结肠全切除术

结肠全切除术
Total Colectomy
【适应症】
1．溃疡型结肠炎经内科规则治疗无效，或出现并发症。

2．家族性息肉病疑恶变者。

3．结肠多发性癌。

【术前准备】
1．术前营养不良者，应予以纠正，可进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物。

2．合并水、电解质紊乱的患者，术前应予以纠正，必要时可以输血、血浆以恢复血容量。

3．肠道准备。

术前1～2天可进流质饮食，3～5天口服甲硝唑0．2g，每日3次；术前清洁灌肠。

4．插胃管、导尿管。

5．术区、会阴部备皮。

【麻醉】
一般采用气管内插管全麻，亦可用硬膜外麻醉。

【体位】
不行会阴部切除时，可取仰卧位；需腹会阴联合切除时，取截石位。

【手术步骤】
1．切口：一般取左旁腹正中切口，以便于向上、向下延伸(图1)。

2．探查：全面探查，观察其他器官有无病变，腹腔内有无粘连。

3．游离结肠：探查完毕后，用自动腹腔拉钩将腹壁撑开，用塑料袋或纱布垫将小肠包裹，并推向左下方。

首先分离升结肠，将升结肠拉向左侧，显露出右侧结肠旁沟，自盲肠开始，用剪刀剪开右侧侧腹膜，向上达结肠肝曲(图2)。

将盲肠提出切口外，切断回肠末段的系膜，使盲肠、阑尾和末段回肠充分游离(图3)。

继续钝性分离升结肠和后腹壁之间的疏松结缔组织。

注意右侧输尿管的走行，不可将其与疏松结缔组织一起分离出来，以免误伤、误扎。

分离结肠肝曲，切断肝结肠韧带。

注意勿伤及此处结肠后面的十二指肠的第三段(图
4)。

将大网膜向上翻并提起，沿结肠上方大网膜返折处自右向左分离，切断、结扎大网膜(图
5)。

继续向左分离至脾曲，切断脾结肠韧带。

注意分离此韧带时勿过度用力，以免撕裂脾下极，引起出血(图6)。

切断脾结肠韧带要尽可能离脾远一些，以留有余地(图7)。

沿左结肠旁沟自脾曲向下剪开侧腹膜，分离至乙状结肠，并将降结肠自腹后壁上分离下来，同时注意保护左侧输尿管。

此时除乙状结肠、直肠以外，大部分结肠已分离。

将右侧结肠与横结肠提出腹外，辨认结肠系膜内的血管，在靠近肠管处分离、切断，并用7号线结扎。

较大的血管还需用4号线贯穿缝扎，以防线结脱落出血(图8)。

分离结扎血管时，仍需注意保护双侧输尿管。

因病变可能累及回肠末端，一般情况下要求切除末段回肠100m左右。

在预定回肠切断处的近侧游离一段回肠，以备做回肠末端永久性造瘘。

清理的回肠系膜缘不应过长，以保证回肠末段有足够的血供为前提(图9、10)。

用2把Kocher钳于预定的回肠切断部位夹住回肠，于两钳之间将回肠切断，近端用酒精棉球消毒断面后用湿纱布覆盖暂置一旁。

远端用7号线于Kocher钳下结扎，或用4号线圆针间断缝合封闭，以便于进行下一步手术(图10、11)。

将结肠向左、向内牵开，分离并切断中结肠血管，用7号线结扎，4号线缝扎(图12)。

继续向左剪断横结肠系膜，然后沿左结肠旁沟向下剪开降结肠与乙状结肠左侧的腹膜(图13)。

结扎左半结肠的动、静脉，切断结肠系膜，直至直肠上段，分离腹膜可以看到左侧卵巢或睾丸
动、静脉所在(图14)。

将直肠上段自骶凹小心分开，先辨认输尿管的位置，再将直肠两侧的腹膜切开，至膀胱直肠陷凹，在直肠两侧分离不要太远(图15)。

取一把直角钳，尽可能于低位将直肠夹住，另取一直角钳夹住近端，于两钳之间将直肠切断，将切除的结肠及其系膜移走(图16)。

若直肠病变不严重或直肠息肉较小，可以保留部分直肠和肛门，将直肠残端用7号线予以间断全层缝合封闭，并将其包埋在腹膜以下(图17)。

用1号线间断缝合盆腔腹膜，如果腹膜比较松弛，可以缝合左侧的壁腹膜切缘，将左结肠旁沟的粗糙面予以覆盖(图18)。

注意保护左侧输尿管。

4．回肠末端造瘘：取右髂前上棘和脐连线的中点偏下，用Allis钳将此处的皮肤提起，以Allis钳为中心切除直径约2cm的圆形皮肤、皮下组织、皮下组织中的出血点用1号线结扎。

用Allis钳提起右侧腹膜切缘拉紧，以防腹膜切口不在适当位置。

右手示指伸入腹腔，将右侧腹壁顶起，使造瘘口处的腹壁组织绷紧，用刀将腹外斜肌腱膜呈十字切开，分开其下面的腹内斜肌和腹横肌，十字切开腹横筋膜和腹膜。

取一把非压榨钳自造瘘口伸入，将末段回肠断端夹住，同时松开腹腔回肠末段上的Kocher钳，将回肠末段拖出造瘘口(图19)，一般情况下将系膜放在头侧。

注意小肠系膜勿扭转，以免影响造瘘肠管的血液循环。

皮肤外的回肠应足够长，一般5～6cm。

用小圆针和1号线，自腹膜、腹横筋膜开始，逐层间断缝合固定。

有时将回肠末段粘膜外翻，并将其和皮肤切缘固定。

亦可于末端回肠行荷包缝合，肠腔内插人大号蘑菇头导尿管，将荷包缝线拉紧打结，使蘑菇头导尿管固定，术后5天左右可以剪断缝线拔出，回肠粘膜自行翻出(图20、21)。

用1号线间断缝合小肠系膜和右侧腹膜壁之壁层腹膜，使两者之间的间隙封闭，以防术后形成内疝。

如果右侧壁层腹膜比较松弛，要尽可能地将右侧结肠旁沟用腹膜覆盖，使其腹膜化，以减少术后的粘连。

很困难时，不必勉强。

需行会阴部切除时，手术方法和步骤同直肠Milles根治术的会阴部切除，但无需行肛提肌切除，仅做括约肌和直肠壁切除即可(图22)。

5．关腹：清理腹腔，彻底止血，用于净敷料吸净腹腔内的渗液，清点器械、敷料无误，按常规关闭腹腔。

【术后处理】
1．术后血压平稳后取半坐位，以利于腹腔内渗液的引流至盆腔吸收，防止膈下脓肿的形成。

2．持续胃肠减压，待肠蠕动恢复、造瘘口功能恢复以后可以拔除，一般需要3～5天。

3．静脉输注葡萄糖溶液、生理盐水、维生素C和B等；亦可静脉输注胶体，如全血、血浆或白蛋白；另外，可静脉给予高营养，如脂肪乳剂、多种氨基酸注射液等。

4．因手术的创伤较大，感染的机会较大，可以联合应用广谱抗生素。

5．饮食。

胃肠减压拔除以后，可进少量流质饮食，以后根据回肠造瘘口的情况，逐渐增加。

6．造瘘白。

要注意每日流出物的量和质。

造瘘口不通畅，可戴手套用示指进行扩张。

术后1周可以拆除造瘘口周缝线，造瘘口戴入造橡胶肛门袋。

图1 图2
图3 图4
图5
图6
图7 图8
图9 图10
图11
图12
图13
图14
图15
图16
图17
图18
图19
图20
图21
图22。