如何降低静脉留置针留置时间内意外拔管率品管圈共96页文档
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品管圈QCC成果汇报降低高危导管可留置时间内的意外拔管率
1
高危导管的意外拔管率是衡量
ICU护理质量的重要指针之一
2
根据有关文献报导：意外拔管后
需要重新置管的患者死亡率达25%
3
提高护理人员的安全意识，责任心
插管 初始评估
病人意识，年龄， 有无拔管史
导管类型、型号、 初始状态（深度，部位，
通畅程度等）
N O
常规护理
再次评估 及记录
拔管
YES
评估 拔管
准备
复
查
率
拔管率 3.29% 2.63% 1.97%
复插率
100 %
100 75%%
目标值设定 改善前高危导管的拔管率为9.87% 目标值=5.13% 改善幅度=48.02%
设定理由 目标值=现况值-改善值 =现况值-(现况值×圈能力×改善重点) =9.87-（9.87×0.6×0.8） =5.13
高危导管可留置时间内意外拔管率查检表
日期 8.1~8.7 8.8~8.14 8.15~8.21 8.22~8.28 8.29~8.31 原因 医护 患者 并发 医护 患者 并发 医护 患者 并发 医护 患者 并发 医护 患者 并发 合计 拔管率 % 累计百分比% 项目 因素 因素 症 因素 因素 症 因素 因素 症 因素 因素 症 因素 因素 症 气管插管 气切套管 胸腔引流管 动脉留置针 空肠营养管 透析管
改善前 改善中 2222222000000011111111111222第第第第第第第一二三四一二三改季季季季季季季善度度度度度度度后
EICU鲍曼不动 杆菌感染密度
姓名 性别
XX
女
XX
女
XX
女
XX
女
XX
女
XX
38页护理品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率
通过品管圈活动，团队成员之间的合 作意识得到了增强，能够更好地协同 工作。
护士在工作中获得了更多的职业成就 感，能够更加热爱自己的职业。
护理质量改进意识提高
团队成员对护理质量的改进意识得到 了提高，能够积极主动地发现问题并 提出改进措施。
改进建议
持续监测并改进留置针操作流程
01
对留置针操作流程进行持续监测，发现并改进存在的问题，进
效果确认
效果评估
通过收集数据、对比分析等方式，对实施品管圈活动后的留置针非计划性拔管发生率进行评估 ，了解活动效果。
效果确认
根据评估结果，确认品管圈活动对降低留置针非计划性拔管发生率的作用和效果，总结经验教 训，为今后的工作提供参考和借鉴。
04
品管圈活动效果与改进
有形成果
1 2
留置针非计划性拔管发生率下降
一步降低留置针非计划性拔管的发生率。
加强护士培训
02
定期对护士进行留置针操作技能的培训，提高护士的操作水平
。
完善患者宣教资料
03
制定更加完善的患者宣教资料，让患者更好地了解留置针的作
用和注意事项，提高患者的配合度。
05
总结与展望
活动总结
本次活动针对降低留置针非计划性拔管发生率进 01 行了全面分析，并提出了有效的改进措施。
通过加强医护人员培训、优化护理流程、提高患 02 者及家属的认知程度等手段，取得了显著的成果
。
在实施过程中，我们发现医护人员的操作规范和 03 患者及家属的认知程度是影响留置针非计划性拔
管发生率的两个关键因素。
下一步计划
01 针对本次活动的成果，我们将进一步完善相关措 施，并推广应用到其他科室和病区。
降低老年患者静脉留置针非计划拔管率-品管圈
成员人数：7人
平均年龄：29岁
圈 长：徐默默
辅 导 员：懒洋洋
所属单位：****医院外一科
单位电话：020-********
圈 员：徐默默、懒洋洋、张三、李四、王*、赵**、周*
活动时间：2020年1月—5月
主要工作：提高住院病人满意度
序号 1 2 3 4 5 6 7
圈员姓名 徐默默 懒洋洋
张三 李四 王** 赵** 周**
现状把握—改善前柏拉图
18
12
16
54%
6
32%
12
78% 11
90% 6
96%
100%
120%
80%
40%
3
2
0
0%
堵塞
患者要求拔管 穿刺部位选择不当 患者血管弹性差 贴膜贴合度欠佳 患者依从性差
非计划拔管例数（例）
累计百分百（%）
05
目标设定
目标设定—圈能力
成员 徐默默 懒洋洋 张三 李四 王** 赵** 周** 合计分值（分）
改善前： 护士未完全掌握脉冲式手法 对策内容： 1、完善冲封管流程。 2、定期培训脉冲式封管、正压封管的方法。 3、落实交接班制度，建立相关质量考核制度。 4、加强环节质控，持续改进
对策处置： 1、经由效果确认该对策为有效对策 2、将冲封管流程列入专科培训内容
对策实施： 1、完善冲封管流程。 2、定期培训脉冲式封管、正压封管的方法。 3、落实交接班制度，建立相关质量考核制度 负责人：徐默默 实施地点：****科
主题选定—衡量指标
减少穿刺频率，减少痛苦， 保护血管，促进康复提高患 者及家属的满意度。
对患者 而言
对护士 提升护士专业护理水平加强人文 而言 化关系。
降低静脉留置针非计划拔管率
降低静脉留置针非计 划拔管率
目录
• 引言 • 原因分析 • 改进措施 • 实施计划 • 预期效果 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高患者安全
降低静脉留置针非计划拔管率有 助于减少患者因意外拔管而引发 的并发症，保障患者安全。
提升护理质量
通过降低非计划拔管率，可以反 映护理工作的细致程度和专业水 平，提高护理质量和患者满意度 。
了操作不当导致的非计划拔管。
03
患者满意度提高
静脉留置针非计划拔管率的降低，减少了患者的痛苦和不适，提高了患
者满意度。
未来改进方向
进一步完善静脉留置针管理制度
建立更加完善的静脉留置针管理制度，包括使用、维护、更换等方面 的规定，确保静脉留置针的安全使用。
加强医护人员培训
定期开展静脉留置针操作技能的培训和考核，提高医护人员的操作技 能水平和安全意识。
保障医疗安全
减少非计划拔管可以降低医疗差错和纠纷的风险，保障医疗安全。
06
总结与展望
项目成果总结
01
静脉留置针非计划拔管率显著降低
通过实施一系列改进措施，静脉留置针非计划拔管率得到了有效控制，
显著降低了患者的痛苦和医疗风险。
02
医护人员操作技能提升
项目开展过程中，医护人员对静脉留置针的操作技能得到了提升，减少
固定不当
留置针固定不牢固或方法 不正确，容易导致患者活 动时意外拔管。
宣教不到位
医护人员未向患者及家属 充分说明留置针的重要性 及注意事项，导致患者自 行拔管。
材料与设备因素
留置针质量问题
部分留置针存在质量问题，如导管易 断裂、接头松动等，增加非计划拔管 的风险。
粘贴敷料不合适
目录
• 引言 • 原因分析 • 改进措施 • 实施计划 • 预期效果 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高患者安全
降低静脉留置针非计划拔管率有 助于减少患者因意外拔管而引发 的并发症，保障患者安全。
提升护理质量
通过降低非计划拔管率，可以反 映护理工作的细致程度和专业水 平，提高护理质量和患者满意度 。
了操作不当导致的非计划拔管。
03
患者满意度提高
静脉留置针非计划拔管率的降低，减少了患者的痛苦和不适，提高了患
者满意度。
未来改进方向
进一步完善静脉留置针管理制度
建立更加完善的静脉留置针管理制度，包括使用、维护、更换等方面 的规定，确保静脉留置针的安全使用。
加强医护人员培训
定期开展静脉留置针操作技能的培训和考核，提高医护人员的操作技 能水平和安全意识。
保障医疗安全
减少非计划拔管可以降低医疗差错和纠纷的风险，保障医疗安全。
06
总结与展望
项目成果总结
01
静脉留置针非计划拔管率显著降低
通过实施一系列改进措施，静脉留置针非计划拔管率得到了有效控制，
显著降低了患者的痛苦和医疗风险。
02
医护人员操作技能提升
项目开展过程中，医护人员对静脉留置针的操作技能得到了提升，减少
固定不当
留置针固定不牢固或方法 不正确，容易导致患者活 动时意外拔管。
宣教不到位
医护人员未向患者及家属 充分说明留置针的重要性 及注意事项，导致患者自 行拔管。
材料与设备因素
留置针质量问题
部分留置针存在质量问题，如导管易 断裂、接头松动等，增加非计划拔管 的风险。
粘贴敷料不合适
急诊科品管圈成果汇报降低高危导管可留置时间内意外拔管率护理课件
因果图法
5W1H法
通过提出和回答六个问题（即“为什 么”、“是什么”、“在哪里”、“ 何时”、“谁”和“如何”），深入 挖掘问题的根本原因。
利用因果图展示各因素之间的因果关 系，帮助团队成员更好地理解问题的 本质。
原因解析
01
02
03
04
患者因素
患者年龄、意识状态、配合程 度等个体差异可能导致意外拔
立导管评估标准及流程。
建议和意见
建议
建立导管管理小组，定期对导管管理进行评 估和改进。
意见
加强多学科合作，提高导管护理的整体水平 。
下一步行动计划
制定导管管理质量评价标准，定 期进行评价和反馈。
开展导管护理技能培训，提高护 理人员的操作技能和应急处理能
力。
加强患者及家属的教育宣传工作 ，提高患者及家属的导管认知和
对策制定与实施 对策一：制定并实施护理规范
总结词
加强患者及家属宣教
详细描述
向患者及家属宣传导管留置的重要性 和注意事项，提高其自我保护意识， 减少因患者及家属疏忽导致的意外拔 管事件。
05
效果确认
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
实施前后数据对比
实施前
高危导管可留置时间内意外拔管率为 20%。
标准化内容
制定并完善导管护理流程
确保所有医护人员都遵循统一的导管护理流程，包括导管置入、 固定、维护和拔除等环节。
培训医护人员
定期开展导管护理相关的培训课程，提高医护人员对导管护理重要 性的认识和操作技能。
制定导管护理质量评估标准
建立一套科学的评估标准，定期对导管护理质量进行检查和评估， 确保各项措施得到有效执行。
38页护理品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率
目标值应具有可实现性、可衡量性和 挑战性，能够激发团队成员的积极性 和创造力。
03
原因分析
鱼骨图
鱼骨图是一种常用的因果分析工具， 通过将问题拆分成若干个可能的原因 ，帮助团队更好地理解问题的本质和 影响因素。
通过鱼骨图，团队可以清晰地看到各 种原因之间的关系，以及它们对最终 结果的影响，从而更好地制定解决方 案。
留置针非计划性拔管发生率较高，给患者带来不必要的 痛苦和经济负担。
原因包括患者自身因素、医护人员操作不当、固定方式 不妥等。
需要采取有效措施来降低留置针非计划性拔管发生率， 提高医疗安全。
02
目标设定
理论依据
01
02
依据护理学、医学等相关学科的理论，分析留置针非计划性拔管发生 的原因，为制定降低其发生率的措施提供理论支持。
在降低留置针非计划性拔管发生率的 问题上，鱼骨图可以帮助团队全面地 分析可能的原因，包括患者因素、医 护人员因素、设备因素等。
要因分析
要因分析是对可能导致问题发生的关键因素进行深入分析和识别的一个过程。
在降低留置针非计划性拔管发生率的问题上，要因分析可以帮助团队确定哪些因素 是导致拔管的主要原因，以及如何针对这些因素采取有效的措施。
降低留置针非计划性拔管发 生率
目录
• 引言 • 目标设定 • 原因分析 • 对策制定与实施 • 效果确认 • 标准化与检讨改进 • 总结与未来计划
01
引言
主题选定理由
留置针在临床应用广泛，非计 划性拔管影响患者治疗和康复
。
02
01
降低留置针非计划性拔管发生率 有助于提高医疗质量和患者满意
度。
现状把握
参考国内外相关研究，了解留置针非计划性拔管的发生率及影响因素 ，为设定目标提供依据。
03
原因分析
鱼骨图
鱼骨图是一种常用的因果分析工具， 通过将问题拆分成若干个可能的原因 ，帮助团队更好地理解问题的本质和 影响因素。
通过鱼骨图，团队可以清晰地看到各 种原因之间的关系，以及它们对最终 结果的影响，从而更好地制定解决方 案。
留置针非计划性拔管发生率较高，给患者带来不必要的 痛苦和经济负担。
原因包括患者自身因素、医护人员操作不当、固定方式 不妥等。
需要采取有效措施来降低留置针非计划性拔管发生率， 提高医疗安全。
02
目标设定
理论依据
01
02
依据护理学、医学等相关学科的理论，分析留置针非计划性拔管发生 的原因，为制定降低其发生率的措施提供理论支持。
在降低留置针非计划性拔管发生率的 问题上，鱼骨图可以帮助团队全面地 分析可能的原因，包括患者因素、医 护人员因素、设备因素等。
要因分析
要因分析是对可能导致问题发生的关键因素进行深入分析和识别的一个过程。
在降低留置针非计划性拔管发生率的问题上，要因分析可以帮助团队确定哪些因素 是导致拔管的主要原因，以及如何针对这些因素采取有效的措施。
降低留置针非计划性拔管发 生率
目录
• 引言 • 目标设定 • 原因分析 • 对策制定与实施 • 效果确认 • 标准化与检讨改进 • 总结与未来计划
01
引言
主题选定理由
留置针在临床应用广泛，非计 划性拔管影响患者治疗和康复
。
02
01
降低留置针非计划性拔管发生率 有助于提高医疗质量和患者满意
度。
现状把握
参考国内外相关研究，了解留置针非计划性拔管的发生率及影响因素 ，为设定目标提供依据。
呼吸科品管圈成果汇报降低静脉留置针留置失败率护理课件
持续监测与质量改进
定期对静脉留置针留置情况进行监测，及时发现并处理问题，持 续优化护理工作。
培训与教育
加强对护理人员的培训和教育，提高其对静脉留置针相关知识和技 能的掌握程度。
患者教育与沟通
加强与患者的沟通和教育，提高患者对静脉留置针的认知和配合度 。
对策建议
完善护理工作流程
01
进一步优化静脉留置针的护理工作流程，明确各环节的责任和
呼吸科品管圈成果汇报降低静脉留 置针留置失败率护理课件
目录
• 引言 • 品管圈实施过程 • 品管圈活动效果 • 成果标准化 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
01
静脉留置针在临床中广泛应用， 但留置失败的情况时有发生，给 患者带来不便和痛苦。
02
品管圈活动在提高护理质量、降 低留置失败率方面具有显著效果 。
对策拟定
总结词：制定对策
详细描பைடு நூலகம்：针对分析出的根本原因，制定具体的、可行的 改进对策，包括改进材料、操作流程、培训等方面。
对策实施与检讨
总结词
实施与检讨
详细描述
按照制定的对策实施改进措施，并对实施过程进行监控和调整，定期进行效果评估和检 讨，以确保改进措施的有效性。同时，对实施过程中出现的问题进行记录和反馈，不断
护理人员技能提升
品管圈活动促使护理人员在实践中不 断学习和进步，提高了他们的专业技 能水平，为患者提供更优质的护理服 务。
04
成果标准化
制度建立与完善
制定静脉留置针使用规范
明确使用静脉留置针的适应症、禁忌症 及操作流程，确保医护人员正确使用。
VS
完善静脉留置针维护制度
规定留置针的日常维护、消毒、更换等操 作标准，降低感染风险。
问题解决型护理品管圈QCC成果汇报之降低留置针非预期的拔管率
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
制表人：AAA 时间：2021.06.07
20.74%
66.66%
87.44%
改善前
目标值
解析
解析 › 为什么术前测基础代谢率的目的不知晓鱼骨图
主题选定 › 主题说明
名词解释
甲状腺（英语：Thyroid）是脊椎动物非常重要的腺体，属于内分泌器官 甲状腺生理功能功能是合成甲状腺激素，调节机体代谢 主要疾病表现为单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、甲状腺结节、甲状腺腺 瘤，其中甲状腺大部切除术仍然是目前治疗单纯性甲状腺肿与甲亢的一种常 用而有效的方法
物料
不足及未张贴
宣教资料
专业知识过多
病房
其他病患影响
色调单一紧张
环境
解析 › 为什么术前饮食宣教不知晓要因解析
制表人：AAA 时间：2021.06.21
要因
人员
方法 物料 环境
中要因 医护人员
病患及家属 沟通宣教 宣教资料
病房
小要因
圈员1 圈员2 圈员3 圈员4 圈员5 圈员6 圈员7 圈员8
工作量大
制表人：AAA 时间：2021.05.31
甲状腺围手术期病患的健康宣教知晓率原因汇总
项目
发生次数
百分比%
累计百分比%
术前测基础代谢率的目的 术前饮食宣教
术前体位正确性宣教
5
25.00%
25.00%
4
20.00%
45.00%
3
15.00%
60.00%
术前深呼吸和咳嗽锻炼