRT1W肿瘤与肌肉信号相仿，T2W信号较高，可为均质或不均质。?增强后呈中等或显著增强。

作业

1、简述鼻旁窦化脓性炎症的CT及MR表现特点。

2、上颌窦恶性肿瘤的CT及MR表现特点及其与良性乳头状瘤的鉴

?掌握：慢性中耳乳突炎的CT及MR表现特点及其鉴别诊断。?掌握：听神经瘤的CT及MR表现特点。

?了解：颞骨常见疾病的CT及MR检查方法。

一、慢性中耳乳突炎

?依病变的程度和性质，可分为单纯型、肉芽肿型和胆脂瘤型。?单纯型：炎症较轻，粘膜肿胀，鼓室紧张部穿孔，听小骨粘连，轻度骨质破坏。

?肉芽肿型：炎症较重，病程长。除单纯型表现外还有粘膜鳞状上皮化，肉芽组织增生或息肉形成，骨质破坏明显。