医务科二甲申报材料
医务科评审标准实施自查组长:副组长：成员：总条款：C条款73条，B条款61条，A条款47条。
自查结果：达到C条款69条（94%），达到B条款40条（65%），达到A条款10条（21％）。
预计3个月达到条款：达到C条款2条（），达到B条款7条（），达到A条款11条（）。
其中：其中：未达到的条款和原因及整改时限和整改措施3．1．1．1【A】标准：院长负贵确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理的责任重点，并提供技术及其他支持。
暂未确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理。
未达A款。
整改时限及措施：3个月内院长确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理，并提供技术及其他支持3．1.2．1【A】标准：职能部门对收集的质量与安全信息、风险数据、重大质量缺陷等数据资料，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势。
我院目前暂无质量管理工具展示管理成效的变化，未达A款：整改时限及指施：6个月到1年的由院班子人员确定我院相关的质量管理工具，并用来展示质量管理成效的变化趋势。
3.1.3.1【C】标准：科主任未第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组，有年度工作计划及监测重点。
无年度工作计划及监测重点，资料收集不全。
【B】标准：1．各业务科主任负责关键质量指标，如重返与安全类、特定（单）病种质控指标等。
至少包括但不限于：（1）医疗保健科室应将住院时间超过30天与出院后0至30天内再入院的患者作为大查房重点，有评价分析记录；（2）手术科室应将“非计划再次手术”作为手术质量管理“危急值”，实施监测、原因分析、反馈、整改和控制活动：（3）患者安全目标（见第三章第5节）监控指标：（4）特定（单）病种质量监控指标。
2．各医技科室主任对“检查结果报告”可信度负责，按照规范指南实施室内质控与参加室间质控。
未达B款。
整改时限及措施：3个月内指导各科主任进行关键质量指标，并定期监测，原因分析，反馈及整改【A】标准：各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。
各科室无质量管理工具展示管理成效的变化趋势，仅有相关数据、统计及总结，未达A款；整改时限及措施：6月至1年内确定质量管理工具后逐级完善。
3．2．1．1【A】标准：对方案执行、制度落实、着核结果等内容有分析总结、反馈及改进措施。
各科方案执行力不够，制度落实不理想，考核结果达不到标准。
未达到A条款。
整改时限及措施：2个月加大各科方案执行力度制度得到落实，使考核效果达标，并进行分析并总结3．2．1.2【B】标准：医务、保健、护理等管理部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
职能部门无分析报告，未达B款：整改时限及情越：6月内逐级完善相应检查、分析、反愤。
3．2．2．1【A】标准：依质量与安全管理持续改进的进展，及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，并实施更新后的培训与教育（近三年）。
未及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，未培训与教育。
未达到A条款。
整改时限及措施：3个月内及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，并及时培训与教育。
3.2.2．2【A】标准：根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善（近三年）。
我院目前暂无3年对医疗保健技术操作规程和诊疗规范的补充，未达A款；整改时限及措施：2年内内根据我院的发展实际，及时对规范和指南进行补充完善。
3.2．4．1【A】标准：相关职能部门对医疗保健风险的防范制度、流程、预案执行情况有检查、反馈、改进措施。
未建立跨部门的协调与讨论机制。
未达到A条款。
整改时限及指施：3个月建立跨部门的协调与讨论机制。
3．2．4．2【A】标准：院、科级领导接收质量管理培训后，能够将PDCA 原理与质量管理工具及方法，运用到质量管理持续改进实践活动中去（用近三年案例）。
院、科两级已接收相应培训，且将PDCA原理及方法运用到质量管理中，但无质量管理工具及近三年案例，未达A款：整改时限及措施：6月到1年的时间内院方根据我院的实际发展确定质量管理工具，逐级完善。
3．2．5．1【C】3．标准：院长指定部门负责收集和分析信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。
目前暂无数据分析报告，未达C款：整改时限及措施：3月内院长指定的部门及专人收集数据，并做出相应分析并逐渐完善，达C款。
4．标准：院长指定专人负责数据分析，包括与自身、外部、标准进行比较。
目前暂无数据分析报告，未达C款；整改时限及措施：3月内院长指定的部门及专人收集数据，并做出相应分析并逐渐完善，达C款。
【B】不符合C3、C4，且无分析，未达B款；整改时限及措施：3月内逐渐完善C3、C4后创造条件，做好B。
【A】标准：对评审前三年开展医疗保健质量控制、安全管理信息数据分析情况，运用质量管理工具展示成效，有季度通报、半年小结、年度总结报告。
不符合B，且无评审前三年相应数据分析及质量管理工具，未达A款：整改时限及措施：6月到1年的时间确定质量管理工具，并逐步收集相应数据，做出分析。
3．3．1．1（A】标准：有完整的管理资料，无违法违规开展医疗保健技术服务的记录（用近三年案例）。
医疗保健技术管理欠缺。
未达到A条款。
整改时限及措施：3个月完善医疗保健技术管理资料3．3．1．2【A】标准：开展的医疗保健技术经过伦理委员会讨论通过无违规擅自开展医疗技术案例（用近三年案例）。
无相关资料支。
未达到A条款。
整改时限及措施：3个月内由医学伦理委员会讨论通过，无违规批自开展医疗技术案例3.3.2.1标准：职能部门有监管，根据监管评价，实施动态管理，确定技术中止成入常規技术、职能部门监管力度不够，未进行管价。
未达到A条款。
整改时限及措施职能部门加强监管并进行监管评价，实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。
3．3．4．1【A】标准：有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料（用近三年案例）。
我院暂无科研项目及研究人员，故无三年案例，未达A款；整改时限及措施：2年内确定科研课题研究入人员，激励机制，由医务科牵头，创造条件，逐渐完成。
3．4．3．3【A】标准：科室质控小组对本科室的特定（单）病种过程质量数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任（近三年）。
无质量管理工具展现管理成效，未达A款：整改时限及措施：1年内确定质量管理工具，逐渐完成。
3．4．4．2【A】标准：加强医疗机构间沟通，追踪外派医师会诊质量我院暂无外派医师会诊，未达A款：整改时限及措施：2年内提高我院医师的整体业务水平，加强宣传及与其它医疗机构沟通，设立专人负责。
3．4．6.3【B2】标准：相关职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
职能部门对病历督查力度不强，未体现持续改进。
未达到B2。
不符合B2故未达到A。
款整改时限及措施：3个月内职能部门加强病历督力，作好持续改进工作。
3．5．9．2【A】标准：利用评审前三年医疗保健安全数据及案例证实落实改进措施有成效。
由于未收集到评审前三年相关数据，故不能证明措施的成效，未达A款；整改时限及措施：2年内逐渐规范化管理由医务科从2017年开始收集相关数据并整理。
3．5．10．2【A】标准：医教科、护理部等职能部门对患者参加医疗保健安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。
由于职能部门未规范收集相关资料，暂无总结、反馈，未达A款：整改时限及措施：3个月内完善相关资料收集，及时写出总结及反馈意见，达A款4．2．1．1【A】标准：有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号缴费，或科室、诊室直接挂号缴费，或自助挂号缴费，或微信挂号缴费等服务途径。
我院目前业务用房有限，暂不能时限分成挂号、缴费等功能，未达A款；整改时限及措施：2年内二期建设完成时，由财务科负责相应收费窗口的设置。
4．2．2．1【A】2．标准：医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。
医务人员出诊登记不完善，无法作出分析，未达A款整改时限及措施：3月内医务科督导各科室出诊登记，并做出分析评价，达A款。
4．2．32（A）标准：1．根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后。
相关部门能积极响应。
2，有应急事件分析评价，持续改进应急管理。
无案例证实应急顶案启动后相关部门能积极响应，未达A款：整改时限及措施：3月内若有相应应急事件时，做好资料收集及分析评价，达A款4．3．1．1【B】标准：符合“C”，并独立设置急诊科。
未设置独立急诊科，未达B款；整改措施及时间：3个月内独立设置急诊科，达B款。
【A】标准：符合“B”，并急诊科符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关基本要求。
目前达不到急诊科建设，未达：A款；整改措施及时间：3个月内按急诊科建设指南试行建设，达A款。
4．3．1．2【B】标准：符合“C”，并1．无毕业三年以下医护人员独立执业。
2．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，考核合格，有记录。
3．急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏和电复律的使用。
无职急诊医护人员，未达B款；整改措施：3个月内我院外出进修人员回来成立单独医护人员，达B款。
4．3．2－2【B】标准符合“C”，并1每年有重大突发事件医疗抢救演练。
2．有定期（每半年一次）对院内外紧急事件的反应能力进行评价的记录。
未开展重大突发事件医疗抢救演练，未达B款，整政措施及时间：2个月内请县人民医院到我院进行重大突发事件医疗抢救演练，达B款。
【A】标准：符合“B”，并由院领导主持急危重症患者服务质量管理组织，有实施履职的记录。
不符合B，未达A款。
4．3.3．1【B）标准：符合“＂C”，并1，检诊、分诊人员经过培训，熟恐急诊检诊、分诊业务，2检诊、分论准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢数3.非急危重想者得到妥善处置，有去向登记。
4切实落实急危重定想者优先处置制度。
处置制度不规，未达B款整改带施及时间！规置间度，达目款，【A】标准：符合＂B”并科室每月对检诊分诊工作准确性和急危重症患者优先处置有评价有改进。
未进行急危重症患者优先处置有评价，未达A款，整改措施及时间1月份急危症患优先处置评价分析，达A款.4．4．1．1【A】标准：符合“B”，并信息系统可支持，实现全院床位统一管理与患者流量控制。
信息系统不支持全院床位统一管理，未达A款，整改措施及时间：3个月内完成信息系统，达A款。
4．4．3．2【B】标准：符合“C”，并医教科、护理部履行协调与监管，有记录及改进的措施。
大埔县中医医院医务科等级评审材料准备清单
大埔县中医医院医务科等级评审材料准备清单大埔县中医医院二级中医医院评审医务科需要准备的材料清单目录二0一三年六月一日1第一部分中医药服务功能（650分）2.2制定中医药人员队伍建设（ 16分） 2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结查阅上年度工作计划，并2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。
无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣 2 分，部分落实，酌情扣分。
年度工作计划中无相关措施，不得分；4 扣分（最少每项扣1 分）。
2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。
2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。
2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
（29 分） 2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求,开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
2.3.2开展中医住院医师规范化培训。
查阅评审前3年相关资料，未开展中医住院医师规范化培训或院内并抽查2名医师的培训档案。
2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。
2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并查阅上年度相关资料。
轮转等院内住院医师培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣1 分。
未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣 2 分。
每低于标准 5 个百分点，扣1 分。
5 4 3 查阅相关资料，并访谈相关人员。
并抽查1项具体措施的落实情况。
查阅相关资料。
无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣2 分。
分；措施未落实，扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。
未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣 4 分。
6 4 4 规划和计划，并认真组织实施。
期规划中有相关内容。
构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。
医务科二甲申报材料
医务科评审标准实施自查组长:副组长：成员：总条款：C条款73条,B条款61条，A条款47条.自查结果：达到C条款69条（ 94％），达到B条款40条（ 65％），达到A条款10条(21％）。
预计3个月达到条款：达到C条款2条（），达到B条款 7条（ )，达到A条款11条（）。
其中：其中：未达到的条款和原因及整改时限和整改措施3．1．1．1【A】标准:院长负贵确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理的责任重点，并提供技术及其他支持。
暂未确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理.未达A款。
整改时限及措施：3个月内院长确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理,并提供技术及其他支持3．1。
2．1【A】标准：职能部门对收集的质量与安全信息、风险数据、重大质量缺陷等数据资料，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势。
我院目前暂无质量管理工具展示管理成效的变化，未达A款：整改时限及指施:6个月到1年的由院班子人员确定我院相关的质量管理工具，并用来展示质量管理成效的变化趋势.3。
1。
3。
1【C】标准：科主任未第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组，有年度工作计划及监测重点。
无年度工作计划及监测重点,资料收集不全。
【B】标准：1．各业务科主任负责关键质量指标，如重返与安全类、特定（单)病种质控指标等。
至少包括但不限于:(1）医疗保健科室应将住院时间超过30天与出院后0至30天内再入院的患者作为大查房重点，有评价分析记录;（2）手术科室应将“非计划再次手术”作为手术质量管理“危急值”，实施监测、原因分析、反馈、整改和控制活动：（3)患者安全目标（见第三章第5节）监控指标：（4)特定（单）病种质量监控指标。
2．各医技科室主任对“检查结果报告”可信度负责，按照规范指南实施室内质控与参加室间质控。
未达B款。
整改时限及措施：3个月内指导各科主任进行关键质量指标，并定期监测，原因分析，反馈及整改【A】标准:各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势,有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任.各科室无质量管理工具展示管理成效的变化趋势，仅有相关数据、统计及总结，未达A款；整改时限及措施:6月至1年内确定质量管理工具后逐级完善。
中医医院二甲评审申请书
您好！我单位——[医院名称]，始建于[成立年份]，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性中医医院。
为积极响应国家中医药事业发展的号召，提升医院整体服务水平，现向贵委员会申请进行二级甲等中医医院评审。
一、医院基本情况我院占地面积[面积]，总建筑面积[面积]，拥有编制床位[床位数量]张，实际开放床位[床位数量]张。
医院现有职工[职工总数]人，其中专业技术人员[专业技术人数]人，占职工总数的[比例]%。
高级职称[高级职称人数]人，大专及以上学历[学历人数]人。
二、医院特色与优势1. 专业设置齐全：我院设有[科室数量]个临床科室和[科室数量]个辅助检查科室，涵盖中医、中西医结合、西医等多个领域，能够满足患者多样化的就医需求。
2. 技术力量雄厚：我院拥有一支高素质的医疗团队，其中高级职称人员[高级职称人数]人，中级职称人员[中级职称人数]人。
医院积极开展新技术、新项目，现有在研科研项目[项目数量]项。
3. 中医药特色鲜明：我院充分发挥中医药特色优势，积极开展中医药特色疗法，如针灸、推拿、拔罐、中药熏洗等，深受患者好评。
4. 质量管理体系完善：我院建立健全了质量管理体系，严格执行国家相关法律法规和行业标准，确保医疗安全。
三、二甲创建工作情况1. 领导重视：我院成立了二甲创建工作领导小组，由院长担任组长，负责统筹协调二甲创建工作。
2. 全院动员：我院召开动员大会，对二甲创建工作进行安排部署，明确各部门、各科室的职责和任务。
3. 制定方案：我院制定了二甲创建工作实施方案，明确了创建目标、工作步骤、责任分工等。
4. 落实措施：我院对照评审标准，逐项落实整改措施，加强内部管理，提升服务质量。
四、申请理由1. 医院具备二级甲等中医医院的基本条件，符合评审标准。
2. 医院领导班子高度重视二甲创建工作，全院上下齐心协力，为创建工作提供了有力保障。
3. 医院在中医药特色、技术力量、服务质量等方面具有明显优势，能够满足患者日益增长的医疗需求。
医务科二甲需准备文件盒(5篇)[修改版]
![医务科二甲需准备文件盒(5篇)[修改版]](https://360docs-1393072327.cos.ap-beijing.myqcloud.com/0a298b2526fff705cc170afa.webp)
第一篇：医务科二甲需准备文件盒6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。
有关质控方面的管理手册样本（医务科、护理部）5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料（医务科、护理部）1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案（医务科）2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录（医务科）3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容（医务科）4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果（医务科）5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。
医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）（医务科）1、医院维护双方权益情况简介。
近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医务科）医院管理——教学与科研管理（医务科）1、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结。
2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况。
3、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划。
4、近三年继续教育的所有资料。
5、近三年临床实验室开展室内、室间质量控制的有关资料。
6、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。
7、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料。
8、近三年来论文登记与论文汇编资料。
[资料盒18]类别：医疗质量管理——院科两级质量管理组织（医务科）1、医疗质量管理的有关情况介绍，医务科、质控办设置情况，近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。
二甲评审各医技科室资料准备（公共部分）
二甲评审各医技科室资料准备（公共部分）第一篇：二甲评审各医技科室资料准备(公共部分)各医技科室二甲资料准备（公共部分）文件盒1：依法执业1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2)医务人员档案资料 {同临床人员}3)科室月排表存档(1)医事法规医院管理制度汇编 {待医院下发后组织学习}(2)人力资源管理 {医务人员执业证书职称证书复印文件夹}(3)科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：科室管理（一）1)科室管理资料（医疗制度、规范）；2）本科室工作制度；各级人员岗位职责、制度；3)院办、职能科室下发的文件、通知；4)危重病人抢救预案；5)值班、交接班记录；6)科室排班表；【近3年】7)满意度调查表；8)科室工作计划和总结【近3年】科室管理（二）1)医技科室联系临床记录本；质控本、危急值登记本、质控活动记录本；2)一次性材料三证；3)差错、事故登记本；4)各项检查登记本、标本接收、报告发放登记本；5)设备维修、保养、校验、比对记录，各项检查告知书。
6)好人好事登记本；7)院部及医教科、医疗质量管理科召开的会议记录本；8)医德医风教育、政治学习记录本；文件盒3：人才培养1)科内业务学习记录；2)新上岗人员岗前培训；3)三基考试资料；4)轮转、进修、实习人员登记本；5)外出进修记录；6)近几年发表的论文登记、复印件。
文件盒4：医院感染1）医院感染管理制度工作手册；2)各种院感监测资料（科内）；3)医院感染诊断标准；4)科内感染监控组织，人员名单；5)感染办下发的各种文件、资料及登记本。
6）科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}文件盒5：科室医疗技术准入管理1）医院新技术、新项目管理资料2）科室临床新技术新项目申报资料{风险预案、工作总结等相关资料}3）科室开展新技术、新项目工作记录本文件盒6：各种记录本{必须有2011年至今内容} 根据科室工作实际制定文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}（1）培训1）科室在职教育培训计划、要求、考核2）科室培训资料、课件3)科室业务学习记录本、政治学习记录本{含医疗法律、法规学习}、三基考试资料注：(1)2011、2012及2013年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件(3)业务学习记录本（1月2次）、三基考试试卷（1季度1次）及分数统计表文件盒7：科室计划、总结、目标管理1)科室管理手册{科室工作计划（有月、半年、年度计划）、总结（有月、半年、年总结）}2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复}3)科务会记录本注：(1)2011、2012、2013年科室管理手册(2)2011年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3)科务会记录本(4)科室目标管理责任书 {2011年目标管理责任书及考核结果、2012年目标管理责任书及考核结果及2013年签订的目标责任书及考核结果}(5)科主任管理记录本文件盒8：医疗质量持续改进管理1)医院医疗核心制度 {医院下发}2)科室医疗质量标准医务部医疗质量检查结果及反馈资料3)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}文件盒9：医务科下发的医疗管理通知1)医师定期考核管理办法及医师定期考核管理办法实施方案2)二级医院评审标准3)2011年医疗质量万里行实施方案和2012年“三好一满意”活动实施方案文件盒10：临床危急值1）相关文件和制度2）各科室提供的危急值，工作流程，记录本文件盒11：院务会记录本{从2011年至今的，院办有原始材料} 文件盒:12：各种抢救、防护、污水、污染处置应急预案｛根据各科室部门制定｝第二篇：二甲评审医技科室基本资料(医技部分)医院等级评审基本资料（医技部分）一、药剂科1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。
医院二甲评审医务科准备材料目录[1]
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医院评审医务科准备材料目录一、依法执业管理：（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）（二）临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年（三）临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年（四）XXX科临床诊疗资料1、XXX科前五位单病种诊疗常规2、XXX系统疾病诊疗及护理规范3、XXX科临床路径（卫生部2009年版）（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）（七）医务人员档案（证书）（八）科室排班表二、医疗质量持续改进管理：（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（四）医务科检查结果及反馈资料（五）医疗质量管理与持续改进记录本1、医疗质量管理实施方案2、主要医疗质量统计指标3、单病种质量及临床路径管理制度4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定（六）药物不良反应登记本三、医疗安全管理：（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）（三）XXX科医疗安全管理制度1、危急值报告制度及危急值记录本2、XXX系统急危重症应急预案及流程3、XXX科医疗知情同意书4、医患沟通技巧手册（四）医疗投诉登记表（五）医疗差错、事故登记表（六）医疗安全管理小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）四、医院感染管理：（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三）XXX科医院感染管理文件1、XXX科院感管理小组组成及分工职责2、北京市XXX机清洗、消毒指南（试行）3、医院感染控制标准操作规程（四）科室医院感染管理手册1、科室院感管理知识培训记录2、抗菌药物使用情况调查登记表3、院感管理质量考核标准及整改措施（五）传染病登记本（六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）（十）医院感染控制手册五、科室医疗技术准入管理：（一）新技术、新项目相关管理制度（二）科室新技术项目目录（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本六、各种病例讨论记录：（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本（四）死亡病例记录本七、科室培训教学及科研：（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）（四）XXX科临床实习教学文件1、XXX科临床实习大纲2、临床教学计划、要求、考核（五）医疗科研管理制度及科室项目资料（六）实习生教学管理文件夹八、科室管理：（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编1、XXX科十二五规划2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图3、2011年XXX科工作总结及2011年科室发展计划4、医德医风奖惩细则5、临床医师医德医风考评制度实施方案6、XXX科医德医风培训讲稿7、行风建设目标责任书8、公民道德建设实施纲要9、科室物品、药品、器械管理制度（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）（五）规范用语（六）病人满意度调查情况（见护理部分）（七）工休座谈会记录本（见护理部分）（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）九、医院医疗相关文件：（一）医院医疗管理文件、通知（二）医务科医疗管理文件、通知（三）医院工作及创“三甲”简报（四）院刊十、技术水平：（一）技术项目完成情况汇总表（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件十一、临床教学实习记录：（一）实习医生病历书写考核记录表（二）胸部检查考核记录表（三）胸膜腔穿刺术考核记录表（四）XXX科临床实习小讲座记录表（五）XXX科临床实习小讲座课件十二、抗菌药物管理：（一）抗菌药物临床应用指导原则（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）（三）贵州省抗菌药物临床应用管理规范（四）抗菌药物合理使用记录本1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定4、医院抗菌药物分级管理制度5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种（征求意见稿）6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发〔2009〕107号）8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发〔2009〕31号）（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷十三、科室培训资料及课件（一）三基培训课件（二）三基培训记录本（三）三基考核试卷汇总（四）三基考核试题库（五）院感考核试卷汇总。
医院二甲评审医务科准备材料目录[1]
医院评审医务科准备材料目录一、依法执业管理：（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）（二）临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年（三）临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年（四）XXX科临床诊疗资料1、XXX科前五位单病种诊疗常规2、XXX系统疾病诊疗及护理规范3、XXX科临床路径（卫生部2009年版）（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）（七）医务人员档案（证书）（八）科室排班表二、医疗质量持续改进管理：（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（四）医务科检查结果及反馈资料（五）医疗质量管理与持续改进记录本1、医疗质量管理实施方案2、主要医疗质量统计指标3、单病种质量及临床路径管理制度4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定（六）药物不良反应登记本三、医疗安全管理：（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）（三）XXX科医疗安全管理制度1、危急值报告制度及危急值记录本2、XXX系统急危重症应急预案及流程3、XXX科医疗知情同意书4、医患沟通技巧手册（四）医疗投诉登记表（五）医疗差错、事故登记表（六）医疗安全管理小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）四、医院感染管理：（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三）XXX科医院感染管理文件1、XXX科院感管理小组组成及分工职责2、北京市XXX机清洗、消毒指南（试行）3、医院感染控制标准操作规程（四）科室医院感染管理手册1、科室院感管理知识培训记录2、抗菌药物使用情况调查登记表3、院感管理质量考核标准及整改措施（五）传染病登记本（六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）（十）医院感染控制手册五、科室医疗技术准入管理：（一）新技术、新项目相关管理制度（二）科室新技术项目目录（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本六、各种病例讨论记录：（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本（四）死亡病例记录本七、科室培训教学及科研：（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）（四）XXX科临床实习教学文件1、XXX科临床实习大纲2、临床教学计划、要求、考核（五）医疗科研管理制度及科室项目资料（六）实习生教学管理文件夹八、科室管理：（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编1、XXX科十二五规划2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图3、2011年XXX科工作总结及2011年科室发展计划4、医德医风奖惩细则5、临床医师医德医风考评制度实施方案6、XXX科医德医风培训讲稿7、行风建设目标责任书8、公民道德建设实施纲要9、科室物品、药品、器械管理制度（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）（五）规范用语（六）病人满意度调查情况（见护理部分）（七）工休座谈会记录本（见护理部分）（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）九、医院医疗相关文件：（一）医院医疗管理文件、通知（二）医务科医疗管理文件、通知（三）医院工作及创“三甲”简报（四）院刊十、技术水平：（一）技术项目完成情况汇总表（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件十一、临床教学实习记录：（一）实习医生病历书写考核记录表（二）胸部检查考核记录表（三）胸膜腔穿刺术考核记录表（四）XXX科临床实习小讲座记录表（五）XXX科临床实习小讲座课件十二、抗菌药物管理：（一）抗菌药物临床应用指导原则（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）（三）贵州省抗菌药物临床应用管理规范（四）抗菌药物合理使用记录本1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定4、医院抗菌药物分级管理制度5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种（征求意见稿）6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发〔2009〕107号）8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发〔2009〕31号）（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷十三、科室培训资料及课件（一）三基培训课件（二）三基培训记录本（三）三基考核试卷汇总（四）三基考核试题库（五）院感考核试卷汇总。
二甲材料（5篇可选）
二甲材料（5篇可选）第一篇：二甲材料4.18.4.1 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。
【C】 1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度服务项目经卫生行政部门核准。
（1）血液的出入库记录完整率为100%。
（2）供、受血者血型复查率为100%。
（3）血液有效期内使用率为100%。
（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。
（5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续需经输血科血库医师会诊由科主任签名后报医务科批准急诊用血除外。
2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。
【B】符合“C”并科室能按照制度和流程要求检查落实情况对存在问题及时整改。
职能部门按照制度和流程落实监督检查并有改进措施。
【A】符合“B”并职能部门按照制度和流程落实监督检查对存在的问题与缺陷追踪评价有改进成效。
郓城县诚信医院临床用血申请报批及登记制度1、临床经治医师须严格掌握输血适应症，遵照合理、科学的原则，制订用血计划，不得浪费和滥用血液。
2、凡患者血红蛋白低于60g/L（非手术）、70g/L（非手术）属输血适应症，患者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、性质。
逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（急诊用血及时）送交检验科。
3、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并由医患双方在《输血治疗同意书》上签字。
《输血治疗同意书》载入病历存档。
无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或业务副院长同意、备案，并记入病案。
4、亲友互助献血由经治医师对患者家属进行确认，出具证明，到菏泽市中心血站采血点无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。
5、临床输血一次用血、备血量超过4单位至8各单位时要履行报批手续，经用血科室主任签名批准方可用血，超过10单位的，经治医师申请，由经用血的科室主任签名后，报医务科或医院主管领导批准。
二甲医院评审资料之医务科工作
二甲医院评审资料之医务科工作一、引言医务科作为医院管理的重要部门，负责协调医院内各个科室的工作，提高医疗服务质量。
本文将从医务科工作的职责、组织结构、工作内容、工作流程和未来发展方向等方面进行详细介绍。
二、医务科的职责医务科作为医院的中心协调部门，主要承担以下职责：1.负责协调医务人员的工作安排，确保医疗服务的有效进行。
2.管理医疗资源，包括医院设备、药品、人员等，合理调配和使用资源。
3.领导医务人员的培训和继续教育，提升医疗技术水平。
4.组织医院内部评审工作，监督医疗质量，推动病案质量管理。
三、医务科的组织结构医务科的组织结构一般包括科主任、副科主任和医务秘书等职位。
其中，科主任负责管理整个医务科的工作，包括协调各个子科室之间的合作，副科主任负责协助科主任处理日常工作，医务秘书负责协助科主任、副科主任处理各类文件和会议安排等事务。
四、医务科的工作内容医务科的工作内容主要包括以下几个方面：1.协调医务人员的工作安排，根据医院的需求和资源情况，制定科室的工作计划和人员调度安排。
2.管理和调配医学资源，包括设备、药品和人员等，确保医疗服务的顺利进行。
3.组织医学培训和继续教育，为医务人员提供专业知识和技术的更新和提升机会。
4.负责病案质量管理，确保病案记录的完整、准确和及时性。
5.参与医院内部评审工作，及时发现和解决医疗服务中存在的问题，提高医疗质量。
五、医务科的工作流程医务科的工作流程主要包括以下几个环节：1.制定工作计划和人员调度安排，根据医院的需求和资源情况，确定科室的工作重点和目标。
2.管理和调配医学资源，及时补充和更新医院的设备、药品和人员，确保医疗服务的连续性和有效性。
3.组织医学培训和继续教育活动，提供专业知识和技术的培训机会，提升医务人员的综合素质。
4.定期对病案质量进行评审，检查病案记录的完整性、准确性和及时性，及时发现和解决问题。
5.参与医院内部评审工作，与其他部门合作，共同推动医疗服务质量的提升。
二甲医院评审资料之医务科工作
二甲医院评审资料之医务科工作合同/协议书主体文档本合同/协议书由以下双方就二甲医院的评审资料之医务科工作达成一致，具体内容如下：1. 背景和目的本合同/协议书的目的是确保医务科工作的顺利进行，以确保二甲医院的评审资料的准备和提交能够满足相关要求，达到预期目标。
2. 工作内容医务科同意执行以下工作任务：•分配并协调医务科人员参与评审资料的准备工作。
•收集、整理和审核相关文件、报告，并确保其准确性和完整性。
•和其他相关科室进行沟通和合作，确保所需材料的及时提供。
•配合评审组的要求，按时提交所需的评审资料。
3. 时间要求医务科需按照评审组提供的时间表完成任务，确保评审资料在指定时间内准备完毕，并提前进行内部审核和整理。
4. 资源支持二甲医院将为医务科提供以下资源和支持：•评审资料的相关文件、报告以及其他必要材料。
•协助协调其他科室和人员的合作与支持。
•资金和设备支持，确保医务科正常进行评审资料的准备工作。
5. 责任和义务双方在工作过程中，应按照以下责任和义务进行合作：•医务科需确保所提交的评审资料准确无误，并符合评审要求。
•医务科需按照二甲医院的规章制度和相关政策进行工作。
•医务科需及时向评审组提供必要的工作进展报告。
•二甲医院将为医务科提供所需的支持，并对其工作成果进行评估和监督。
6. 保密条款双方同意在本合同/协议书有效期内以及合同终止后继续保守评审资料的机密性，并且不得将相关信息披露给任何第三方，除非事先取得对方的书面同意。
7. 合同变更和终止本合同/协议书如需进行变更，双方应当共同协商并达成一致。
如任何一方违反合同规定，另一方有权单方面终止合同，并有权要求违约方承担相应的法律责任。
8. 争议解决双方如发生争议，应首先通过友好协商解决。
若协商未果，双方同意将争议提交至所在地法院诉讼解决。
9. 附则•本合同/协议书在双方正式签字后生效，并自双方签署之日起持续有效。
•本合同/协议书的副本具有相同的法律效力，并分发给双方各一份。