二甲医院评审之医务科工作
医务科二甲复审工作计划
医务科二甲复审工作计划
根据我院关于二甲复审通知的要求，结合我科实际情况，特制订以下工作计划：
1.认真学习《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，按照《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》的标准，做好各项相关工作。
2.成立医务科二甲复审领导小组。
组长：
副组长
内审员
3.工作任务：1）继续做好省人民医院支援我院及我院支援乡镇卫生院的的相关工作，实施双向转诊制度。
2）每年选派医务人员到上级医院进修、培训及接受基层医院到我院进修学习。
3）优化诊疗服务。
有入院、出院、转科及转诊制度；有急危重症患者优先处置的制度及流程；提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求。
4）认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范及管理制度、交接班制度、临床用血审核制等核心制度。
5）做好其它跟我科相关的指令性工作。
**市人民医院医院医务科
2016年2月2日。
2023医务科工作报告5篇
2023医务科工作报告5篇2023医务科工作报告（精选篇1）一年来，在本院领导的大力支持下，在上级业务主管部门的指导下，在各兄弟科室的热情帮助下，我院的医疗保健，教学，科研工作取得了一些成绩，但是也有许多不足，现在总结如下：一、主要工作成绩：（一）进一步建立健全了各项规章制度，规范了医疗行为，提高医疗质量。
组织全院医务人员学习了《病历书写基本规范》，明确了今年医疗质量的目标和措施，规范了广大业务人员的医疗行为，教育大家学法，懂法，用法，守法，依法保护医患双方的合法权益，为全院的安全医疗奠定了基础。
（二）加大临床医疗质量的检查力度。
为更好的落实临床医疗管理制度，全面提高我院医疗服务水平，在院领导的带领下，多次召开会议，布置工作，就我院医疗管理工作广泛征求意见；为进一步抓好落实，院领导和其他业务主管部门，深入各科室，就业务学习，病历书写，疑难病历讨论等方面进行认真细致的检查。
督导各科室严格按医院的各项制度办事，查漏补缺，通过检查，使许多临床易于疏忽的问题得到顺利解决。
为进一步加强医疗安全，定时召开各临床科室医疗安全会议，就各科室出现的差错及存在的医疗安全隐患加以讨论，商量下一步的工作及如何防范，为临床安全医疗提供了较可靠保证。
（三）加强人才培养和临床教学工作，为进一步提高医疗质量，加速人才培养，让年轻一代脱颖而出，院领导在经济紧张的情况下，派出了多位同志到上级医院进修学习；同时派出了多人次参加各类学术活动，为医院引进新技术，新方法和新经验，提高了相关学科的技术水平，为学科的建设和发展奠定了基础，取得了较好的效果，达到了预期目的。
（四）业务培训：一是加强业务学习，狠抓“三基三严”，努力提高业务水平。
为进一步提高我院医疗医技人员的业务技术水平，提高我院的知名度，全年共安排讲座8个课题，授课16个学时，授课内容多是各学科的前沿问题，内容新颖，引发了同志们的学习兴趣，取得了较好的效果。
对医疗医技人员考试及考核一次，考试内容既有临床基础的东西，又有各学科的新进展。
医务科年终工作总结【三篇】
【导语】以下是为⼤家整理的关于医务科年终⼯作总结，欢迎⼤家阅读！ 【范⽂⼀：医务科年终⼯作总结】 20XX年是我院“⼆甲”复审启动年、开局年，医务科在上级主管部门的指导下，在院领导的⼤⼒⽀持下，在各科室的积极配合下，坚持以病⼈为中⼼、以全⾯提⾼医院医疗质量为主题、以建⽴和谐医患关系为⽬标，严抓医疗规范化管理和医疗核⼼制度的落实，使得全年各项⼯作得以有序的进⾏。
现将本年度的⼯作总结如下： ⼀、医疗质量持续改进 医院医疗质量持续改进是我们⼯作的重点，20XX年根据各科室实际情况制定出了各科室医疗质量考核标准细则，并参与院⽅绩效考核，使各相关科室在提⾼医疗质量⽅⾯⽬标明确，⼯作有章可循，有法可依，使我院的医疗质量明显提⾼，具体内容如下： （⼀）临床科室对医疗质量的管理主要体现在病历书写⽅⾯。
严格按照《病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录及其它医疗⽂书的书写提出规范化的要求，要求各科室认真组织学习，20XX年住院病⼈出院后，归档病案全部经过科主任、护⼠长审查、医务科质控⼈员定期抽查，甲级病历合格率有所上升。
医务科每⽉进⾏运⾏病历质控检查，使临床医师的病历书写意识和书写质量有所提⾼，各科室能够按质按量及时上交病历。
（⼆）各医技科室：在医疗质量控制⽅⾯具体体现在各种报告单书写规范，及时性上都有具体标准要求，急诊科建⽴起急诊抢救服务流程，建⽴了急诊留观、抢救病历，⿇醉科室建⽴了⼿术风险评估，重点病历讨论等项⽬，放射科新建重点及疑难病例分析，读⽚记录及重点病例的随访，输⾎科按时对新的标准进⾏了修订实施。
各个临床科室及医技科室完善了危急值报告制度并认真执⾏。
（三）处⽅质量：医院严格执⾏处⽅点评管理规范，按照处⽅点评制度开展处⽅点评⼯作，并认真总结和提出改进。
医⽣每天开出的处⽅，由药师⾸先掌握医⽣的⽤药动态，对发现的不合理⽤药进⾏及时点评。
对⽆指征⽤药、指征改善后应停药⽽未停药的、违反联合⽤药原则的、针对性不强的“⼤包围”⽤药、⽆指征超剂量⽤药、不合理使⽤药、违反药物配伍禁忌等进⾏点评，并上报医务科。
二甲评审任务情况医务科稿课件
2、重症收治标准的比例统计 >40%
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
根据政府指令，接受院城长市目三标级责医任院制对与口医支院文援年的档度医工仅院作，计供达划到参，二有考级实医，施院方不标案准能，，专作应人将负为“责达科标学工作依”据任务，作请为 勿模仿；如有不当之处，请联系网站完或成情本况人删除。
医务科
主要承担健常、见康病复、功多能发，文病可、档提部供仅分供2疑4参小难考时病，急的不危诊能重疗作症工诊为作疗，科服兼学务顾依。预据防，、请保勿模仿；如有不当之处，请联系网站完成或情本况人删除。
C
B
A
下周计划完成目标
评审标准
评审要点
完 未 完未 完 未C BA
成
完
成
完
成
完
1.1.2.1
主要承担常 见病、多发 病、部分疑 难病的诊疗 工作。可提
【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行 病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，
材料目录： 1.相关制度、规范：医患沟通制度、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度、患者知情 同意告知制度、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定、患者健康教育制度、患者参与医疗安 全的具体措施与流程、应用保护性约束告知管理制度、患者病情评估管理制度、等 2.体现知情同意的各项表单，并在病历中得以体现 3.患者调查评估统计分析 4.医护人员相关知识培训
3、医疗不良事件报告表
-------医务
科
见医务科 3。9.1.1档案盒
4、网络上报 （无）
-------医务科
件的制度与 工作流程。 （★）
【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良） 事件，采取防范措施。
二甲医院评审之医务科工作
目录1.1 医院功能定位1.1.1 医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供 24 小时急危症诊疗服务1 、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系( 1) 科室(2)人员(3)管理体系2 、能够 24 小时提供危（wei）险重症诊疗服务，必设急诊内、外科( 1) 24 小时提供急症服务(2) 必须设有内、外科1.1.2 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准1 、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准( 1) 检查临床一、二级诊疗科目设置(2)医技科室设置必须达到二级标准2 、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准( 1) 人员梯队配置必须达到二级水平(2) 临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准1.1.5 承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作1 、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责( 1) 纳入院长目标计划(2) 相关实施方案(3)专人负责2、对政府安排的人材培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施( 1) 相关制度(2)培训方案(3)保障措施3、至少与 1 家社区卫生服务中心或者乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成份级医疗4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实1.1.6 实施双向转诊制度1 、有双向转诊制度( 1) 需要医务科制定相关制度2 、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务( 1) 需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作1.3 临床医学教育与科研1.3.1 教学部门和人员配置满足教学要求1 、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员( 1) 教学管理部门(2) 教学工作规章制度和工作规划(3)专职管理人员1.3.2 能够承担相应的临床医学教学任务1 、有承担医学院校教学实习条件和能力( 1) 条件(2) 能力1.3.3 实施住院医师规范化培训1 、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持( 1) 培训规划(2)实施方案(3)培训条件(4)资金支持2 、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估( 1) 方案组织落实(2)质量监督评估1.3.4 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术1 、积极参预“ 万名医师支援农村卫生工程”、“ 城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员( 1) 参与农村医疗支援工作(2) 有计划选派医务人员2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于 10 人/年( 1) 培训规划(2)实施方案(3)培训条件(4) 下级医疗机构进修人员≥ 10 人/年1.3.5 支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究1 、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果( 1) 制度、经费(2) 开展本区域常见病、多发病的调研(3)取得成果二、医院服务2.1 优化诊疗服务2.1.5 入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷1 、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷( 1) 入院与出院(2) 诊断与治疗(3) 转科与转院2 、有急危重症患者优先处置的制度和程序( 1) 制度(2)程序2.2 保障患者合法权益2.2.1 能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求1 、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房( 1) 普通门诊、专科门诊和专家门诊(2)住院部：单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房2 、医院无拒诊情况( 1) 不能拒诊2.2.2 尊重和维护患者的知情允许权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充分了解其权利1 、开展实验性临床医疗 (临床人体模型试验 ) 应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意( 1) 遵守相关规定(2)审核管理程序(3) 患者书面允许2 、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或者其他医务人员在场( 1) 医患有效沟通、书面允许手续(2) 门诊独立接诊空间(3)辅检科室保护患者隐私(4)检查异性有第三者在场3 、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利( 1) 患者有选择的权利2.2.3 建立并落实医患沟通制度1 、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流( 1) 医患沟通制度(2) 加强医患交流2 、定期召开座谈会及落实患者反馈意见( 1) 座谈会(2)患者反馈意见3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训( 1) 理念教育(2) 技能培训2.3 医德医风与医院文化2.3.6 严禁推委、拒诊患者。
二级甲等中医医院评审工作的实施方案
关于二级甲等中医医院评审工作的实施方案各科室：为进一步加强医院内涵建设，发挥中医药特色优势，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众对中医药服务的需求，根据根据《医疗机构管理条例》、《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（2012年版）》要求，我院将正式启动二级甲等中医医院等级评审工作，为确保创建工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。
一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照国家中医药管理局二级中医医院评审标准及省中医药管理局工作要求，注重发挥中医特色优势，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。
通过等级评审，进一步确立中医医院发展方向，不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、组织保障1.成立以院长为组长的“二甲”中医医院等级评审领导小组（见附件1），各分管领导主抓，职能科室及各科室按照工作职能各负其责。
领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与上级主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。
2.成立“二甲”中医医院等级评审工作办公室（见附件2），负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。
3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技、宣传协调等六个督导工作组（见附件3），每组由一名院领导牵头负责，按照《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（2012年版）》和近几年开展的中医医院管理年活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。
4.各督导工作组、职能科室、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。
二甲医院评审标准和评价细则
2
查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。
各类卫技人员结构比例不合理扣1分。
6未开展扣2分。
7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。
医务科质控科医院感染科门诊办公室护理部有否定期开展活对医疗护理医技输血药品病案部门进行质量教育监督检查提出持续改进意见对医务科质控科护理部院感科门诊办公室职责不明或工作不到位发现问题无整改措施每一项扣建立医疗质量管理组织包括医疗质量管理委员会伦理委员会药事管理委员会医院感染管理委员会病案管理委员会输血管理委员会和护理质量管理委员会定期研究医疗质量管理等相关问题
2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定、设置会计科目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。
4
查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）
职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣
分
得
分
扣分
原因
（三）依法执业(20分)
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。
（五）应急管理(15分)
1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）应急预案并组织演练。
5
查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》核心条款职能分工及支撑材料第一章医院功能任务1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1 （1）【Ｃ】职能分工支撑材料主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务（★）。
（医务科负责）1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
院办医务科人力资源部1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表2、现场查看（急诊科、预防、保健、康复独立设置，科室设置文件）。
3、重症医学床位及占总床位的比例（医院文件）。
4、医院提供24小时服务的制度或规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况（医院执业证副本）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
急诊科3.预防、保健、康复独立设置。
医务科4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室、心电图【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准）及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
医务科2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
医务科3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室1。
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1.1医院功能定位1、有相关功能任务幵展的科室、人员与管理体系（1）科室（2）人员（3）管理体系2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科（1）24小时提供急症服务2）必须设有内、外科1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准（1）检查临床一、二级诊疗科目设置（2）医技科室设置必须达到二级标准2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准（1）人员梯队配置必须达到二级水平2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责（1）纳入院长目标计划（2）相关实施方案（3）专人负责2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度2）培训方案3）保障措施3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实1、有双向转诊制度（1）需要医务科制定相关制度2、有明确的双向转诊流程并幵展转诊服务（1 ）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定幵展转诊工作1.3临床医学教育与科研1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员（1）教学管理部门2）教学工作规章制度和工作规划（3）专职管理人员1、有承担医学院校教学实习条件和能力（1）条件（2）能力1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持（1）培训规划（2）实施方案3）培训条件4）资金支持2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实（2）质量监督评估1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程” “城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员（1）参与农村医疗支援工作2）有计划选派医务人员2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年（1）培训规划2）实施方案3）培训条件（4）下级医疗机构进修人员》10人/年1、有制度、经费支持幵展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果（1）制度、经费（2）幵展本区域常见病、多发病的调研（3）取得成果二、医院服务2.1优化诊疗服务1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷（1）入院与出院2）诊断与治疗3）转科与转院2、有急危重症患者优先处置的制度和程序（1）制度2）程序2.2保障患者合法权益1、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房（1）普通门诊、专科门诊和专家门诊2）住院部：单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房2、医院无拒诊情况（1）不能拒诊1、幵展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意（1）遵守相关规定2）审核管理程序（3）患者书面同意2、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场（1）医患有效沟通、书面同意手续（2）门诊独立接诊空间3）辅检科室保护患者隐私（4）检查异性有第三者在场3、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利（1）患者有选择的权利1、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流（1）医患沟通制度（2）加强医患交流2、定期召幵座谈会及落实患者反馈意见（1）座谈会（2）患者反馈意见3、组织幵展维护合法权益的理念教育与技能培训（1）理念教育2）技能培训2.3医德医风与医院文化1、落实首诊负责制，有责任追究制度（1）首诊负责制2）责任追究制三、患者安全目标3.3严格执行手术安全核查1、有围手术期管理制度与可执行的工作流程（1）围手术期管理制度2）工作流程2、术前检查与评估工作3、手术医师均知晓，对其定期或不定期考核，并监督执行情况1、有切实可行的手术核查、风险评估制度（1）手术核查制度2）风险评估制度2、严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉，实施前、手术幵始前、患者离幵手术室前的“三步安全核查”正确记录并签名。
（1）“三步安全核查”记录3、准备切幵皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度相关规定的流程，实施再次核对手术类型与口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。
（1）“手术风险评估”流程（2）核对内容的记录3.9医疗质量安全事件报告管理1、建立医疗质量安全事件报告制度（1）报告制度2、有专门或指定部门、专职或兼职人员负责报告管理工作（1）相关部门和人员2）报告工作3、医疗质量安全事件报告及时，无瞒报、漏报、谎报（1）事件报告1、建立医疗质量安全事件审评制度（1）评审制度2、针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，并有改进措施（1）漏洞和薄弱环节（2）改进措施四、医疗质量管理与持续改进4.1建立健全院科二级医疗质量管理组织1、设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及临床输血管理委员会等，并制定相关制度和职责（1）相关委员会2）相关制度（3）职责2、各管理组织定期召幵工作会议，研究和部署质量和安全改进工作（1）工作会议1、医院设置院、科二级质控组织（1）质控组织2、医疗管理部门中设专职质量控制人员；临床科室、医技科室等相关科室设兼职质控人员，各级质控人员有明确职责（1）质控人员2）人员职责3、院长应是第一责任人4、有参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年至少做一次全院质量管理报告（1）相关记录（2）管理报告1、科室主任应为第一责任人，定期研究本科室质量管理2、每季度至少总结一次科室医疗质量管理（1）总结内容1、有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施（1）评价、检查标准（2）考核方案（3）奖惩措施2、有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录（1）工作记录2）考核和评价记录1、建立完善的医疗质量责任追究制度（1）追究制度2、有责任追究记录（2）追究记录4.2实施全程医疗质量管理与持续改进1、有医疗质量管理和持续改进方案（1）方案2、有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科室均由实施记录（1）实施方案（2）实施记录1、认真落实首诊负责制度、三基医师查房质量、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、分级护理制度等核心制度（1）核心制度2、有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录（1）记录3、科室负责人和医生应熟悉核心制度（1）考核记录1、有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案（1）预警机制2）应急预案2、职能部门工作人员熟悉应急预案(1)考核内容1、医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和重要岗位进行1次检查监控，并有记录(1)监控记录“三基三严”考核1、医院有供各科室使用的诊疗常规和操作规程，并定期进行修订(1)诊疗常规和操作规程2、评审前1年对职工进行质量和安全教育和培训，培训率应》95%(1)教育和培训内容2)培训人员3、职工知晓质量管理和持续改进相关内容(1)质量管理2)改进内容4、对医务人员进行“三基三严”考核(1)考核内容1、统计信息科每月提供全院数据统计分析报告(1)统计信息科2)分析报告2、相关科室采取针对性的整改措施(1)整改措施4.3医疗技术管理1、认真执行《临床医疗技术应用管理办法》，对不同类型的技术实现分类管理(1)《临床医疗技术应用管理办法》(2)管理措施2、依法幵展新技术、新业务，有新技术、新业务的管理制度(1)管理制度3、有新技术、新业务的医疗安全行、有效性和适宜性评价机制(1)评价机制4、有风险预警机制和损害处理预案(1)预警机制2)损害处理预案1、有幵展新技术、新业务的专业技术人员(1)相关人员2、有相应的设备与设施（1）设备与设施3、有新技术幵展中的评估机制、中止机制以及重新幵展该技术的制度（1）评估机制2）中止机制3）重新幵展的制度1、对管理措施定期评估，有评估指标和定期评估记录（安全、质量、疗效、费用）（1）评估指标（2）评估记录2、针对幵展新技术过程中出现的问题，采取相应的改进措施（1）改进措施1、新技术新业务建档率达100%（1）建档率1、幵展医疗技术符合伦理道德规范（1）医疗技术2、幵展医疗技术科研过程中严格执行受试者知情同意制（1）幵展过程“授权”制1、有手术、介入、麻醉等高风险技术操作的管理规定及分级授权（1）管理规定（2）授权人员2、有定期进行技术能力与质量绩效的评价（1）评价内容4.4临床路径和单病种质量管理与持续改进1、医院建立工作领导小组，负责临床路径工作的幵展（1）领导小组2、各级人员责职明确，对部门与人员实施“目标责任制”（1）人员责职3、医院领导协调路径实施过程1、以常见病、多发病为重点，参照卫生部临床路径和单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院临床路径文件（1）临床路径文件2、有明确的临床路径和单病种质量管理文件制定、试行、修订与批准程序（1）相关程序3、患者进入路径前应知情同意（1）知情同意书4、实施记录1、定期对进入路径患者的平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等统计分析（1）相关统计分析内容2、有以针对路径实施情况的分析和改进措施（1）分析内容2）改进措施1、医院定期幵展影响临床路径实施的因素分析（1）分析内容2、有完善和改进临床路径的方案和具体措施（1）实施方案2）具体措施3、对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查，完善改进临床路径标准（1）相关人员（2）满意度调查内容（3）临床路径标准1、医院定期与不定期对路径的依从性进行分析，对进入路径病种的质量、费用及成本进行卫生经济学分析评估（1）依从性分析（2）卫生经济学分析2、定期对临床路径入组病人的变异情况进行分析（1）变异情况分析1、对相关临床人员和医技人员实施教育与培训（1）教育培训内容（如患者知情同意、提供服务的时效性要求等）4.5主要专业部门质量管理与持续改进1、病房诊疗活动在科主任领导下进行2、可根据床位、工作量、医师的资质层次分成若干诊疗小组，实行分级管理(1)诊疗小组(2)管理措施3、各级人员有明确的岗位职责与技能要求(1)相关职责(2)技能要求4、医疗小组组长负责本组收治患者的诊疗工作1、为住院患者制定具体、可行的诊疗计划，并记录在住院病历中⑴诊疗计划如：适宜的临床检查、正确的临床诊断、规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化疗等特殊药物的使用2、进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。