《ACS他汀强化治疗中国专家共识》
合集下载
《ACS患者强化他汀治疗专家共识》他汀安全性解读0708最终加审批号
SLD_LPT_150702_5192 有效期：2016年7月1日
2013年IDEAL肝功能亚组分析 评估基线ALT增高的患者阿托伐他汀80mg治疗影响
•
•
IDEAL研究事后分析，共8863例患者有基线ALT记录
其中7782 (87.8%) 例ALT正常， 1081 (12.2%) 例ALT高于正常上限
长期强化治疗是为达到治疗目标的强化，建议LDL-C水平达到<70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅>50%， 目的是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后
中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
SLD_LPT_150702_5192 有效期：2016年7月1日
2008年荟萃分析，评估不同强度他汀治疗的 疗效和安全性
SLD_LPT_150702_5192 有效期：2016年7月1日
肌肉安全性
《共识》对他汀肌肉安全性的推荐
• 不同他汀的严重肌肉不良事件发生率存在差别，但总体发 生率低。
• 一旦患者出现肌肉症状并伴CK>5ⅹULN，应停止他汀类 药物治疗。
• 回顾性分析显示，高剂量辛伐他汀增加肌损害风险，临床 应慎用
• According to the Expert Liver Panel, patients with chronic liver disease, nonalcoholic fatty liver disease, or nonalcoholic steatohepatitis may safely receive statin therapy.
• 产品说明书中取消“他汀治疗者常规定期监测肝酶” • 现在的产品说明书推荐：在开始他汀治疗前或临床出现
血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识
老年人他汀药物治疗的其他临床试验
3.老年心力衰竭 • CORONA(Rosuvastatin in Older Patients with Systolic Heart Failure）瑞舒伐他汀治疗组心 血管死亡、心梗、卒中主要联合终点发生 率与安慰剂组差异无统计学差异。但老年 患者对瑞舒伐他汀治疗依从性、耐受性及 安全性良好。 • Shah 观察3年，出院后使用他汀的心衰患者 比未用者生存率更高。
老年人使用他汀类药物的二级预防 证据
• 中国冠心病二级预防研究（CCSPS）4870例 心梗患者，随机服用血脂康胶囊1.2g/d（含 洛伐他汀10mg）或安慰剂，平均随访4年。 2550例60-75岁老年亚组分析显示：血脂康 组总死亡危险降低35%，冠心病病死率降低 34%，不良反应发生率与对照组无统计学差 异。
血脂异常老年人使用他汀类药 物中国专家共识
老年人血脂异常特点
• 血脂水平随着增龄发生变化，基因、环境 因素、生活方式与衰老过程中的血脂异常 密切相关。 • 我国流行病学调查显示，TC、LDL-C、TG水 平随着年龄增加逐渐升高；与欧美国家相 比，我国老年人TC、LDL-C、TG平均水平低 于西方人群，以轻、中度增高为主。
他汀类 使用与 否对退 伍军人 死亡率 的比较 研究
汇总 分析
平均 67.3 岁， 46.4% >70岁
退休军 人
老年人使用他汀类药物的一级预防证据
研究 文献 JUPFTER 研究 类别 随机 安慰 对照 亚组 年龄 例数 5695 ≥70岁 人群 LDLC<3.38且 超敏 CRP≥2.0的 无心血管 疾病 没有心梗 病史的高 胆固醇血 症男性 他汀 瑞舒伐 他汀 20mg/d 随访期 （年） 5 结论 一级终点事件比 安慰剂组降低
血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识
血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识――避免盲目应用大剂量他汀类药物动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD ）是导致老年人死亡和影响生活质量的主要疾病。
而随着年龄增长，ASCVD患病率和病死率相应增加。
他汀类药物是安全、有效的调脂药物。
然而，医生对老年人使用他汀类药物是否获益以及长期治疗安全性存在担忧。
2010年，我国发布了血脂异常老年人使用他汀类药物的中国专家共识”；2015年，我国血脂领域专家借鉴近年发布的国际血脂管理指南和临床证据，对指南进行了修订。
一、老年人血脂异常特点流行病学调查结果显示，随着年龄增加，总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）水平逐渐增加。
与欧美国家相比，我国老年人的TC、LDL-C和TG平均水平均低于西方人群，以轻、中度增高为主。
二、临床证据老年人临床试验和老年亚组的结果显示，他汀类药物明显降低心脑血管病的患病率、病死率和心脑血管事件的发生率。
但目前缺乏转为80岁以上老年人设计的他汀类药物防治心脑血管的临床试验数据。
三、治疗目标共识建议，应用他汀前，充分权衡治疗获益风险比，根据个体特点确定老年人他汀类药物治疗的目标、种类和剂量，推荐调脂治疗目标见表1。
表1老年人血脂异常调脂治疗的目标值[mmol∕L（mg∕dl）]注:非HDL-C = TC-HDL-C i K其他危险因素包括：年龄（男耳45 岁，女"岁）、吸烟、HDL-C < 1.04 Inlnot/L（40 mg∕dl）j BMI ⅛28 <g∕∏ιj、早发缺血性心血管病家族史四、药物的选择国内现有他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。
洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀为亲脂性他汀类药物；普伐他汀、瑞舒伐他汀为亲水性他汀类药物。
血脂康胶囊的主要调脂成分为洛伐他汀及他汀类同系物，1.2 g的血脂康胶囊约含10 mg洛伐他汀。
2024他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识
2024他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识他汀类药物用千心血管疾病(CVD)一级预防和二级预防的临床价值无可争议，其降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C入减少CVD发病及死亡风险的益处已在大量研究及广泛人群中得到证实，是国内外众多指南一致推荐的血脂管理及防治动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的基石药物。
近年来，随着他汀类药物应用人群的不断扩大、新型降脂药物的相继问世，医学信息的可及性增加和大众媒体科普宣讲的普及，有关他汀类药物使用的顾虑有增加趋势，他汀不耐受诊断与处理的问题逐渐突出。
尽管国内外多个学术机构／组织相继发布了他汀不耐受相关指南或共识，但他汀不耐受的定义和诊断标准并不完全一致，致使临床实践中他汀不耐受的诊断与处理尚欠科学，他汀不耐受被高估的清况时有发生。
多项研究提示，我国人群的他汀类药物使用率和血脂达标率明显低千发达国家，究其原因，主要与患者对他汀类药物相关不良反应的担忧及临床医师对他汀不耐受的诊断与处理欠规范有关。
为提高人们对他汀不耐受的科学认知水平，规范他汀类药物的临床使用，提高我国人群血脂达标率，国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会特组成专家组，全面复习他汀不耐受的全球相关研究数据包括中国人群他汀类药物使用和耐受渭况的相关资料，参考国外他汀不耐受相关指南与共识，制定了《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》，提出了适合我国人群的他汀不耐受基本定义、科学诊断标准及干预策略，以期改善我国他汀类药物的临床应用现状提高我国ASCV D的防治水平。
1、中国人群他汀类药物的应用现状中国人群血脂异常的患病率高治疗率达标率低，这是我国CV D负担持续加重的主要原因之一中国脑卒中筛查与预防项目(CNSSPP)数据显示，40岁以上居民血脂异常患病率高达43%，其中3.4mmol/� LDL-C < 4.1 mmol/L者占18.4%,lDL-C � 4.1mmol/L者占8.1%但血脂异常患者中仅18.9%接受降脂治疗，.2%得到充分控制。
《急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识》他汀安全性解读+++
肌痛发生率（%）
10 8
6 4 2.9
阿托伐他汀10mg (n=7258) 阿托伐他汀80mg (n=4798)
2.7 1.4 1.5
2 0 所有原因肌痛
治疗相关肌痛
Am J Cardiol 2006;97:61–67
肾脏安全性
《共识》对肾脏安全性的推荐
• 他汀在肾脏安全性方面存在异质性 • 肾功能良好的患者使用他汀是安全的 • 估算肾小球滤过率（eGFR）<30ml/min/1.73m2的患者使 用阿托伐他汀、氟伐他汀外的其他他汀时均需调整剂量，禁 用瑞舒伐他汀
入院后24h内检测血脂水平
出院后： 3-6个月内：相对大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d 长期：门诊随访，注意LDL-C达标[<1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅>50%]
2008荟萃分析，评估强化他汀的疗效和安全性
• 入选2007年7月前发表的7项随机对照研究，共入选 29,395名患者。这些研究均使用不同强度的他汀治疗
• 产品说明书中取消“他汀治疗者常规周期性检测肝酶” • 现在的产品说明书推荐：在开始他汀治疗前或临床出现
肝损伤指征时检测肝酶
• FDA得出结论：他汀引起的严重肝损伤罕见且不可预测， 常规周期性检测肝酶对于发现或预防严重肝损伤没有意义
/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm
Am J Cardiol 2006; 97[suppl]:89C–94C Am J Gastroenterol 2012; 107: 811– 826;
由于缺乏NAFLD和NASH患者使用他汀治疗引起严重药物 性肝损伤风险增加的证据，他汀类药物可用于NAFLD和 NASH患者治疗脂质异常（推荐强度-1，证据质量-B）
降脂药物的规范化使用专家共识(2023)
他汀类药物
肝酶异常 ▪ 肝酶异常主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%~3.0%，呈剂量依赖性。 ▪ 考虑由他汀类药物引起的肝酶异常，若丙氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶）和/
或天门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶）升高，≥3倍正常值，及合并总胆红素 升高患者，应酌情减量或停药。 ▪ 对于转氨酶升高在3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，也可换 用另外一种代谢途径的他汀，部分患者经此处理转氨酶可恢复正常。 ▪ 失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭，是他汀类药物应用禁忌证。
降脂治疗的其他措施
▪ 脂蛋白分离、肝移植、部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术，作为辅助 治疗措施用于FH患者。脂蛋白血浆置换效果肯定。
▪ 脂蛋白分离（LA）是FH，尤其是C水平降低55%~70%。英国和德国指南推荐Lp(a)＞150 nmol/L的进展 性冠心病患者进行LA。长期治疗可使皮肤黄色瘤消退。最佳的治疗频率 是每周1次，但多采用每2周1次。妊娠期间LA仍可应用。
▪ 另一种胆固醇吸收抑制剂海博麦布是近期上市的国产一类新药，其作用机制、 用法和降脂疗效等与依折麦布相似。
胆固醇吸收抑制剂
PCSK9抑制剂 ▪ 目前获批上市的依洛尤单抗和阿利西尤单抗可显著降低平均LDL-C水平达
50%~70% ▪ 依洛尤单抗140 mg或阿利西尤单抗75 mg，每两周1次皮下注射，安全性和耐受
耐受性良好。
降脂药物的联合应用
严重高甘油三酯血症的降脂药物联合应用 ▪ 甘油三酯严重升高（≥5.6 mmol/L），生活方式及单一降脂药物不能良好
控制甘油三酯水平时，可采用贝特类药物、大剂量（2~4 g/d）高纯度ω3脂肪酸、烟酸类药物之间的两两或以上联合。 ▪ 联合高纯度ω-3脂肪酸和烟酸类药物基本不进一步增加贝特类药物单用 的肝肾安全性风险，常见不良反应有胃肠道反应、出血、心房颤动（与 ω-3脂肪酸应用剂量正相关）以及颜面潮红（与烟酸类药物相关）等。
高龄老年冠心病防治中国专家共识2016版
• 急诊再灌注治疗是最有效的治疗措施 • 对于严重肺水肿或心源性休克的患者
• 药物治疗为基础
• 及时机械通气 • 主动脉内球囊反搏
• 左室辅助装置或体外膜肺氧术等
第三十四页，编辑于星期日：十点 九分。
高龄ACS患者并发症防治-心衰和心源性休克
•恶性室性心律常见于ACS急性期 首先电复律 药物治疗 联合使用β-受体阻滞剂和胺碘酮，同时积极纠正电解质紊乱，
• 他汀类药物
• 《2014ACS患者强化他汀治疗中国专家共识》内容未 根据患者年龄加以区分
• 高龄患者需要格外注意肝肾功能、低体重和甲状 腺功能异常等易于产生不良反应的危险因素
• 目前不建议起始大剂量强化他汀治疗，而应从常规或较 低剂量起始并缓慢至适宜的靶目标剂量
第二十九页，编辑于星期日：十点 九分。
疗手段 • 在不具早期PCI条件或PCI明显延迟的情况下，建议及时转运至可
以行早期PCI的医疗机构 • STEMI合并心源性休克患者（即使发病超过12小时）建议直接
PCI治疗 • 未接受早期再灌注治疗（发病超过24小时），病变适宜PCI且
有心源性休克或血流动力学不稳定的患者建议行PCI治疗
第二十七页，编辑于星期日：十点 九分。
• 在心功能允许下水化治疗，水化速度须个体 化
• 对高危患者或慢性肾脏病（CKD）3期以上的 高龄患者视病情可考虑在PCI术后24小时内行 血液滤过
第三十三页，编辑于星期日：十点 九分。
高龄ACS患者并发症防治-心衰和心源性休克
• 可出现在各种类型ACS的急性期
• 通常提示缺血范围大，冠脉病变严重
高龄老年冠心病诊治中国专家共 识解读
第一页，编辑于星期日：十点 九分。
共识的组成
• 药物治疗为基础
• 及时机械通气 • 主动脉内球囊反搏
• 左室辅助装置或体外膜肺氧术等
第三十四页，编辑于星期日：十点 九分。
高龄ACS患者并发症防治-心衰和心源性休克
•恶性室性心律常见于ACS急性期 首先电复律 药物治疗 联合使用β-受体阻滞剂和胺碘酮，同时积极纠正电解质紊乱，
• 他汀类药物
• 《2014ACS患者强化他汀治疗中国专家共识》内容未 根据患者年龄加以区分
• 高龄患者需要格外注意肝肾功能、低体重和甲状 腺功能异常等易于产生不良反应的危险因素
• 目前不建议起始大剂量强化他汀治疗，而应从常规或较 低剂量起始并缓慢至适宜的靶目标剂量
第二十九页，编辑于星期日：十点 九分。
疗手段 • 在不具早期PCI条件或PCI明显延迟的情况下，建议及时转运至可
以行早期PCI的医疗机构 • STEMI合并心源性休克患者（即使发病超过12小时）建议直接
PCI治疗 • 未接受早期再灌注治疗（发病超过24小时），病变适宜PCI且
有心源性休克或血流动力学不稳定的患者建议行PCI治疗
第二十七页，编辑于星期日：十点 九分。
• 在心功能允许下水化治疗，水化速度须个体 化
• 对高危患者或慢性肾脏病（CKD）3期以上的 高龄患者视病情可考虑在PCI术后24小时内行 血液滤过
第三十三页，编辑于星期日：十点 九分。
高龄ACS患者并发症防治-心衰和心源性休克
• 可出现在各种类型ACS的急性期
• 通常提示缺血范围大，冠脉病变严重
高龄老年冠心病诊治中国专家共 识解读
第一页，编辑于星期日：十点 九分。
共识的组成
《高甘油三酯血症及其心血管风险管理的中国专家共识》
DYSIS-China: 他汀治疗后仍有较高的HTG和/或低HDL-C
DYSIS-China
共纳入覆盖全国6个大 区、27个省市、122家医 院，共计入选25317例服 用他汀至少3个月以上的 患者，结果显示：
• 仍有高达47.6%的 患者伴HTG和/或低 HDL-C血症； 在极高危患者人群 中，其比例更高达 74.2%。
《高甘油三酯血症及其心血管风险管理的中国专家共识》 于2月24日发表于中华心血管病杂志
中国国家胆固醇教育计划委员会
专家组成员
陈璐璐 董吁钢 胡大一 姬秋和
李光伟 陆国平 陆菊明 李强
卢新政 廖玉华 彭道泉 田浩明 魏盟 吴平生 徐标 肖新华 严励 叶平 赵冬 邹大进 赵水平
LDL-C仍是公认的动脉粥样硬化性心血管疾病 危险因素
•
Zhao S, Wang Y, Mu Y, et al. Atherosclerosis. 2014, 235(2):463-9.
专家共识
我国HTG患病率高，经他汀治疗后仍有大量的患 者TG未达标，治疗尚不充分，需要关注。
流行病学研究及荟萃分析
HTG 和心血管风险
他汀治疗基础上TG与心血管风险
ESC EAS
2016 欧洲心脏病学学会/欧洲动脉粥样硬化学会血脂管理指南2
TG>2.3mmol/L的高危人群建议药物治疗 他汀治疗后TG仍>2.3mmol/L的高危患者可考虑联合使用非诺贝特
1. 中国成人血脂异常防治指南南制订联合委员会. 中华心血管病杂志, 2016,44(10): 833-853. 2. Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. Eur Heart J, 2016, 37(39):2999-3058.
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
NSTEMI-ACS治疗的终极目标： 降低死亡，预防CV事件
2011 ESC NSTEMI管理指南1
NSTE-ACS是一种不稳定的冠脉状态，容易再 发缺血事件和其他导致近远期死亡或MI的并发 症。ACS管理策略（包括抗缺血、抗栓药物治 疗以及冠脉血运重建等）均指向（directed to ）预防和降低这些并发症和改善预后
SLD_LPT_150602_5088 有效期：2016年6月15日
急性冠心病事件发生率
上升8.1%
2013中国心血管病报告
35~44 岁男性急性冠心病 事件发生率
上升30.3%
SLD_LPT_150602_5088 有效期：2016年6月15日
《ACS患者强化他汀治疗专家共识》 强化他汀治疗的主要适用人群
• 所有ACS患者，包括： ✓急诊PCI ✓择期PCI ✓药物治疗者
中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
SLD_LPT_150602_5088 有效期：2016年6月15日
《共识》对强化他汀治疗的定义
• 强化他汀治疗的定义：大剂量和/或大幅度降低LDL-C值 的他汀治疗
• 急性期强化治疗是他汀剂量的强化
– 建议使用他汀产品说明书推荐的最大耐受剂量 – 目的是保护心肌、降低围术期心梗和主要不良心脏事件发生率；
• 长期强化治疗是为达到治疗目标的强化
– 建议LDL-C水平达到<70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅>50% – 目的是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后
中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
3. 通常使用大剂量他汀，如阿托伐他汀80mg qd等；
4. 长 期 强 化 他 汀 治 疗 目 标 是 LDL-C<1.8mmol/L 或 降 幅 >50%；
5. 强化剂量的他汀治疗应维持3-6个月，其间复查血脂水平， 并可适当调整他汀剂量，确保LDL-C水平低于70mg/dl或 降幅>50%
中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
我国ACS发病率呈上升趋势
• 2013中国心血管病报告： 2007 年~2009年，北京市25岁以上居民发 生急性冠心病事件共68,390 例，年龄标化发病率为166.4/10 万（男 性：218.5/10 万， 女性115.2/10 万）
2009 年vs 2007年北京市25 岁以上居民急性冠心病事件发生率
进入CCU
25 住院期间
研究连续入选1744例进入CCU 治疗的ACS患者（STEMI,NSTEMI,高风险及低风险的UAP患者）， 探讨不同治疗方式、不同ACS类型及性别对ACS患者早期死亡率的影响
Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.
SLD_LPT_150602_5088 有效期：2016年6月15日
2013 ACCF/AHA 所有无禁忌症的STEMI患者应开始或继续高强度
STEMI 指南 4
他汀治疗（I，B）
1. JACC 2011,58 (24)::e44–122 2. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054 3. European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619 4. Circulation. 2013;127:e362-e425
2007 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南2 运用这些原则并结合理性的临床判断，是为 了降低有症状提示的UA/NSTEMI患者的心 脏损伤和死亡风险
1. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054 2. JACC 2007,50(7):e1–157
《共识》为何推荐
急性期“尽早”“强化”他汀治疗？
SLD_LPT_150602_5088 有效期：2016年6月15日
综观ACS、PCI相关指南： “早期”“强化”他汀管理策略受到推荐
SLD_LPT_150602_5088 有效期：2016年6月15日
2011ACCF/AHA/ SCAI PCI指南 1
ACS患者是发生心血管事件的极高危人群 ACS患者住院期间死亡风险仍超过5%
累积死亡率 (%)
SLD_LPT_150602_5088 有效期：2016年6月15日
10.0 8.0
女性 (n=546) 男性 (n=1198)
死亡率： 女性6.4%； 男性5.8%
6.0
4.0
2.0
0.0
0
5
10
15
20
SLD_LPT_150602_5088 有效期：2016年6月15日
《共识》对ACS患者强化他汀治疗 具体方案的推荐
1. ACS患者入院后，应尽早 (24小时内) 启动强化他汀治疗；
2. 入院后应常规在24小时内进行基线血脂水平检测，但强化 他汀治疗并不依赖于基线血脂水平，对于基线LDL-C水平 低于1.8mmol/L（70mg/dl）的患者，同样能够从强化他 汀治疗中获益；
* A-之前他汀未治疗；B-之前他汀治疗
ACS患者“早期强化”他汀治疗的意义（一）：
预防围术期心梗
SLD_LPT_150602_5088 有效期：2016年6月1预
围术期MI（CK-MB） MACE事件
NAPLES II1
择期PCI（包括无症状、稳 定和不稳定心绞痛），之前
未用他汀（n=668）
PCI术前使用大剂量他汀以降低围术期心梗是合理 的（IIa，A/B*）
2011 ESC NSTE- 所有无禁忌症的NSTEMI-ACS患者，无论胆固醇水
ACS指南 2
平，应于入院后早期（1-4天）开始他汀治疗
2012 ESC STEMI 指南 3
所有无禁忌症的STEMI患者，应于入院后早期开 始或继续大剂量他汀治疗，无需考虑初始胆固醇 水平（I，A）
术前24h阿托伐 80mg vs 未用他汀
↓44% （P=0.014）
所有院内事件（死 亡，MI，血管重
建）↓37% （P=0.029）
入选21项侵入性手术前他
2010 年JACC 汀治疗研究，共4805例患 术前他汀治疗与常规
术后MI
荟萃分析2 者，侵入性手术定义为PCI、
治疗对照
（↓ 43%，P<0.0001）