妇幼卫生32种表格
妇保科工作使用的登记表格
妇保科工作使用的登记表格：1．芜湖市孕产妇及围产儿保健服务情况登记表2.芜湖市卫生部门发放孕产妇保健手册信息通报单3.孕产妇宣教登记本4.孕产妇日常门诊花名册5.孕产妇高危登记本6.孕产妇高危专案管理卡7.产妇产后（42-56天）检查登记本8.孕册回收登记本9.艾滋病项目检测前咨询问卷、芜湖市孕产妇及围产儿保健服务情况登记表1.每个孕妇建保健手册时必须填写的表格，一般由医生填写。
2.孕册号从1编起，社区服务中心以居委会为单位编号。
如镜湖七更点就从1开始顺序编号，镜湖体育场也是从1编号。
孕册号必须和保健手册上的编号一致。
3.高危情况一栏在建手册时筛查出高危因素的如实填写，并登记在高危登记本及高危专案管理卡。
4.新生儿情况和产检次数、宣教次数、产后访视、42检查等信息是等到产后保健手册回收后填写。
芜湖市卫生部门发放孕产妇保健手册信息通报单夫妻双方的身份证必须填写正确，婚姻状况是写初、再、未婚。
户籍地址就写户口本上地址。
怀孕的时间写末次月经。
孕产妇保健就是写孕册编号，和芜湖市孕产妇及围产儿保健服务情况登记表中的孕册号一致，也和保健手册封面的编号一致。
孕产妇高危登记本孕产妇高危专案管理卡孕妇高危因素以保健手册上为标准筛查，筛查评分为5分者留在本社区中心随访，筛查评分为10分以上者转上级医院随诊。
表格中有跟踪随访日期我们一般都写一周左右，随访内容我们多建议去医院进一步检查，如需做B超的建议去医院做。
是否住院分娩时要求我们产后收回孕册时填写，从分娩记录上得到信息。
孕产妇高危专案管理卡要求每个随访的孕妇必须要有结案，就是要知道妊娠的结局，不管是分娩还是流产。
专案管理要求评分在10以上的每一个月随访一次，整个孕期至少随访3次，并要得知最后的结局。
孕册的回收可能最后不会回到建卡的中心，请电话确定妊娠结局。
孕册回收登记本这个表格式作为回收孕册的登记以及做月报表的数据。
其中产检的次数是初诊和复诊之和。
是否高危产妇我们需看孕册第四页中的妊娠危险情况评分结果和分娩记录中所填写的高危情况。
无锡市托幼机构卫生保健台帐目录与填写要求
无锡市托幼机构卫生保健台帐目录与填写要求一、台帐目录表1：晨间检查全日观察表（保健室用）表2：班级全日观察记录表表3 幼儿因病缺勤登记表表4：身高体重登记表表5：视力、血红蛋白检查登记表表6：体格测评、视力、血红蛋白统计表表7：多发病、传染病统计表表8：体格检查统计表表9：预防接种统计表表10：食谱表11：食堂记录表表12：食物用量记录表表13：出入库食品登记表表14：食物营养统计表表15：热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量的百分数表16：膳食营养推荐量摄入量计算表表17：幼儿园伙食（）月结算表表18：食物留样登记表表19-1：卫生消毒记录表（班级）表19-2卫生消毒记录表（食堂）表19-3卫生消毒记录表（保健室或卫生室）表20-1：卫生保健检查表（班级）表20-2：卫生检查表（厨房、保健室）表21：常用物品卫生消毒质控记录表表22-1 体弱儿管理登记表表22-2：体弱儿专案管理记录表表23：疾病个案矫治记录表24：安全检查表表25：损伤、差错、事故登记表表26：托幼机构人员统计表二、台帐填写要求1、记录时间：每天登记。
患儿疾病未痊愈前每天记录。
2、记录要求（1）晨检异常情况：正常填“全园无异常”，异常填写症状(非疾病名称：如发热测量的体温、咳嗽、流鼻血等)。
凡晨检有症状、但未带药者也需记录。
（2）持续时间：根据前面的异常情况填写，但只填日期，记录样式：2/3、3/3（表示3月2日、3月3日无异常）。
（3）全日观察记录：填写晨检异常人群及“留保健室观察”的儿童情况。
✧医护人员需记录血压、心率、肺部听诊等情况。
✧“精神”填写：好、一般、萎靡；✧“食欲”填写：好、一般或差；✧其他症状：是指晨间检查以后的新发生的症状，如发热、腹泻、呕吐、惊厥、流鼻血等，并记录发病时间和原因。
✧“护理与治疗”填写护理、用药及去向情况，如“物理降温”等，家长带药要注明药品名称、药量及服法。
记录去向“班级全日观察”、“留保健室观察”、“回家”、“去医院”以及如需通知家长应注明“通知家长接回时间”。
深圳市托幼机构卫生保健十二大表格
表一深圳市幼儿园儿童出勤登记表表二深圳市幼儿园儿童传染病登记表表二儿童晨检、全日观察及患病情况记录表表五深圳市幼儿园儿童预防接种管理表表八缺点矫治记录表表九深圳市幼儿园体格锻炼观察表养素占热能的百分比（三）钙磷比例钙：磷=表六身高（身长）体重登记表精选文档表六深圳市体弱儿专案管理本表包括婴幼儿佝偻病、小儿贫血、低出生体重儿、早产儿、营养不良儿等体弱儿的专案管理。
儿童姓名：性别：出生日期：户口：常住（），暂住（）母亲姓名：年龄：职业：联系电话：父亲姓名：年龄：职业：联系电话：母亲怀孕情况：营养状况：患何疾病: 服何药物：出生情况：孕周（，顺产（），吸引产（），剖腹产（）;单胎（），双胎（）；出生体重（）千克，出生身高（）厘米喂养方式：母乳（），混合（），人工（）。
VitD添加情况：从未服用（）。
有服用，从（，个月开始，每天服（）IU，有时服（），（）月停服。
辅食添加情况：生后（，月开始添加。
菜水、果汁（，月，蛋黄（，月，碎肉（）月，猪肝（，月，粥或面（，月，鱼（，月，其它：饮食习惯：正常（），厌食（），偏食（），挑食（），零食（）。
每天户外活动时间：2小时以上（），不足2小时（），不足1小时（）近一年患病情况：腹泻（，次，感冒（，次，肺炎（，次，其它：____________________________病史： ______________________________________________________________________________________ 症状：头晕（），乏力（），恶心（），食欲差（），多汗（），易惊（），烦躁（，头发干枯稀疏（），皮肤、粘膜苍白（），体重不增（），消瘦（），腹泻（，。
其它: ______________________________________________________________________________ 0体征：体重（，千克，身高（）厘米；明显颅骨软化（），乒乓颅（），典型方颅（）;枕秃（），囟门晚闭（）;出牙迟缓（）;肋串珠（），鸡胸（），肋外翻（）；手镯（），脚镯（），O型腿（），X型腿（）；肌肉韧带松弛（）。
32种表格
附件一甘肃省孕产妇分娩登记本单位名称：李店乡卫生院2010年甘肃省孕产妇分娩登记本说明：分娩记录登记由开展接生服务的医疗保健机构按年内分娩时间顺序填写并保存，根据本登记填报出生缺陷儿及围产儿儿童死亡报告卡，并按要求上报至县（区）妇幼保健机构。
附件二出生缺陷监测登记册附件三甘肃省产前筛查及诊断登记本单位名称：附件四甘肃省孕产妇传染病实验室检测登记表附件五甘肃省孕产妇传染病登记表附件六甘肃省孕产妇保健管理登记本县乡（镇）村（社区）甘肃省孕产妇保健管理登记附件七甘肃省孕产妇产后访视登记本县乡（镇）村（社区）孕产妇产后访视登记附件八甘肃省高危妊娠管理登记本县乡（镇）村（社区）背面高危妊娠说明高危妊娠产前评分标准附件九甘肃省妇女病普查普治登记本单位名称：2、普查的妇女病必须包括阴道炎、宫颈炎、尖锐湿疣、淋病、宫颈癌、乳腺癌、卵巢癌等七种疾病。
附件十甘肃省计划生育服务情况登记本单位名称：输卵管绝育术；人工流产（负压吸引术、钳刮术、药物流产、中期引产术）；放置和取出皮下埋植术。
3、计划生育手术并发症包括：子宫穿孔、感染、阴囊血肿、肠管损伤、膀胱损伤、人流不全、子宫破裂等附件十一甘肃省育龄妇女死亡登记本县乡（镇）村（社区）附件十二甘肃省孕产妇死亡登记本县乡（镇）村（社区）（单位名称：）2、入住时间：指外省户口孕产妇入住本省的具体年月。
3、死亡地点、分娩地点、确诊单位：填写具体名称。
4、其他填写说明同孕产妇死亡报告卡。
附件十三甘肃省儿童出生花名册县乡（镇）村（社区）附件十四甘肃省围产儿.儿童死亡登记本县乡（镇）村（社区）卡逐级上报到县妇幼保健站。
2、死胎、死产：不填死因分类、死前治疗和死亡日期；出生日期填分娩日期；死亡地点为分娩地点；死亡诊断注明死胎或死产。
附件十五甘肃省出生医学证明发放登记本单位名称：甘肃省出生医学证明发放登记附件十六甘肃省新生儿疾病筛查登记本单位名称：附件十七甘肃省儿童保健管理登记卡姓名性别出生日期母亲姓名户口所在地家庭住址（电话）出生情况:正常、畸形、窒息、早产分娩方式：顺产、阴道手术产、剖宫产出生体重： kg 身长： cm 6月内喂养：母乳、纯母乳、人工、混合辅食添加：月开始出生医学证明编号:新生儿疾病筛查：PKU(阴/阳/确诊);CH(阴/阳/确诊);听力筛查(通过/复查/确诊) 建卡日期儿童保健系统管理登记卡使用说明1、甘肃省内出生的每位儿童在生后42天内必须建立保健卡、册，保健卡留建卡单位，保健册由家长携带保管。
妇幼卫生年报培训测试题(1)
妇幼卫生年报相关试题（含答案）单位：姓名：一、填空题1、活产数指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上），娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4 项生命指标之一的新生儿数。
2、产妇孕产期血红蛋白检测人数指该地区该统计年度内孕期和产后42天内至少接受过一次血红蛋白检测的产妇人数。
3、孕产妇死亡人数：妇女在妊娠期至妊娠结束后42天以内，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重了的原因导致的死亡称为孕产妇死亡，但不包括意外事故死亡。
4、母乳喂养人数是指调查的0～5个月婴儿中调查前过去24小时内喂养过母乳的人数，含纯母乳喂养。
5、纯母乳喂养是指调查前24小时内，除喂母乳外，不添加任何辅助食品和饮料及水，但在有医学指征情况下可加少量维生素、矿物质和药物。
6、超重人数：对照WHO标准的身高(长)别体重参考值，计算5岁以下儿童在该统计年度内至少有一次测量身高(长)别体重大于或等于同年龄标准人群身高(长)别体重中位数加1个标准差且小于同年龄标准人群身高(长)别体重中位数加2个标准差的人数。
7、妇女常见病筛查情况年报表中统计对象为户籍人口中20-64岁妇女。
8、负压吸引术例数：孕13周以内采用负压吸引术人工终止妊娠的例数（不包括因负压吸引手术不全或失败、钳刮手术不全或失败、药物流产不全或失败等再次手术者）。
9、钳刮术例数：孕15周以内采用钳刮术终止妊娠的例数。
10、对影响婚育疾病的医学意见人数是指医生向接受婚前医学检查的当事人提出医学上认为不宜结婚、不宜生育、暂缓结婚或尊重受检者意愿的意见的四类人数之和。
二、选择题1、围产儿死亡概念是指（B ）A、孕28周至产后42天内B、孕28周至产后7天内C、孕28周至产后28天内D、孕32周至产后28天内2、产妇孕产期贫血及6～59月龄儿童中贫血的诊断标准为（A ）。
A、100克/升、110克/升B、110克/升、110克/升C、120克/升、100克/升D、110克/升、100克/升3、产妇孕早期产前检查人数指该地区该统计年度内（B ）接受产前检查的产妇人数。
04妇幼卫生指标体系
中山大学 王庆雄
Thursday, July 15, 2021
1
社会卫生保健服务
社会卫生保健系统
社会 经济 资源
卫生 服务 资源
保健 服务 能力
人群 健康 水平
非卫 生部
门
图2.1 社会卫生保健服务框图
2
妇幼卫生统计指标体系
指标体系是由若干指标所构成，它反映一些事物 许多特征的集合（纲），或某一些事物某些特征 的集合（目）。
19
WHO标准（international growth reference） （1）来源于美国国家健康统计中心（NCHS）1974年
公布的儿童人体测量数据； （2）0~3岁来自Ohio，Yellow Spring: Fels研究所； （3）2~18岁来自于全国样本； （4）年龄以1个月为1组；身高别体重以0.5cm为1组； （5）列出不同性别、不同月龄的身高（长）、体重
发展的综合指标。
14
围产儿死亡率（prenatal mortality）
（‰）：
年内围产儿死亡总人数 年内围产儿总数 1000
围产儿死亡：指孕满28周（或出生体重达1000 克及其以上）的胎儿（含死胎、死产）至产后7天 内的早期新生儿死亡。
主要反映的还是妇女保健和产科质量。
15
❖ 其他：生命指标——死亡专率
术人员的比例
27
财力投入情况指标：
1、人均妇幼卫生费用
• 妇幼卫生费用指研究范围内的妇幼卫生机构， 其他卫生机构中的妇幼卫生科室及与妇幼卫生 有关的卫生事业费、卫生基建费和个人在妇幼 医疗、卫生、保健方面的支出总和。
2、妇幼卫生经费占该地区卫生经费的比例 3、年内新增妇幼卫生经费的比例
妇幼健康教育检查表
妇幼健康教育检查表
《妇幼健康教育检查表》
妇幼健康教育检查表是一种用于评估妇女和儿童健康状况的工具。
通过填写这个检查表，医生可以了解患者的健康状况、生活习惯和用药情况，从而为他们提供更好的健康教育和指导。
该检查表通常包括以下内容：
1. 个人信息：包括患者的姓名、年龄、性别、联系方式等。
2. 妇女健康信息：包括月经周期、生育史、计划生育史、乳腺健康等。
3. 儿童健康信息：包括出生情况、生长发育情况、接种情况等。
4. 健康习惯：包括饮食习惯、运动情况、吸烟饮酒情况等。
5. 慢性疾病和用药情况：包括高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病的诊断情况，以及目前正在使用的药物和剂量。
通过填写《妇幼健康教育检查表》，医生可以更全面地了解患者的健康状况，提供更针对性的健康建议和指导，帮助患者更好地维护自己和家人的健康。
同时，检查表也为医生和患者之间建立了一种有效的沟通渠道，有助于建立良好的医患关系。
因此，使用《妇幼健康教育检查表》是非常重要的，不仅可以
帮助医生更好地了解患者的健康状况，同时也可以为患者提供更好的健康指导，提高整体健康水平。
县妇幼保健院卫生检查评分表
13
医务人员按着装规定衣帽整洁挂牌上岗
一项一次不合格扣1分
一项一次不合格扣1分
4
房间室内墙角、墙面、天花板、灯饰、开关无蜘蛛网、无灰尘
一项一次不合格扣1分
5
房间门窗干净，窗槽无污迹，无积灰，窗帘整洁悬挂
一项一次不合格扣1分
6
科室管理卫生区域内公共设施物体表面清洁，无积尘、无污迹、无杂物
一项一次不合格扣1分
7
卫合格扣1分
8
洗手盆、镜片清洁，无明显水迹
一项一次不合格扣1分
9
拖把按区域分类，悬挂规范，无混用现象。
一项一次不合格扣1分
10
垃圾篓更换及时，垃圾不得多于3/4；垃圾篓、垃圾桶定期清洁消毒
一项一次不合格扣1分
11
垃圾转运及时，暂存规范，无乱堆乱放
一项一次不合格扣1分
12
科室指示牌固定牢固，无损坏、无灰尘
县妇幼保健院卫生检查评分表
检查日期： 年 月 日
序号
检查标准
扣分标准
科 室
备 注
1
办公室、护士站、值班室、库房、诊室地面清洁、无污迹，办公桌面整洁物品摆放整齐有序，办公设备无积尘
一项一次不合格扣1分
2
处置室、治疗室清洁无积尘、无污渍、无水迹
一项一次不合格扣1分
3
病房室内外地面清洁，无杂物，无明显水迹，无污物，
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附件一甘肃省孕产妇分娩登记本单位名称：甘肃省孕产妇分娩登记本说明：分娩记录登记由开展接生服务的医疗保健机构按年内分娩时间顺序填写并保存，根据本登记填报出生缺陷儿及围产儿儿童死亡报告卡，并按要求上报至县（区）妇幼保健机构。
附件二出生缺陷监测登记册附件三甘肃省产前筛查及诊断登记本单位名称：附件四甘肃省孕产妇传染病实验室检测登记表附件五甘肃省孕产妇传染病登记表附件六甘肃省孕产妇保健管理登记本县乡（镇）村（社区）甘肃省孕产妇保健管理登记附件七甘肃省孕产妇产后访视登记本县乡（镇）村（社区）孕产妇产后访视登记说明：产后访视由医疗保健机构或村卫生室、社区卫生机构填写并保存。
附件八甘肃省高危妊娠管理登记本县乡（镇）村（社区）背面高危妊娠说明高危妊娠管理登记高危妊娠产前评分标准附件九甘肃省妇女病普查普治登记本单位名称：2、普查的妇女病必须包括阴道炎、宫颈炎、尖锐湿疣、淋病、宫颈癌、乳腺癌、卵巢癌等七种疾病。
附件十甘肃省计划生育服务情况登记本单位名称：输卵管绝育术；人工流产（负压吸引术、钳刮术、药物流产、中期引产术）；放置和取出皮下埋植术。
3、计划生育手术并发症包括：子宫穿孔、感染、阴囊血肿、肠管损伤、膀胱损伤、人流不全、子宫破裂等附件十一甘肃省育龄妇女死亡登记本县乡（镇）村（社区）附件十二甘肃省孕产妇死亡登记本县乡（镇）村（社区）（单位名称：）2、入住时间：指外省户口孕产妇入住本省的具体年月。
3、死亡地点、分娩地点、确诊单位：填写具体名称。
4、其他填写说明同孕产妇死亡报告卡。
附件十三甘肃省儿童出生花名册县乡（镇）村（社区）附件十四甘肃省围产儿.儿童死亡登记本县乡（镇）村（社区）卡逐级上报到县妇幼保健站。
2、死胎、死产：不填死因分类、死前治疗和死亡日期；出生日期填分娩日期；死亡地点为分娩地点；死亡诊断注明死胎或死产。
附件十五甘肃省出生医学证明发放登记本单位名称：甘肃省出生医学证明发放登记附件十六甘肃省新生儿疾病筛查登记本单位名称：附件十七甘肃省儿童保健管理登记卡姓名性别出生日期母亲姓名户口所在地家庭住址（电话）出生情况:正常、畸形、窒息、早产分娩方式：顺产、阴道手术产、剖宫产出生体重： kg 身长： cm 6月内喂养：母乳、纯母乳、人工、混合辅食添加：月开始出生医学证明编号:新生儿疾病筛查：PKU(阴/阳/确诊);CH(阴/阳/确诊);听力筛查(通过/复查/确诊) 建卡日期儿童保健系统管理登记卡使用说明1、甘肃省内出生的每位儿童在生后42天内必须建立保健卡、册，保健卡留建卡单位，保健册由家长携带保管。
2、7岁以下儿童应按要求内容、程序完成保健管理。
城市按4：2：1管理，农村按3：2：1管理。
3、儿童每次检查均应由检查医生填写相应的保健卡、册。
4、根据保健卡、统计6月内母乳喂养情况，7岁以下儿童保健覆盖人数，3岁以下儿童系统管理人数，5岁以下儿童体重、健康检查人数、体重小于（中位数-2SD）人数、血红蛋白检查人数及中重度贫血患病人数等。
附件十八甘肃省体弱儿童管理登记本县乡（镇）社区（村）（医疗保健机构名称：）附件十九甘肃省围产儿.儿童死亡报告卡填卡单位填卡人填卡日期报卡日期死因分类编号0l痢疾02败血症03麻疹04结核05其他传染病和寄生虫病06白血病07其他肿瘤08脑膜炎09其他神经系统疾病10肺炎11其他呼吸系统疾病12腹泻13其他消化系统疾病14先天性心脏病15神经管畸形16先天愚型17其他先天异常18早产或低出生体重19出生窒息20新生儿破伤风2l新生儿硬肿症22颅内出血23其他新生儿病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病31血液及造血器官疾病32循环系统疾病33泌尿系统疾病34其他35诊断不明《甘肃省围产儿.儿童死亡报告卡》填写说明一、填写注意事项：1．报告卡由乡级及乡级以上医疗保健机构业务人员按要求填写、报告、审核。
发生在乡级以下的报告死亡线索，由乡卫生院组织人员调查填写。
2．发生在本县的所有围产儿和5岁以下儿童死亡均要求填报一张死亡报告卡。
本省户口但非本县常住人口，请本县妇幼保健站尽快将此卡寄往原户口所在地县妇幼保健站。
3．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
4．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。
二、填写说明：1．编号：由各县妇幼保健站统一编号，只填写后3位，每1例死亡只能有1个编号。
2．报告卡中出生日期、死亡日期均用阳历。
年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。
死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填写“0”天，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足l岁者填月数，超过l岁者填岁数。
3．出生体重、孕周、出生地点：年龄小于l岁以下的死亡儿童填写。
4．死亡诊断：应写引起儿童死亡的主要疾病诊断。
如儿童死亡有二种以上疾病均起重要作用，可都写上。
5．死因分类：参考卡片下方的疾病分类，把相应的代码填入□。
6．死前治疗：指引起本次死亡疾病的治疗情况。
住院指在街道(乡镇)、区县以上医院正式办理住院手续，住院治疗后死亡者(包括在医院或出院回家死亡)。
门诊治疗包括急诊、观察室治疗未正式住院者。
未就医指未接受医生治疗。
同时有2种治疗情况，如“门诊”和“住院”要填写最高治疗级别，填“住院”。
凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。
“未治疗”指根本未治或家长自治。
7．诊断级别：填写死亡疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。
8．未治疗或未就医的主要原因：死亡前未治疗或未就医者请填写主要原因，仅选一项。
9．死因诊断依据：(1)病理尸检：指在医院死亡做过尸检证实诊断的。
(2)临床诊断：指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断。
(3)死后推断：指死前未经医疗单位诊治，死因是死后分析判断出来的。
死后推断要把病情记录在“死因推断依据”栏内，供上级单位核查时参考。
死因推断依据：10.死胎、死产：不填死因分类、死前治疗和死亡日期；出生日期填分娩日期；死亡地点为分娩地点；死亡诊断注明死胎或死产。
附件二十甘肃省孕产妇死亡报告卡编号：□□□□□□□□姓名 户口所在地 省 市（州） 区县 现住址 市 区县 乡（镇） 村（社区） 入住时间 年 月户口 □ 1.本地 2.非本地 计划内外 □ 1.计划内 2.计划外 年龄 □□ 民族 □ 1.汉族 2.少数民族 文化程度 □ 1.大专及以上 2.高中或中专 3.初中 4.小学 5.文盲 家庭年人均收入（元） □ 1.1000元以下 2.1000～2000元 3.2000～40000元 4.4000～8000元 5.8000元以上 居住地区 □ 1.平原 2.山区 3.其他地区 孕产次 孕次 □□ 产次 □□ 人工流产、引产次 □□ 末次月经分娩时间死亡时间分娩地点1.省（市）级医院2.区县级医院3.乡镇卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他 死亡地点 □ 1.省（市）级医院 2.区县级医院 3.乡镇卫生院 4.村接生室5.家中6.途中7.其他 分娩方式 □ 0.未娩 1.自然产 2.阴道手术产 3.剖宫产新法接生 □ 1.是 2.否 接生者 □ 1．医务人员 2．乡村医生 3．接生员 4．其他人员 产前检查 □ 1.有 2.无 初检孕周 □□ 产检次数 □□ 致死的主要疾病诊断A B C 死因诊断依据 □ 1．尸检 2．病理 3．临床 4．死后推断 死因分类 □□ 区县级医疗保健机构评审结果 □ 1．可避免 2．不可避免 影响死亡的主要因素 □□ □□ □□ 三个延误的 □ 1．就诊延误 2．交通延误 3、医疗机构延误 市州级医疗保健机构评审结果 □ 1．可避免 2．不可避免 影响死亡的主要因素 □□ □□ □□ 三个延误 □ 1．就诊延误 2．交通延误 3、医疗机构延误 省级医疗保健机构评审结果 □ 1．可避免 2．不可避免 影响死亡的主要因素 □□ □□ □□ 三个延误的评审 □ 1．就诊延误 2．交通延误 3、医疗机构延误 干预措施建议 1. 2. 3. 死亡病历摘要或调查小结填卡单位 填卡人 填卡日期 报卡日期《甘肃省孕产妇死亡报告卡》填写说明一、填写注意事项：1．报告卡及死亡调查问卷由县妇幼保健站及县级以上医疗保健机构业务人员按要求填写、报告、审核。
发生在乡级以下的报告死亡线索，由县妇幼保健站组织人员调查填写。
2．发生在本县的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。
本省户口但非本县常住人口死亡者，请本县妇幼保健站尽快将此卡寄往原户口所在地县妇幼保健站。
3．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
4．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。
5．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。
时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。
6、在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。
二、卡中具体项目填写说明：1．地址栏，一定要写清市、区县、乡村的名称，入住时间要填具体年月。
2．编号：由各县妇幼保健站统一编号，只填写后2位。
3．年龄：填写实足周岁。
4．文化程度：以已毕业的文化程度为标准。
如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。
5．家庭年人均收入：指人均年收入，即家庭年收入/人口数。
6．居住地区：“山区”项目中含半山区，坝区归在其他地区项目中。
7．孕、产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位及结局怎样，都算一孕次。
产次包括孕满28周及以后的分娩。
双胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一产次。
人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。
8．末次月经：如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0，如末次月经不详者，此项目填999999。
9．分娩时间：日期年、月、日按阳历填写，时间按0～23点的格式填写，不详者不填，如未分娩或28周以前流产者，此项目填0。
10．分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。
未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者不填。
(1)省(市)级医院：指省、市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。
(2)区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。
(3)乡镇卫生院：包括乡镇卫生院及平级的厂矿医院。
(4)村接生室：为村医或接生员接生的场所。
11．分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。
12．新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇的外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。