新生儿窒息复苏 版

2. 正压通气 ③用氧：无论足月儿或早产儿，正压通气均要在
脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用 空气进行复苏，早产儿开始给 21%~40%浓度的氧，用 空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和 度达到目标值（图 2）。胸外按压时给氧浓度要提高 到 100%。自动充气式气囊复苏，有 4 种氧浓度可用： 自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度 21%（空气）； 连接氧源，不加储氧器，可得到约 40% 浓度的氧； 连接氧源，加储氧器得100%（袋状）、90%（管状） 浓度的氧。脉搏血氧饱和度仪的传感器应放在新生儿 动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中 间表面）。在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴 儿连接有助于最迅速地获得信号。
1．初步复苏 （4）羊水胎粪污染时的处理 （5）擦干和刺激：快速彻底擦干头部、躯干
和四肢，拿掉湿毛巾。彻底擦干即是对新生儿 的刺激以诱发自主呼吸。如仍无呼吸，用手轻 拍或手指弹患儿足底或摩擦背部 2 次以诱发自 主呼吸。如这些努力无效表明新生儿处于继发 性呼吸暂停，需要正压通气。
2. 正压通气 （1） 指征：①呼吸暂停或喘息样呼吸。②心率＜
<100
>100
刺激反应 无反应 有些动作如皱眉 哭,喷嚏
肌张力 松 弛 四肢略屈曲 四肢活动
呼吸
无
慢不规则
正常,哭声响
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（三）各器官受损表现 窒息缺氧缺血损伤为多器官性， 但发生的频率及程度则常有差异：
1.心血管系统：轻症有传导系统和心肌受损；重者表 现为心源性休克、心衰和持续胎儿循环；
新生儿APGAR评分表
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评分标 准
出生后
体征
────────────── ────────
0
1
2
1分钟评分 5分钟评分
────────────────────────────── 皮肤颜色 青紫或苍白 身体红,四肢紫 全身红
心率(次/分) 无
足够心搏出量； D (drug)：药物治疗； E (evaluation)：评价。 前三项最为重要，其中 A是根本，通气是
关键。
（二）4个步骤： 1.快速评估（或有无活力评估）和 初步复苏。 2.正压通气和脉搏血氧饱和度监测。 3.气管插管正压通气和胸外按压。 4.药物和 / 或扩容。
(三)复苏程序 1．快速评估
(三)复苏程序 羊水胎粪污染时的处理：2015 年美国新生儿复苏指南
： 如果婴儿出生时羊水胎粪污染， 并出现肌张力低和 呼吸弱， 应将其置于辐射保温台上进行复苏。初始复 苏完成后， 若仍没有自主呼吸或心率＜100次/min， 则应进行正压通气 （PPV） 。由于证据不足， 不再推 荐常规进行气管内吸引。更重视的是气管插管可能带来 的损害及延误复苏时间（黄金60s）， 但也强调， 分 娩时应有熟练掌握新生儿插管的医务人员在场， 根据 新生儿的具体情况选择适当的通气模式和氧气支持，当 呼吸道阻塞时， 则须行气管插管和吸引。
⑤判断有效通气：开始正压通气时即刻连接脉搏血 氧饱和度仪，并观察胸廓是否起伏。有效的正压通气 表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。
⑥矫正通气步骤：如达不到有效通气，需矫正通气 步骤，包括：检查面罩和面部之间是否密闭，再次通 畅气道（可调整头位为鼻吸气位，清除分泌物，使新 生儿的口张开）及增加气道压力。矫正通气后如心率 ＜ 100 次 /min，可进行气管插管或使用喉罩气道。
(三)血液生化及代谢改变 1.血气变化: PaCO2↑，PH及PaO2↓。 2.血糖变化: 窒息应激时，儿茶酚胺及胰高 糖素释放增加，早期血糖正常或增高，当缺 氧情况持续，糖耗利用增加、糖原贮存空虚， 出现低血糖症。 3.低钙血症: 应激情况下，血游离脂肪酸增 加，促进了钙离子与蛋白结合而致低钙血症。 4.其它: 高胆红素血症，亦能引致左心房 心钠素分泌增加，造成低钠血症。
新生儿窒息复苏2016 版
新生儿娩出后无呼吸或仅有不规则、间歇 性、浅表呼吸者，称新生儿窒息；若出生 时无窒息，数分钟后出现呼吸抑制者亦属 窒息。我国一般医院发生率约5％。其本 质是缺氧,它不仅可以引起缺血缺氧性脑 损害，还可引起其它多个系统器官的损害， 是围生期小儿死亡和导致伤残的重要原因 之一。一般用Apgar评分为指标判断窒息 程度。
三、临床表现 (一)胎儿缺氧(宫内窒息) 早期有胎动增加
，胎心率增快，>160次／分；晚期胎动减少甚至 消失，胎心率变慢，羊水被胎粪污染呈黄绿或墨 绿色。
(二)Apgar评分 是一种简易的临床评价刚 出生婴儿窒息程度的方法，内容包括心率、呼吸 、对刺激反应、肌张力和皮肤颜色五项，每项 0—2分，总共10分，评分越高，表示窒息程度越 轻，0—3分为重度窒息，4—7分为轻度窒息。 生后1分钟评分可判断窒息程度，再根据窒息程 度决定干预方式；5分钟评分有助于判断其预后
2. 正压通气 ⑦评估及处理：经 30 s 有效正压通气后，
如有自主呼吸且心率≥ 100 次 /min，可逐 步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和 度 值 决 定 是 否 常 压 给 氧 ； 如 心 率 ＜ 60 次 /min ， 应 气 管 插 管 正 压 通 气 并 开 始 胸 外 按 压 。
2. 正压通气 ④评估心率：可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器
听诊新生儿心跳，计数 6 s，乘 10 即得出每分钟心 率的快速估计值。近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生 儿复苏，可以测量心率和血氧饱和度。为了更准确地 评估心率，2015 年美国新生儿复苏指南推荐应用 3 导心电图测量心率，考虑到我国国情，本指南建议有 条件的单位可以试用。
线中点下方），避开剑突。按压深度约为胸廓前后径 的 1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例 为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指 应不离开胸壁。按压的方法有拇指法和双指法：①拇 指法：双手拇指的指端按压胸骨，根据新生儿体型不 同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。② 双指法：右手食指和中指 2 个指尖放在胸骨上进行 按压，左手支撑背部。
(三)复苏程序 1．初步复苏
（1）保暖：生后即置于远红外线或其他方法预热的 保暖台上；温热干毛巾包裹，擦干头部及全身，减少散 热（保鲜膜）
（2）体位：头轻度仰伸位（鼻吸气位）。摆好体位 ，肩部以布卷垫高2—3cm，使颈部轻微伸仰；
（3）吸引：必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用 吸球或吸管（12F 或 14F）先口咽后鼻清理分泌物。过 度用力吸引可导致喉痉挛， 并刺激迷走神经，引起心 动过缓和自主呼吸延迟出现。应限制吸管的深度和吸引 时间（＜ 10 s），吸引器负压不超过 100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
(三)胎儿因素 1.早产儿、小于胎龄儿、巨大儿； 2.畸形如后鼻孔闭锁、喉蹼、肺膨胀不全 、先天性心脏病； 3.羊水或胎粪吸人致使呼吸道阻塞； 4.宫内感染所致神经系统受损等。
二、病理生理
(一)呼吸改变 1．原发性呼吸暂停 胎儿或新生儿窒息缺 氧时，初起l一2分钟有呼吸深快，如缺氧未及时 纠正，很快转为呼吸抑制和反射性心率减慢，此 即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，血管 轻微收缩，血压升高，循环尚好，但有紫钳，如 及时给氧或适当刺激或有时甚至在无外界帮助下 仍能恢复呼吸。 ． 2．继发性呼吸暂停 缺氧持续存在，则出 现喘息样呼吸，心率继续减慢， 血压开始下降， 肌张力消失，苍白，呼吸运动减弱，最终出现一 次深度喘息而进入继发性呼吸暂停，如无外界正 压呼吸帮助则无法恢复而死亡。
2.呼吸系统：易有羊水或胎粪吸入综合症，肺出血和 持续肺动脉高压，LBW常见肺透明膜病、呼吸暂停等；
3.肾脏：急性肾功能衰竭时有尿少、蛋白尿、血尿素 氮及肌酐增高，肾静脉栓塞时有肉眼血尿；
4.中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血等： 5.代谢方面：常见酸中毒、低血糖、电解质紊乱等； 6.胃肠道：有应激性溃疡及NEC等，使黄疸加重。
(二)各器官血流量改变 1.器官间血液分流(interorgan shunt):
低氧血症和酸中毒可引起体内血液重新分布，即 肺、肠、肾、肌肉、皮肤等处血管收缩，血流量 减少，从而保证生命器官如心、脑、肾上腺等处 的供血。
2.代偿失调: 如缺氧继续，无氧代谢使酸 性产物极度增加导致重度代谢性酸中毒，使体内 储存糖原耗尽，血流代偿机制丧失，心脏功能受 损，心率及动脉压下降，生命器官供血减少，脑 损伤发生，而身体其他已处于缺血情况下的器官， 则因血内含氧量的进一步下降而更易受到缺氧缺 血的伤害。
一、病因 凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何 因素都可以引起窒息，与胎儿在宫内所处环境及分娩过 程密切相关。
(一)孕母因素 1.孕母全身疾病如糖尿病，心、肾疾病，严重贫血 和急性传染病； 2.产科疾病如妊高征、前置胎盘、胎盘早剥和胎盘 功能不足； 3.孕母吸毒、吸烟或被动吸烟； 4.孕母年龄大于35岁或＜16岁，多胎妊娠等。 (二)分娩因素 1.脐带受压、打结、绕颈， 2.手术产如高位产钳、臀位、胎头吸引不顺利； 3.产程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当。
生 后 立 即 快 速 评 估 4 项 指 标： ① 足 月 吗？②羊水清吗？③有哭声或呼吸吗？④肌 张力好吗？ （是否为足月？肌张力好吗？呼吸或哭声如何？） 如 4 项均为“是”，应快速彻底擦干，和母亲 皮肤接触，进行常规护理。 如 4 项中有 1 项为“否”，则需复苏，进行初 步复苏。 如羊水有胎粪污染，进行有无活力的评估及决 定是否气管插管吸引胎粪。
(三)复苏程序 羊水胎粪污染时的处理：2015 年美国新生儿复苏指南
不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪（无论有 无活力）。根据我国国情和实践经验，本指南做如下推 荐：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力： 新生儿有活力时（呼吸规则或哭声响亮、 肌张力好、 心率＞100次/min， 任何一项不好， 则为无活力）， 继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20 s 内完成气 管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备气管插管 条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始 正压通气。