乙肝疫苗致死突发事件案例分析
婴儿乙肝疫苗接种9日后猝死1例
注： 与 对 照组 比较 ， Ｐ ＜ ０ ． ０ ５
繁殖 ， 形成毒血 症 ， 再侵 犯腮 腺 、 颌下 腺 ， 也 可波 及 其他 器 官。 病变性 质为非化脓性改变 。以发热 、 腮腺非化脓性肿 痛为主要
效疗法 ， 本 品可作为治疗本病 的常规用药 ， 值得 临床推 广应 用。
参 考 文献
角、 板蓝根 、 黄苹贰 、 金银 花等 Ｊ 。具 有清 热解 毒 、 化 痰 通络 、 抑制病毒 、 抗炎 、 提 高免疫功 能等作 用。方 中板 兰根有 抗病 毒 作用 ， 水牛角 、 珍珠母也 有凉血醒神开窍之作用 ， 其他成分则 具 有清热解 毒功效 ， 几种药 物联合起 来既能 降温 消除肿块 ， 又 能 减轻头痛 等不适症 状 。临床 多用于 治疗上 呼吸道感 染 。流行 性腮腺炎发病 原 因为外感 风 热邪 毒从 口鼻 而入 ， 侵 犯少 阳胆 经， 热毒蕴结经 脉 ， 气滞 血瘀 故见 发热 头痛 、 腮 肿 疼痛 ｊ ｉ ｎ Ｊ ｏ ｆ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｄ ｒ ｕ ｇ Ｕ ｓ ｅ ， Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ １ ５ ． Ｖ ｏ １ ． ８ Ｎ ｏ ． ６ Ｂ
・
２３ ・
表２ ２组平均退热 、 腮肿 消退 时间比较
介苗免疫接种史 ， 于２ ０ １ ３年 １ １月 ５日正 常出 院， 外 表观察 患
儿发育正常 。全 县 同批 次疫 苗使 用 ３ ５ ９ ９支 ， 无 不 良反应 发
生； 接种时该婴儿无禁忌证 ， 于１ １ 月 ３日１ ０时 ２ ６分接种 乙肝 疫苗０ ． ５ ｍ ｌ 。婴儿 回家后不久 ， 于１ １ 月 ６日家长发现患儿 出现
毒炽盛犯及心肝可 发生神 昏痉厥 ， 肢强 ， 阴囊 睾丸肿 痛。清 开
1例接种乙肝疫苗后偶合其他疾病死亡调查报告
1例接种乙肝疫苗后偶合其他疾病死亡调查报告【关键词】乙肝疫苗；预防接种；偶合2012年3月29日9：55，西畴县疾病预防控制心接到某卫生院报告1名1月龄儿童接种乙肝疫苗后不明原因死亡，疑似aefi，接报后中心领导高度重视，立即上报县卫生局，县卫生局立即组织相关人员组成调查处置组赴现场进行调查处置，经及时有效调查处置，事件得到妥善解决，现将情况报告如下。
1死婴情况婴儿，女，2012年2月25日在西畴县保健院出生，第一胎足月顺产，出生时体重2.5㎏，一般情况好，按免疫程序接种乙肝疫苗、卡介苗，接种后无异常反应。
居住于云南省西畴县。
2接种单位及接种人员情况接种单位某卫生院具有接种资质，接种人员持有执业医师证和卫生局颁发的免疫预防接种资格证、上岗证。
3疫苗及接种情况疫苗情况：重组乙肝疫苗剂型（hepb）10ug/支，批号201102027，有效期2014-02-24，大连汉信生物制药有限公司生产；冰箱保存：贮藏温度5.2℃；使用一次性自毁型注射器，批号110402，有效期201403，规格0.5ml/支，安徽省天康医疗用品有限公司生产，疫苗、注射器均属省、州、县统一配送的国家一类疫苗，由省、州、县逐级下发。
此批次乙肝疫苗在本县内接种128人，丘北县接种500余人，其它县市接种此批号疫苗儿童均未报告发生异常反应。
接种情况：2012年3月28日11：00家长带婴儿到某卫生院防保科接种门诊进行建卡建证、预防接种并体检。
接种前防保科医生按照《计划免疫技术管理规程》问诊无接种禁忌症；出生时接种过卡介苗、乙肝疫苗均无异常反应；患儿母亲在产前检查时查为乙肝表面抗原携带者，曾在孕期7月龄开始接种乙肝免疫球蛋白，每月接种1针次剂量作者单位：西畴县疾病预防控制中心（云南，西畴663500）作者简介：蒙艳琼（1968-），女，大专，副主任医师，疾病预防控制100iu/ml共3次，接种后均无异常反应。
给予婴儿右上臂肌内接种1剂乙肝疫苗，接种后观察30min无异常反应离开。
接种乙肝疫苗过敏死亡1例尸检分析
接种乙肝疫苗过敏死亡1例尸检分析
高凤兰;张印坡;张延新
【期刊名称】《中国现代医药杂志》
【年(卷),期】2011(13)12
【摘要】患儿女,足月顺产;按常规接种程序接种首针乙肝疫苗,未出现异常现象;接种乙肝疫苗第2针,肌肉注射5μg酵母乙肝基因工程疫苗(北京天坛药物研究所制),批号均为2007020201.接种前患儿体温正常,未发现禁忌证,2次接种部位均为左上臂三角肌处.第2针接种2h后,发现患儿哭闹明显,睡眠时间较平时长,未发现其他异常.于接种22h后,患儿哭闹加剧,口唇发绀,鼻腔见少量血性分泌物,急送乡卫生院,于接种24h左右到乡卫生院,经抢救无效患儿死亡.尸体解剖于死后20h进行.
【总页数】1页(P96)
【作者】高凤兰;张印坡;张延新
【作者单位】462002,河南省漯河医学高等专科学校病理教研室,漯河市病理检验研究中心;462002,河南省漯河医学高等专科学校病理教研室,漯河市病理检验研究中心;462002,河南省漯河医学高等专科学校病理教研室,漯河市病理检验研究中心【正文语种】中文
【相关文献】
1.接种乙肝疫苗致过敏性休克死亡1例 [J], 张运楼;黄永霞;李连庭
2.一起乙肝疫苗接种偶合死亡案例分析 [J], 杨诚
3.1例接种乙肝疫苗后偶合死亡病例分析 [J], 李芳
4.乙肝疫苗接种偶合症二例尸检分析 [J], 叶光华;喻林升;张益鹄;伊吉普
5.接种乙肝疫苗过敏死亡1例 [J], 杨超美;方刚;刘青恋
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注射乙肝疫苗患儿1例死亡的个案体会
疗 纠纷 ， 保 障和加 速 医疗卫 生事 业 的发 展具 有 十分 重 对
要 的意义 。
医护人 员发 现 了患儿 病情 有变 化 ， 没有 及 时采 取 处
１ 婴儿接 种一 针 乙肝 疫苗 后 第 ２天 死 亡病 例 ， 将 经 例 现 过体会报 道如 下 。
通 过此个 案 死 亡 过程 ， 们从 中可 得 出如 下 启 示 ： 我 首先 ， 由于此 患儿 不 是 在 医 院生 产 ， 前 也 没 有 作 一 些 产
新 生儿疾 病 的筛 查 ， 排 除 有遗 传 性 的免 疫 性 疾 病 ， 不 如 １ 临床 资料 患儿 ， 女性 ， ２月 龄 ， 由于 小 孩 是 在 家 里 自然 分 娩 ， 血液 病 、 维生 素 Ｋ缺 乏在 注射疫 苗 时 的偶 合症 发生导 致 。如 果是 在正 规 医院 自然 分娩 ， 一 第 过 程顺利 ， 出生后 由接生 婆 打 了一 针 “ 伤 风 ” 一直 母 凝血 障碍 性疾 病 Ｊ 破 ，
频率 和节律 、 缺氧状 况 ， 观察意 识状 态和 瞳孔 变化等 。
２３ 加强疫苗接种管理 ①规范接种 程序 ， ． 严格接种 前执 行婴幼 儿体 检证 明 的检查 责 任 ， 源 头 预 防医疗 事 从 故 的发生 ； 建立 接 种 定 期 提 醒机 制 ， 婴幼 儿 接 种 前 ② 在 的适 当时 间采 用 打电话 、 手机 短信 等便 民方式 及 时通 知 家长 ， 防止错 过最 佳接 种 时 间 ； 加 强 接 种 常 识 宣 传 普 ③
临床和 实验 医学杂 志 ２ １ 年 ４月 ａ ９卷 第７期 ００ ｔ
接种第二剂乙肝疫苗后死亡1例报告
接种第二剂乙肝疫苗后死亡1例报告DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.13.1581 病例资料患儿，男，2013年12月8日出生，出生孕周39+6周，Apgar评分10分，出生体重4050 g，顺产，母乳喂养。
2014年1月15日上午，在市医院预防接种门诊接种第二剂重组乙型肝炎疫苗（汉逊酵母，大连汉信生物制品公司生产，批号：201207078，有效期至2015年7月27日），接种剂量10 μg/0.5 ml，于右上臂三角肌肌内注射。
接种时身体健康，接种后观察30 min未发现异常回家。
1月16日早6：00在家测体温（T）39.5℃，8：50到市医院就诊，神志清，精神好，无明显其他症状，未见明显阳性体征，查血常规大致正常。
无寒战及抽搐，口服布洛芬，于9：30左右离院，离院时体温38℃。
1月16日下午发现患儿逐渐双目凝视加重，伴左侧肢体节律性抽搐，于17：30再次入市医院，应用苯巴比妥钠后缓解。
入院查体：T37℃，P212次/min，R62次/min，面色灰白，刺激反应差，哭声低弱，全身皮肤黏膜欠红润，前囟门略显饱满，无明显紧张，口唇苍白，咽部稍充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
心律尚齐，心音有力，未闻及杂音。
腹软，肝脏于右肋下2 cm，可扪及质稍韧，边略钝，肠鸣音正常，吸吮、觅食反射较差，克氏征、布氏征阴性。
入院后查血细胞分析：白细胞2.6×109/L，血红蛋白97.0 g/L，白细胞、红细胞较白天检查数值明显降低，电解质钠127 mmol/L。
予甘露醇降颅压、大剂量甲基强的松龙冲击、抗炎处理，丙种球蛋白支持对症治疗，后病情不断反复，进展迅速，虽经普萘洛尔片鼻饲、胸外心脏按压、呼吸气囊辅助通气、多次应用肾上腺素、洛贝林、尼可刹米、气管插管等急救措施，未见好转，患儿于1月17日2：00死亡。
2 讨论患儿本次系按儿童免疫程序接种第二剂乙肝疫苗，接种前进行书面告知，体检无接种禁忌，患儿家长在预防接种知情同意书上签名同意后接种，接种过程符合《预防接种工作规范》。
接种乙肝疫苗后偶合死亡1例调查
注意 的事项 。遇到类似情况 应正确处置 ， 避免 医疗 纠纷 ， 确保免疫工作顺利开展 。
关键 词 ： 预 防接 种 ； 乙肝疫苗 ； 肺 出血 ｝ 偶合死亡 ； 疾 病 控 制 中 图分 类 号 ： Ｒ １ ８ ６ 文献标志码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ０ ０ ７ — ２ ７ ０ ５ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ６ － ０ ０ ５ ５ — ０ ２
海 峡 预 防 医学 杂 志 ２ ０ １ ５年 １ ２月 第 ２ １卷 第 ６ 期 Ｓ ｔ ｒ ａ ｉ ｔ Ｊ Ｐ ｒ ｅ ｖ Ｍｅ ｄ ， Ｄ ｅ ｃ ． ２ ０ １ ５ ， Ｖｏ １ ． ２ １ ， Ｎｏ ． ６
物学 特性 的病 原 菌 ： 沙 门菌 显 色 培 养 基 上 菌落 呈 紫 红色 ； Ｓ Ｓ培 养基 上 菌 落 透 明、 产 Ｈ Ｓ ； Ｓ Ｃ增 菌 肉汤
Ａｐ ｇ ｅ ｒ 评分 ： １ ａｉ ｒ ｎ ９分 ， ５ ａｉ ｒ ｎ １ ０分 。婴儿 出生 后
按新 生 儿 常规 护理 ， 并注射青霉素 钠 ２ Ｏ万 单 位 （ ２
次／ ｄ ） 和 Ｖｉ ｔ ｋ ５ ｍｇ （ １次 ／ ｄ ） ， 母 婴 平 安 出院 ， 鉴 于 该 女婴 出生 时有 羊 水 污染 ， 医 生建 议 推 迟 接种 首 针
中毒 。
３ 结 果 与 讨 论
持证上 岗 ， 严 格遵 照食 品卫 生相 关要求 ， 避 免类 似事
件发生。
参 考 文 献
［ １ ］ＧＢ ４ ７ ８ ９ ． ４ ， １ ０ — ２ ０ １ ０ ． 食 品卫生微 生物学检 验． 沙 门氏菌检验 ， 金 黄色葡萄球菌检验Ｅ Ｓ ］ ．
市 异 常反 应 调 查诊 断 专 家 组 对 患 儿 死 因进 行 调 查 ， 对婴儿接种 、 发 病 诊 治 过 程 以 及 尸 检 结 果 进 行 综 合 分 析 。结 果
5例婴幼儿接种乙肝疫苗后死亡疑似疫苗异常反应分析
5例婴幼儿接种乙肝疫苗后死亡疑似疫苗异常反应分析目的：探讨5例接种乙肝疫苗后死亡的婴幼儿是否为疫苗异常反应导致。
方法：选择本社区2008年1月-2011年12月接种乙肝疫苗后死亡的婴幼儿5例，收集其临床治疗进行资料整理与分析。
结果：第1例死亡婴儿，女，出生年月为2010年11月20日，为第2次接种乙肝疫苗；第2例男，出生年月为2003年7月15日，为乙肝疫苗加强接种；第3例男，2011年12月5日出生，第2次接种；第4例女，2010年2月5日出生，为第2次接种，同时接种卡介苗（BCG）；第5例女，2009年11月20日出生，为首次接种。
所有疫苗均未出现问题。
死亡原因均与疫苗无直接关系。
结论：5例婴幼儿接种乙肝疫苗后死亡与疫苗及接种等无关，均为婴幼儿意外导致，同时说明本疫苗安全性高，无需担心，可以放心接种，预防乙肝，降低乙肝发生率。
标签：婴幼儿；疫苗接种；乙肝疫苗；死亡乙肝疫苗是用于预防乙型肝炎的疫苗，是基因工程制备。
我国基因工程自行制备乙肝疫苗技术的安全性、有效性已得到证实。
随着乙肝疫苗接种列入我国新生儿国家免疫规划，接种率已达到90%以上[1]，随之而来的是各地对乙型肝炎疫苗的疑似预防接种异常反应报道，本社区于2008年1月-2011年12月有5例婴幼儿接种乙肝疫苗后死亡，为更好证实是否疫苗异常反应，现分析报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择本社区2008年1月-2011年12月接种乙肝疫苗后死亡的婴幼儿5例，收集其临床治疗进行资料整理与分析。
1.2 方法将收集到的5例接种乙肝疫苗后死亡的婴幼儿临床资料，进行统一整理，详细记录婴幼儿情况，包括姓名、性别、出生时间；疫苗情况，包括所接种乙肝疫苗批号、有效期、生产厂家、剂量；接种情况，包括患儿接种时间、接种后出现异常症状时间、异常症状具体表现、抢救及治疗过程、抢救过程中患儿生命体征情况及接种后详细死亡时间。
同时对相关部门对婴幼儿死亡事件原因诊断、判断方法、判定结果等进行记录。
公共管理危机管理案例分析
康泰公司16日发布通报，将此称为“疑似偶合死亡事件”， 并称“偶合症是最容易出现的，也是最容易造成误解的”， “偶合症的发生与疫苗本身无关”。
12月13日，国家食药监总局通知，暂停深圳康泰公司这两 个批次的乙肝疫苗使用，当时这些疫苗已销往广东、贵州、湖 南三省。12月20日国家食药监总局、国家卫计委下发通知，要 求暂停使用深圳康泰公司的全部批次重组乙肝疫苗，前两批次 疫苗流向也已公布，国家食品药品监督管理总局将深入调查婴 儿死亡原因,进一步对药品生产企业进行检查，对疫苗产品质 量进行检验。
疫苗有可能对健康构成危害，那么国家对此有何救助措施？
•
根据2005年6月1日起施行的《疫苗流通和预防接种管理条例》规定，因
预防接种异常反应造成受种者死亡、严重残疾或者器官组织损伤的，应当给
予一次性补偿。具体补偿办法由省级政府制定。其中，对接种第一类疫苗所
致异常反应，其补偿费用由省级财政部门在预防接种工作经费中安排。因接
质炎疫苗相关病例善后处理指导意见，要求帮助符合条件的患者及其家庭按
规定享受基本生活救助、父母再生育、医疗救助以及残疾照顾等方面的政策。
2014年1月3日，国家食药总局、国家卫生计生委正在联合通 报乙肝疫苗问题调查进展：未发现深圳康泰公司生产的疫苗存在 质量问题。目前累计报告的17例疑似与接种康泰公司产乙肝疫苗 有关的死亡病例，均已明确或初步判断与接种疫苗无关；1例已 康复出院的重症病例，不排除接种康泰产乙肝疫苗引起的异常反 应(过敏性休克)。
• 康泰疫苗市场占有率高达65% • 康泰生物官网信息显示，公司主要从事生物制品的研发、生产和销售，目前
是中国最大的乙肝疫苗生产企业，产品覆盖全国31个省、市、自治区，上市 占有率达到65%以上。 • 12月15日国家药监局要求立即停用康泰生物批号乙肝疫苗。12月24日食药监 总局进驻康泰开展病例调查工作。此前，国家食品监督总局和国家卫生计生 委已联合下发暂停使用康泰疫苗的紧急通知。26日康泰有关负责人表示，国 家卫计委和国家食药监总局的专家检查组正在调查，20天左右会出检验结果。 截至2013年12月28日康泰生物厂区已经处于停工状态。 • 大连汉信生物亦暂停生产 • 大连汉信生物制药有限公司始建于1993年9月，是国内起步较早的一家专业从 事疫苗生产、研发、销售的高新技术企业，注册资金1.6亿元人民币，截至 2013年12月拥有国内最好的重组乙型肝炎疫苗和人用狂犬病疫苗。 • 12月26日记者了解到在疫苗事件出现之前汉信公司就已经停产。 • 天坛生物：涉事产品全部合格 • 天坛生物12月25日还就公司疫苗致婴死亡发布了澄清公告，称公司对相应批 号乙肝疫苗的生产和运输过程等方面作了回顾性调查，调查结果显示：该批 疫苗产品在生产、检验、批签、储存、运输等环节均符合相关规定。
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乙肝疫苗致死突发事件案例分析
姓名：张**
学号：*******
乙肝疫苗致死突发事件案例分析
张**(*******)
摘要：公共卫生突发事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众身心健康严重损害的重大传染病、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及因自然灾害、事故灾难或社会安全等事件引起的严重影响公众身心健康的公共卫生事件。
本文将对乙肝疫苗致死突发事件进行回顾并结合突发事件应急管理理论进行案例分析，同时结合实际提出应对措施和做出相关评价。
关键词：乙肝疫苗；疫苗风险；政府部门；社会媒体
引言
疫苗作为一种特殊药品，要求实行最严格的监管，其整体安全性是高于治疗性药品的。
但公众对疫苗风险认知不足和情绪效应，超出了实际风险很多倍。
从2005年安徽泗县疫苗事件到2010年山西疫苗事件，类似事件波及范围在扩大，平息纠纷的难度在加大。
政府部门面临的压力也在增加。
1 乙肝疫苗致死事件回顾
1.1 事件主线
（1）2013年12月8日，赵某在郫县第二人民医院迎来自己的第二个孩子。
11日，这名男婴因呼吸循环衰竭去世。
赵某怀疑儿子的去世与接种乙肝疫苗有关。
（2）2013年12月17日，一名男婴在深圳南湾人民医院降生，74分钟后孩子父亲却接到了儿子的死亡通知，医院称可能与接种康泰公司生产的乙肝疫苗有关。
（3）2013年12月19日中午，深圳市疾控中心报告，深圳市龙岗区南湾人民医院产科有一例新生儿死亡病例，该新生儿死亡前曾接种过深圳康泰生物制品股份有限公司生产的乙肝疫苗，家长怀疑其孩子突发死亡与本次接种疫苗有关。
（4）2013年12月21日，浙江温州永嘉县一名出生两个月的婴儿死亡，前一天上午他刚打过产自大连汉信生产的乙肝疫苗。
[1]
1.2 案件经过及死亡病例
1.2.1 案件经过
这一事件的最早的曝光是从湖南省婴儿接种疫苗死亡开始的，随后，广东、四川陆续出现类似病例。
其中，湖南省常宁市、衡山县、汉寿县共有3名婴儿在接种乙肝疫苗后出现严重不良反应，常宁和衡山的两名婴儿死亡。
昨日，广东省疾控中心证实，11月至今，广东中山、江门、深圳、梅州等地先后发生4例类似死亡病例。
四川死亡病例情况不详。
1.2.1死亡病例
7例死亡病例中，有6例死因尚在调查中，需尸检报告出来后才能确定，一般需要30个工作日。
其中中山病例，广东省疾控中心副主任邓惠鸿表示，经中山市预防接种异常反应调查诊断专家组调查，诊断结论为重症肺炎，与疫苗接种无关。
2应对措施及其事件影响
2.1 应对措施
2.1.1 应对措施
（1）叫停问题疫苗
国家食药监总局、国家卫计委于2013年12月20日下发通知，要求暂停使用深圳康泰公司的全部批次重组乙肝疫苗。
（2）问题疫苗流向追踪、控制
国家食药监管总局和卫生计生委通报，疑似造成婴儿死亡的深圳康泰生物制品股份有限公司乙肝疫苗在产品有效期内的共198批次44030686支，相关产品销售到27省（区、市）。
深圳康泰所有批次乙肝疫苗已经控制。
[2]
2.1.2 各方反应
深圳康泰生物2013年12月16日发布声明，将“疫苗致死”事件称为“疑似偶合死亡事件”，并称“偶合症的发生与疫苗本身无关”。
同时，天坛生物公司疫苗致婴死亡发布了澄清公告，称公司对相应批号乙肝疫苗的生产和运输过程等方面作了回顾性调查，调查结果显示：该批疫苗产品在生产、检验、批签、储存、运输等环节均符合相关规定。
2.2 事件影响
虽然随着两部委的盖棺定论，延宕一月余的乙肝疫苗风波暂告段落。
但是，湖南两名婴儿接种乙肝疫苗后出现严重不良反应并死亡，广东、四川也陆续出现类似病例。
随后，深圳康泰公司生产的全部批次乙肝疫苗被暂停使用。
媒体过度报道，公众猜疑、恐慌随之而起，10个省份的乙肝疫苗接种率下降30%，进口疫苗接种率下降15%。
但国内外学者们公认的事实是，“世界上没有完美的疫苗”。
即便完全合格的疫苗，也存在造成接种对象死亡或者后遗症的可能性。
这在日本被形象地称为“恶魔抽签”。
3 对事件应对措施及相关问题的思考
3.1 对政府部门的评价
（1）两部委叫停是恰当的。
因为没有证据表明死亡是疫苗导致的，但接种与死亡时间上的高度关联，使对疫苗安全性的怀疑是合理的，监管部门是从谨慎预防角度出发的。
在连续出现疑似预防接种严重异常反应病例的情况下，如果对产品质量没有100%的把握，监管部门就应该从最坏的角度打算。
（2）政府在疫苗接种和异常反应监测方面有一整套管理体系，如果按照纯科学的标准，那根本没有叫停的必要。
但风险管理不仅仅是科学问题，当媒体、公众对疫苗产生怀疑时，临时叫停并无不妥。
但此次突然紧急大规模叫停的官方行为给人一种紧张感，更加造成了社会恐慌，也让媒体对此事件产生了甚多误解。
（3）两部委作出这个决定也是艰难的，不停会犯众怒，停用会引恐慌。
问题的关键在于公众以及媒体的科学素养问题。
[3]
3.1 对社会媒体的评价
（1）在发达国家，科学记者大都是学科学出身，受过严格的专业训练。
而我们的记者对涉及科学领域的报道经常出现不科学、不严谨的现象，甚至出现低级错误。
（2）而近年来这些疫苗方面的重大负面新闻，基本都是跑社会热点新闻的记者报出来的，不是专业记者报道的。
公众就在这一次又一次的事件中对疫苗失去信任。
媒体报道时不应匆忙下结论，也不要误用概念，误导公众，引起不必要的恐慌。
（3）而政府对疫苗事件信息发布过于谨慎，研判的时间太长。
而在这期间，媒体没有专业能力去作出正确判断，政府也没有提供足够信息帮助判断，造成各种猜测、造成社会恐慌。
3.1 对国家及事件受害者的评价
（1）我国长期以来，异常反应风险主要由家庭和个人承担，造成较大的社会矛盾。
（2）国家对预防免疫接种尚未建立完善的救济和补偿机制。
对于每一例严重异常反应报告，监管部门除了启动内部调查评估程序，能否同步启动应急的救济机制，让受种者尽快接受异常反应的免费鉴定，分清原因和责任。
（3）在原因和责任鉴定清楚前，受种者的救治费用和合理诉求，应由国家应急救济基金或强制保险承担。
原因调查清晰后，及时公布，疫苗本身引起的不良反应由国家财政专款补偿，疫苗质量事故由企业赔偿，并由监管方追究企业责任；接种事故由接种单位赔偿，并追究相应的责任。
（4）建立预防接种强制保险制度或互助救济慈善基金，对不属于国家补偿和企业赔偿范畴，但确在接种疫苗后出现严重不良反应的受种者，给予一定的补偿或者说是救济。
4 乙肝疫苗致死事件中所暴露的问题
（1）有法律法规不健全的问题，政府监管也应该更加严格。
（2）疫苗专门监管人员非常少。
从这次事件中我们可以看出来，能在全国真正有能力做疫苗监管的人，包括进行审评、检查、认证的专业人员还很欠缺。
监管部门的疫苗预防接种突发事件应急预案和应急处置机制还不完备。
（3）我们也注意到有很多媒体在关注政府采购的一类疫苗价格的问题。
疫苗行业是一个高投入高风险的行业，而政府本着社会公共卫生安全和公益性等问题一味压价，微薄的利润不仅会影响后续新产品的上市，也影响到对现有产品质量的提升。
（4）政府公布的只是冷冰冰的数据，而不是应该是普通人容易看到，也容易看懂的科学解读。
5 对于此次事件的意见及建议
（1）在疾控的预防接种异常反应报告系统中，应完善主动监测、风险评估和风险预警机制，为食药总局的监管措施给出科学指标，然后由监管部门该采取相应的措施。
（2）国家政府加强监管体制，要求所有疫苗企业必须通过新版GMP认证。
而新版GMP，不仅仅是硬件的提升，还应包括人员管理水平的提升。
（3）国家政府应建立完善的救济和补偿机制。
对应该通过社会救助、商业保险、基金机制及行政补偿、民事责任等多元机制，来保障受种者的权益。
（4）媒体对事件报道不仅要有高度的社会责任感而且还要有一定的专业素养，对事件不应只单单通过现象和主观臆断来报道。
我国记者的科学素养上整体还有待提高。
（5）卫生计生部门和药监部门应互相协作，加强交流。
参考文献
[1]药监局.康泰乙肝疫苗未发现品质问题[N].亚太日报
[2]卫生部.国家食品药品监管局.全国疑似预防接种异常反应监测方案[S]北京：卫生部国家食品药品监管局，2010
[3]国家食品药品监管总局、国家卫计委．国家食品药品监管总局、国家卫生计生委关于乙肝疫苗调查进展媒体通气会文字实录。