腹腔镜全结肠切除术ppt演示课件
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医学课件腹腔镜结肠手术技巧
的水平走行 • 结肠带位于直肠壁正前方 • 因重力的作用，液体聚集在下方且液平面应为水平；游
离小肠袢也应聚集在下方
正立视野 1,2,3,4,5,6,7
持镜的要点
30度镜光学镜杆的光源代表视觉方向（右手）
转动光源就是在“转头”
视觉角度的瞬时 转换------符合视觉
习惯
12
系膜分离
注意分离层次 左右手配合协调 左手的作用更重要
团队合作
术者：掌握腹腔镜技术、熟悉手术步骤、坚定信念克服困难、 沉着应对慎重决定；
助手：正确认识腹腔镜技术、了解手术步骤、发挥主观能动 性、操作小心切忌莽撞行事；
持镜手：认清“位置”、戒急戒躁、心境平和、苦尽甘来； 互相支撑、相互理解、共同战斗、共同进步
持镜的要点
熟悉手术步骤 了解术者的操作习惯 集中精力，配合默契
肠管血供的特点
Sudeck点
Riolan弓
输尿管的走行
输尿管腹段上部的行 程靠近中线
防止损伤的措施：
输尿管的走行
输尿管腹段下部的行 输尿管腹段与腰大肌
程位于生殖血管内侧
腱膜的关系
A
B
： 输 尿 管 ： 腰 大 肌 腱 膜 A：生殖血管 B：输尿管
输尿管的走行
输尿管入盆段紧靠直肠系膜
经腹部直肠切除吻合术（LAR）
①分离乙状结肠系膜，分离过程中应注意两侧输尿管 的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉静脉，清扫 血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉 及其伴行静脉。但可保留结肠左动脉，以避吻合口 血供不足产生吻合口瘘。
②沿直肠固有筋膜与盆筋膜的间隙锐性分离。
经腹部直肠切除吻合术（LAR）
近端肠管血运障碍
离小肠袢也应聚集在下方
正立视野 1,2,3,4,5,6,7
持镜的要点
30度镜光学镜杆的光源代表视觉方向（右手）
转动光源就是在“转头”
视觉角度的瞬时 转换------符合视觉
习惯
12
系膜分离
注意分离层次 左右手配合协调 左手的作用更重要
团队合作
术者：掌握腹腔镜技术、熟悉手术步骤、坚定信念克服困难、 沉着应对慎重决定；
助手：正确认识腹腔镜技术、了解手术步骤、发挥主观能动 性、操作小心切忌莽撞行事；
持镜手：认清“位置”、戒急戒躁、心境平和、苦尽甘来； 互相支撑、相互理解、共同战斗、共同进步
持镜的要点
熟悉手术步骤 了解术者的操作习惯 集中精力，配合默契
肠管血供的特点
Sudeck点
Riolan弓
输尿管的走行
输尿管腹段上部的行 程靠近中线
防止损伤的措施：
输尿管的走行
输尿管腹段下部的行 输尿管腹段与腰大肌
程位于生殖血管内侧
腱膜的关系
A
B
： 输 尿 管 ： 腰 大 肌 腱 膜 A：生殖血管 B：输尿管
输尿管的走行
输尿管入盆段紧靠直肠系膜
经腹部直肠切除吻合术（LAR）
①分离乙状结肠系膜，分离过程中应注意两侧输尿管 的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉静脉，清扫 血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉 及其伴行静脉。但可保留结肠左动脉，以避吻合口 血供不足产生吻合口瘘。
②沿直肠固有筋膜与盆筋膜的间隙锐性分离。
经腹部直肠切除吻合术（LAR）
近端肠管血运障碍
腹腔镜下直肠癌根治术配合ppt课件
；侵及骶前神经时出现骶尾 部持续性剧烈疼痛；肝转移
时可引起肝大、腹水等。
3
转移症状
肠腔狭窄症状
4
大便变形、变
细，肠梗阻。
腹腔镜下直肠癌根治术配合
13
相关知识——处理原则
一、手术治疗:
❖ 局部切除术 ❖ 腹会阴联合直肠癌根 治术 ❖ 经腹腔直肠癌切除术 ❖ 经腹直肠癌切除、近 端造口、远端封闭手术 ❖ 姑息性手术
恶性程度高，预后差
腹腔镜下直肠癌根治术配合
10
相关知识——临床诊断方法
初筛手段
大便潜血试验
诊断直肠癌最重要的方法
直肠指诊
包括直肠镜、乙状结肠镜。 可取病理活检明确病变性质
。
内镜检查
肿瘤标记物
影像学检查
癌胚抗原（CEA）
❖ 腔内超声：探测浸润肠壁的深度 及有无侵犯邻近脏器
❖ CT：了解直肠和盆腔内扩散情况
腹腔镜下直肠癌根治术配合
背景介绍
Ø20世纪90年代末，我国掀开了肿瘤微创外科时代的新篇章， 结直肠癌也成为腹腔镜治疗消化道肿瘤最成熟的案例。 Ø国内外一系列大宗病例的随机临床对照试验结果相继发表， 腹腔镜结直肠癌根治术的安全性、肿瘤根治性、微创性以及在 卫生经济学上的可行性均得到广泛认同。 Ø随着微创理念的不断深入、腹腔镜技术的蓬勃发展，腹腔镜 手术有望成为治疗结直肠癌的下一个“金标准”。
Ⅲ期：癌细胞已经扩散到周边淋巴结，但还没有扩散到身
体其他部位。
Ⅳ期：癌细胞已经扩散到身体的其他部位，肠癌较容易先
转移到肝脏和肺。
腹腔镜下直肠癌根治术配合
9
相关知识——直肠癌病因组织学分型
较少见，主要见于直肠下段和肛管。
管状腺癌：最常见 乳头状腺癌
腹腔镜下直肠癌根治术PPT课件
17
手术配合
3. 保持导尿管通畅,术中定时观察尿量及其颜色。 4.术中配合 检查各种仪器处于备用状态。正确连接 摄像显示系统，调节各种仪器参数，CO2流量设置 压力为12~14mmHg。术中注意调节冷光源的亮度 使术野保持清晰明亮，以便医生操作，观察手术进 展，随时调整手术体位，及时提供术中所需用物。
❖ 1.敷料包：腹包、衣包、二人包 ❖ 2.器械包：胃肠包 荷包钳 腔镜器械 homloek钳 ❖ 3.其它：彭氏电刀 吸引皮管 有带纱布 大垫子 22#
刀片 11#尖刀片 棉球若干 手套若干 3-0、2-0、0丝 线若干 石蜡油 超声刀 敷贴 ❖ 4.吻合器 直线型切割缝合器 ❖ 5.缝线类： 荷包线 VCP603 VCP359 ❖ 6.止血材料 ：斯泰可 德纳泰等 ❖ 7.仪器准备：腹腔镜仪器1套 超声刀1台 电刀1台
❖ 最近大量的临床病理学研究提示，直肠癌向 远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有不到 3%的直肠癌向远端浸润超过2cm。这是手术 方式选择的重要依据。
5
直肠癌改良的Dukes分期法分期
（1）A期：癌肿局限于粘膜。 （2）B期：又分为B1和B2期。B1期癌肿侵入肌层而
无淋巴结转移；B2期癌肿穿透肌层而无淋巴结转移 （3）C期：分为C1期和C2期。C1期癌肿在肠壁内，
（3）拉下式直肠癌切除术：适用于直肠癌下缘距肛门7-10cm 之间者。手术经肛门在齿线切断直肠，保留肛管将乙状结肠 从肛门拉下，固定于肛门。
7
手术的适应症
❖ 经腹直肠癌切除术(直肠前切除术，Dixon手术)：是 目前应用最多的直肠癌根治术。过去只限于上段直 肠癌(癌灶下缘距肛门缘12～15cm以上者)。近年研 究发现，直肠癌向下浸润极少超过2cm，故要求下 切缘距肿瘤下缘3cm即可。近期直肠吻合器的广泛 应用，使部分距肛缘6～7cm的直肠癌切除后也能成 功地进行超低位吻合，扩大了前切术的适应证，提 高了保肛率。
手术配合
3. 保持导尿管通畅,术中定时观察尿量及其颜色。 4.术中配合 检查各种仪器处于备用状态。正确连接 摄像显示系统，调节各种仪器参数，CO2流量设置 压力为12~14mmHg。术中注意调节冷光源的亮度 使术野保持清晰明亮，以便医生操作，观察手术进 展，随时调整手术体位，及时提供术中所需用物。
❖ 1.敷料包：腹包、衣包、二人包 ❖ 2.器械包：胃肠包 荷包钳 腔镜器械 homloek钳 ❖ 3.其它：彭氏电刀 吸引皮管 有带纱布 大垫子 22#
刀片 11#尖刀片 棉球若干 手套若干 3-0、2-0、0丝 线若干 石蜡油 超声刀 敷贴 ❖ 4.吻合器 直线型切割缝合器 ❖ 5.缝线类： 荷包线 VCP603 VCP359 ❖ 6.止血材料 ：斯泰可 德纳泰等 ❖ 7.仪器准备：腹腔镜仪器1套 超声刀1台 电刀1台
❖ 最近大量的临床病理学研究提示，直肠癌向 远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有不到 3%的直肠癌向远端浸润超过2cm。这是手术 方式选择的重要依据。
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直肠癌改良的Dukes分期法分期
（1）A期：癌肿局限于粘膜。 （2）B期：又分为B1和B2期。B1期癌肿侵入肌层而
无淋巴结转移；B2期癌肿穿透肌层而无淋巴结转移 （3）C期：分为C1期和C2期。C1期癌肿在肠壁内，
（3）拉下式直肠癌切除术：适用于直肠癌下缘距肛门7-10cm 之间者。手术经肛门在齿线切断直肠，保留肛管将乙状结肠 从肛门拉下，固定于肛门。
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手术的适应症
❖ 经腹直肠癌切除术(直肠前切除术，Dixon手术)：是 目前应用最多的直肠癌根治术。过去只限于上段直 肠癌(癌灶下缘距肛门缘12～15cm以上者)。近年研 究发现，直肠癌向下浸润极少超过2cm，故要求下 切缘距肿瘤下缘3cm即可。近期直肠吻合器的广泛 应用，使部分距肛缘6～7cm的直肠癌切除后也能成 功地进行超低位吻合，扩大了前切术的适应证，提 高了保肛率。
腹腔镜直肠癌根治术ppt课件
腹腔镜直肠癌根治术
自主神经容易损伤的部位：
•直肠mile手术 •1.肠系膜下动脉根部 •2.髂血管分叉处 •3.精囊腺部 •4.直肠邓氏筋膜前方
腹腔镜直肠癌根治术
未来的研究方向
腹腔镜直肠癌根治术
存在的问题和解决方法
淋巴结清扫和缝合
腹腔镜直肠癌根治术
Thank You！
腹腔镜直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌根治术
机遇还是挑战？
腹腔镜直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌根治术
成长历程
• 早期手术 • 出血 • 主动脉出血 • 现在我们总结了个人手术流程
腹腔镜直肠癌根治术
腹腔镜直肠手术步骤
1.内侧入路找到正确的间隙 2.Toldt’s 间隙的游离 3.血管的处理，动脉和静脉 4.乙状结肠侧壁的游离 5.直肠后间隙的游离 6.直肠左侧、右侧和前壁的游离 7.直肠的裸化 8.直肠的切腹腔断镜直和肠癌吻根治术合
操作过程中需要注意：
• 1、游离过程中注意保持腹下神经前筋膜和直肠固有筋膜的完整性，始终使下 腹下神经丛（注：盆丛）保护于完整的筋膜结构之下。
• 2、男性精囊腺及女性阴道上部的前外侧存在神经血管束，手术中需注意保护。 • 3、准确进入邓氏筋膜前叶（注：精囊腺表面透明的筋膜组织）和后叶之间的
邓氏筋膜间隙后，为避免损伤盆自主神经，在前列腺平面超声刀应该向直肠前 壁表面的邓氏筋膜后叶进刀，并切断邓氏筋膜后叶。 • 4、注意几个相关（起始部） 的平面；第4骶椎平面是骶前静脉丛的平面；第5骶椎平面是肛提肌的平面。
腹腔镜直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌根治术
背景
• 一篇名为《A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer》的文章于2015年4月2 日发表在了NEJM。
自主神经容易损伤的部位：
•直肠mile手术 •1.肠系膜下动脉根部 •2.髂血管分叉处 •3.精囊腺部 •4.直肠邓氏筋膜前方
腹腔镜直肠癌根治术
未来的研究方向
腹腔镜直肠癌根治术
存在的问题和解决方法
淋巴结清扫和缝合
腹腔镜直肠癌根治术
Thank You！
腹腔镜直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌根治术
机遇还是挑战？
腹腔镜直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌根治术
成长历程
• 早期手术 • 出血 • 主动脉出血 • 现在我们总结了个人手术流程
腹腔镜直肠癌根治术
腹腔镜直肠手术步骤
1.内侧入路找到正确的间隙 2.Toldt’s 间隙的游离 3.血管的处理，动脉和静脉 4.乙状结肠侧壁的游离 5.直肠后间隙的游离 6.直肠左侧、右侧和前壁的游离 7.直肠的裸化 8.直肠的切腹腔断镜直和肠癌吻根治术合
操作过程中需要注意：
• 1、游离过程中注意保持腹下神经前筋膜和直肠固有筋膜的完整性，始终使下 腹下神经丛（注：盆丛）保护于完整的筋膜结构之下。
• 2、男性精囊腺及女性阴道上部的前外侧存在神经血管束，手术中需注意保护。 • 3、准确进入邓氏筋膜前叶（注：精囊腺表面透明的筋膜组织）和后叶之间的
邓氏筋膜间隙后，为避免损伤盆自主神经，在前列腺平面超声刀应该向直肠前 壁表面的邓氏筋膜后叶进刀，并切断邓氏筋膜后叶。 • 4、注意几个相关（起始部） 的平面；第4骶椎平面是骶前静脉丛的平面；第5骶椎平面是肛提肌的平面。
腹腔镜直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌根治术
背景
• 一篇名为《A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer》的文章于2015年4月2 日发表在了NEJM。
腹腔镜根治性(扩大)左半结肠切除术 ppt课件
13
裁剪降结肠系膜时要靠近肠系膜下 静脉，注意保护降结肠边缘血管。
保护降结肠边缘血管
7.切开横结肠系膜处理中结肠血管
继续沿胰腺下缘剪开横结肠系膜进入小网膜囊， 看见胃后壁。
15
7.切开横结肠系膜处理中结肠血管
向右侧将横结肠系膜沿胰体表面剪开至胰颈下缘， 暴露中结肠动静脉根部及分支，夹闭、切断中结 肠血管左支。若行扩 大根治术，则于根部 夹闭、切断中结肠血 管。
8
扩展Toldt间隙时的正确层面
9
3.显露肠系膜下神经丛
在两侧髂总动脉夹角处，可见肾前筋膜覆盖的 灰白色上腹下神经 丛，沿其表面自尾 侧向头侧分离达肠 系膜下动脉根部， 即为肠系膜下神经 丛。
10
4.处理肠系膜下动脉
显露肠系膜下神经丛后，在其包绕该动脉远心端 骨骼化分离肠系膜 下动脉，夹闭切断， 清扫周围淋巴结。
腹腔镜根治性 （扩大）左半结肠切除术
适应症和禁忌症
适应症：结肠脾曲、降结肠及乙状结肠癌。 禁忌症：1.肿瘤直径>6cm或周围组织广泛浸润；
2.急诊手术，如梗阻、穿孔等； 3.腹腔严重粘连； 4.重度肥胖； 5.全身情况不佳及不能耐受手术者。
2
手术切除范围
3
手术步骤
一、左半结肠内侧游离 二、左半结肠的后外侧游离
24
结肠脾曲游离
若肿瘤位于降乙交界处或乙状结肠上段，多数无 需游离结肠脾曲即可满足根治性切除及安全吻合 的需要。
若肿瘤位于降结肠或结肠脾曲，则需要游离结肠 脾曲，此时主刀与助手配合张紧胃结肠韧带。
若行扩大左半结肠切除，则于胃大弯侧血管弓内 游离，离断所有胃网膜左血管分支，直至根部切 断胃网膜左血管并切断脾结肠韧带，完全游离结 肠脾曲。
裁剪降结肠系膜时要靠近肠系膜下 静脉，注意保护降结肠边缘血管。
保护降结肠边缘血管
7.切开横结肠系膜处理中结肠血管
继续沿胰腺下缘剪开横结肠系膜进入小网膜囊， 看见胃后壁。
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7.切开横结肠系膜处理中结肠血管
向右侧将横结肠系膜沿胰体表面剪开至胰颈下缘， 暴露中结肠动静脉根部及分支，夹闭、切断中结 肠血管左支。若行扩 大根治术，则于根部 夹闭、切断中结肠血 管。
8
扩展Toldt间隙时的正确层面
9
3.显露肠系膜下神经丛
在两侧髂总动脉夹角处，可见肾前筋膜覆盖的 灰白色上腹下神经 丛，沿其表面自尾 侧向头侧分离达肠 系膜下动脉根部， 即为肠系膜下神经 丛。
10
4.处理肠系膜下动脉
显露肠系膜下神经丛后，在其包绕该动脉远心端 骨骼化分离肠系膜 下动脉，夹闭切断， 清扫周围淋巴结。
腹腔镜根治性 （扩大）左半结肠切除术
适应症和禁忌症
适应症：结肠脾曲、降结肠及乙状结肠癌。 禁忌症：1.肿瘤直径>6cm或周围组织广泛浸润；
2.急诊手术，如梗阻、穿孔等； 3.腹腔严重粘连； 4.重度肥胖； 5.全身情况不佳及不能耐受手术者。
2
手术切除范围
3
手术步骤
一、左半结肠内侧游离 二、左半结肠的后外侧游离
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结肠脾曲游离
若肿瘤位于降乙交界处或乙状结肠上段，多数无 需游离结肠脾曲即可满足根治性切除及安全吻合 的需要。
若肿瘤位于降结肠或结肠脾曲，则需要游离结肠 脾曲，此时主刀与助手配合张紧胃结肠韧带。
若行扩大左半结肠切除，则于胃大弯侧血管弓内 游离，离断所有胃网膜左血管分支，直至根部切 断胃网膜左血管并切断脾结肠韧带，完全游离结 肠脾曲。
最新 腹腔镜直肠癌根治术PPT
直肠癌根治术腹壁穿刺部位
探查腹腔
• 人工气腹压力维持在12～15mmHg。按照 由远及近的原则循序探查，最后探查病灶。 一般探查顺序为：腹膜→肝脏→胃、胆囊、 胰腺→大网膜→小肠→除肿瘤部位以外的 大肠段→盆腔及其脏器→血管根部淋巴结 →肿瘤原发灶。必要时可用腹腔镜超声探 查肝脏有无转移灶或行冰冻切片检查。
巡回护士设备和仪器准备
• 1、高清腹腔镜系统、辅助显示屏 • 2、气腹机、高频电刀、超声刀 • 3、图像工作站
正确连接和摆放仪器设备
体位物品准备
正确摆放体位
• 1、改良膀胱截石位 • 2、患者右腿低于左腿、 便于主刀操作 • 3、上肩托，合理固定
器械护士的配合：
• 术前准备
ห้องสมุดไป่ตู้
：
器械护士的主要任务是准备手术器械， 按手术流程，根据手术需要向手术医 生直接传递器械，密切配合手术医生， 共同完成手术。
处理肠系膜下血管
• 根据术者经验，选择中间入路或侧方入路。以前者为例， 分别向上外侧及下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交界处的 肠系膜，辨认腹主动脉分叉处，于骶角水平为始，沿着腹 主动脉向上剥离肠系膜，裸化肠系膜下动静脉，清扫血管 周围淋巴结，其间需将肠系膜下动脉后方束带状神经与其 它腹膜后结构一起推向后方，切忌大块钳夹，造成脏层筋 膜背侧上腹下神经的损伤。于距肠系膜下动脉主干起始点 1～2cm处用Hem-o-lock或钛夹夹闭并离断之，肠系膜下 静脉则于胰腺下缘水平用Hem-o-lock或钛夹夹闭、切断。 • 进入融合筋膜间隙（Toldt间隙），由融合筋膜（Toldt筋 膜）和肾前筋膜间向外侧分离，直至暴露外下方输尿管。
腹腔镜直肠癌根治术 （Dixon）手术配合
病例
• • • • 梁二妹 女 74岁 住院号：518360 胃肠外科 03床 患者入院原因：排便困难半年，血便一月 余。 • 术前诊断：直肠腺癌 • 手术方式：腹腔镜直肠癌根治术（Dixon）
腹腔镜直肠癌根治术 ppt课件
• 病因 直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、
遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认 的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生 的高危因素。
ppt课件
4
直肠癌手术方式
常用的直肠癌手术方式可以分为: 保留肛门和不保留肛两大类。
1.经腹直肠癌前切除术（Dixon术） 2.腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术（Bacon术） 3.腹会阴联合直肠切除术（Miles术)
33
手术配合点及注意点
腹腔镜器械使用前可用石蜡油棉球润滑一下，减少阻力， 使器械使用更顺畅。
主刀使用超声刀时，配合打开Trocar排出产生的废气烟雾。 处理肠系膜下血管时备好血管夹按需使用，另外密切观察
手术进程有无出血及时准确传递血管夹止血。 术中所使用的纱布块特别放置在病人体内的纱布块必须记
ppt课件
8
直肠癌手术禁忌症
●肿瘤直径>6 cm 和（或）与周围组织广泛浸润； 腹 部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠癌的急症手术 （如急性梗阻、穿孔等） 和心肺功能不良者为相对手 术禁忌。 ●全身情况不良， 虽经术前治疗仍不能纠正或改善者； 有严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术为手术禁 忌。
ppt课件
手术配合
远端直肠扩肛至4~5指，并用稀 碘伏水灌洗。
再次建立气腹，在腹腔镜直视下经吻合器完成乙状 结肠-直肠端端吻合，并检查肠管有无扭转张力、出血 等。
ppt课件
31
ppt课件
32
手术配合
冲洗及引流 生理盐水冲洗创面、查有无活动性出血后，于尾骨
前方、吻合口背侧放置1~2根引流管，由穿刺孔引出。
ppt课件
ppt课件
遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认 的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生 的高危因素。
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4
直肠癌手术方式
常用的直肠癌手术方式可以分为: 保留肛门和不保留肛两大类。
1.经腹直肠癌前切除术（Dixon术） 2.腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术（Bacon术） 3.腹会阴联合直肠切除术（Miles术)
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手术配合点及注意点
腹腔镜器械使用前可用石蜡油棉球润滑一下，减少阻力， 使器械使用更顺畅。
主刀使用超声刀时，配合打开Trocar排出产生的废气烟雾。 处理肠系膜下血管时备好血管夹按需使用，另外密切观察
手术进程有无出血及时准确传递血管夹止血。 术中所使用的纱布块特别放置在病人体内的纱布块必须记
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8
直肠癌手术禁忌症
●肿瘤直径>6 cm 和（或）与周围组织广泛浸润； 腹 部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠癌的急症手术 （如急性梗阻、穿孔等） 和心肺功能不良者为相对手 术禁忌。 ●全身情况不良， 虽经术前治疗仍不能纠正或改善者； 有严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术为手术禁 忌。
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手术配合
远端直肠扩肛至4~5指，并用稀 碘伏水灌洗。
再次建立气腹，在腹腔镜直视下经吻合器完成乙状 结肠-直肠端端吻合，并检查肠管有无扭转张力、出血 等。
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32
手术配合
冲洗及引流 生理盐水冲洗创面、查有无活动性出血后，于尾骨
前方、吻合口背侧放置1~2根引流管，由穿刺孔引出。
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腹腔镜下乙状结肠癌根治术 ppt课件
武汉科技大学附属汉阳医院武汉科技大学附属汉阳医院自自19911991年年jacobsjacobs首次报道成功施行腹腔镜结肠首次报道成功施行腹腔镜结肠切除术以来切除术以来腹腔镜技术在结直肠外科逐渐开展腹腔镜技术在结直肠外科逐渐开展技术上被证明是可行的技术上被证明是可行的并成为结直肠良性疾病并成为结直肠良性疾病的首选术式
开展该项目的风险预警机制和损 害处理预案
▪ 腹腔镜手术并发症少，但后果严重，仍可能出现 穿孔，出血，感染等并发症，特别是有可能导致 猝死性空气栓塞。以及肿瘤的腹腔种植，淋巴结 清扫不完整，因此手术者必须掌握各种并发症产 生的原因，才能安全的进行腹腔镜手术。首先， 严格掌握手术适应症及禁忌症，不能因手术而手 术。其次，立体式熟悉解剖，杜绝损伤血管，输 尿管等。再次，术中规范操作，动作轻柔，每一 步确认无误后方可进行下一步，杜绝手术的副损 伤。最后，就是做好医患沟通工作，毕竟腔镜下 手术费用高，须征得患者及家属同意后实施手术。
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
本项目所需设备、经费、人员及 技术要求：
腹腔镜下乙状结肠癌根治术
可行性分析报告
▪ 自1991年Jacobs首次报道成功施行腹腔镜结肠 切除术以来,腹腔镜技术在结直肠外科逐渐开展, 技术上被证明是可行的,并成为结直肠良性疾病 的首选术式。腹腔镜下直肠癌根治术因其过程较 为复杂、难度较大、需要进行肠管切除及肠管功 能的重建,需遵循肿瘤学无瘤原则及全直肠系膜 切除，增加操作难度。我科遵循学习曲线，先进 行操作较简单的腹腔镜下乙状结肠癌根治术，并 选择病例上尽量为乙状结肠早期病例。
开展该项目的风险预警机制和损 害处理预案
▪ 腹腔镜手术并发症少，但后果严重，仍可能出现 穿孔，出血，感染等并发症，特别是有可能导致 猝死性空气栓塞。以及肿瘤的腹腔种植，淋巴结 清扫不完整，因此手术者必须掌握各种并发症产 生的原因，才能安全的进行腹腔镜手术。首先， 严格掌握手术适应症及禁忌症，不能因手术而手 术。其次，立体式熟悉解剖，杜绝损伤血管，输 尿管等。再次，术中规范操作，动作轻柔，每一 步确认无误后方可进行下一步，杜绝手术的副损 伤。最后，就是做好医患沟通工作，毕竟腔镜下 手术费用高，须征得患者及家属同意后实施手术。
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
本项目所需设备、经费、人员及 技术要求：
腹腔镜下乙状结肠癌根治术
可行性分析报告
▪ 自1991年Jacobs首次报道成功施行腹腔镜结肠 切除术以来,腹腔镜技术在结直肠外科逐渐开展, 技术上被证明是可行的,并成为结直肠良性疾病 的首选术式。腹腔镜下直肠癌根治术因其过程较 为复杂、难度较大、需要进行肠管切除及肠管功 能的重建,需遵循肿瘤学无瘤原则及全直肠系膜 切除，增加操作难度。我科遵循学习曲线，先进 行操作较简单的腹腔镜下乙状结肠癌根治术，并 选择病例上尽量为乙状结肠早期病例。
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腹腔镜手术遵循开腹手术的治疗原则
肿瘤及周围组织的整块切除 操作过程的无瘤技术 彻底的淋巴清扫全结、直肠系膜切除（Total mesorectal
excision,TME; complete mesocolic excision,CME ） 安全和足够的切缘
池畔，等，中华消化外科杂志 2012,11（1）
(laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc.1991
1(3):144-50.
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3
经过LC、阑尾以及一系列动物实验后，启动腔镜结直肠手 术
年龄43岁---88岁（平均年龄57岁）20例
右半结肠切除 乙状结肠切除
Dixon
9
8
1
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Miles 1
结直肠内腺瘤数目较少； 出现息肉的时间和癌变年龄均较经典型 晚； 息肉分布结肠脾曲以近，以右半结肠为主； 伴有胃十二肠息肉及硬纤维瘤； 因结直肠癌死亡时间也较经典型患者晚15-20年，死亡年龄一般在
56-61岁。
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林奇(Lynch)综合征
即遗传性非息肉病性结直肠癌HNPCC； 常染色体显性遗传，占结直肠癌的5％～15％，错配修复(MMR)基因
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Trocar位置
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病人体位
取改良的截石位，双腿置于架上，外伸并适当放平； 髋部和膝部最大弯曲15 度以方便腹腔镜设备的操作； 必须强调大腿应低于腹壁，这样不会干扰设备的使用； 体位变化。
Hartmann 1
4
3D腹腔镜原理
3D腹腔镜手术是利用偏振光的原理，产生实时立体图像 立体方位感觉。
原理：两个距离非常近的小镜头，各自拍下腔内图像，同 步放映，细微差别的两幅图像利用偏振眼镜观看，组合形 成立体影像，清晰而层次分明,“身临其境”。
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3D腹腔镜操作系统
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3D腹腔镜优势
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结肠直肠多原发肿瘤诊断标准：
结肠、直肠内同时有两个或两个以上经病理证实的原发癌，不同部位 ，互不连续，两处病变间隔正常肠壁5 cm以上；
同时性多原发性结直癌(SCC) ，同期或 6 个月以内获得诊断；异时性 多原发性结直癌 (M、转移和复发； 病理类型可相同或不同； 不包括FAP和UC患者中的多原发癌。
克服了传统腹腔镜的缺点： 医生眼睛进入了患者体内，可以在各种脏器之间查找有病
变的部位，再进行精确的切除及重建（尤其缝合）； 可以最大限度地减少脏器和血管、神经的损伤，比常规腹
腔镜进一步减少出血和并发症，缩短手术时间； 减少手术难度，更精准，有效预防“误切、多切”； 减少患者术中、术后痛苦。
• “经典”的家族性腺瘤性息肉病 • Gardner 综合征 • 遗传性硬纤维瘤病 • 伴中枢神经系统髓母细胞瘤的Turcot 综合征 • 轻表型家族性腺瘤性息肉病 • 遗传性扁平息肉综合征
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轻表型FAP（AFAP :attenuated familial intestinal polyposis)
暴发性结肠炎（包括溃疡性结肠炎、克罗恩病和感染性肠炎） 结肠慢传输障碍 家族性腺瘤性息肉病(FAP). 遗传性非息肉性大肠癌（ Lynch ，林奇） 结肠直肠多原发肿瘤
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急性重症结肠炎，中毒，休克。
暴发性溃疡性结肠炎是溃疡性结肠炎中最严重的疾病阶 段和类型,死亡率高达37%。
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1982,英国Heald,TME. 30年实践
作为中低位直肠癌的标准手术
TME原则：
①直视下骶前间隙锐性分离； ②盆筋膜脏层完整无损； ③肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5cm或全系膜，切除长度至少距肿瘤2cm。
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2009，Hohenberger等， CME结肠癌规范化手术的新理念，主要包括：
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Hong Zhi Wang. et al. .World J Gastroenterol,2004,10(14):129136-2139
禁忌症
相对禁忌： 腹腔内严重粘连、重度肥胖者
肿瘤直径＞6cm 或（和）与周围组织广泛浸润
大肠癌急症手术（如急性梗阻、穿孔等）
心肺功能不良者 绝对禁忌：
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家族性腺瘤性息肉病( familial intestinal polyposis,FAP),一 种常染色体显性遗传病，
外显率100%
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家族性腺瘤性息肉病
FAP：是APC基因突变，常染色体显性遗传。 发病率为1/10 000～1/15000,外显率接近100%。 包括6种疾病：
全身情况较差，虽经术前治疗仍不能纠正 血液病以及凝血机制障碍 有严重心肺肝肾疾患不能耐受手术者
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术前准备
确定性手术评估：如已恶变，能否R0切除，了解有无远 处转移及局部浸润；
耐受力准备：高血压、糖尿病以及心肺功能等； 营养支持、纠正低蛋白及贫血； 肠道准备: 常规肠道准及女性阴道准备； 术晨：胃管、麻醉前用药及预防应用抗生素等。
▪ 锐性解剖、结肠系膜平面与壁层平面，保持完整结肠系膜 ▪ 清扫区域与中央淋巴结 ▪ 强调在根部结扎、切断结肠所属的主干血管
Hohenberger W1, et al.Colorectal Dis. 2009 ;11(4):354-64
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腹腔镜全结肠切除
TME,CME等技术，微创
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适应证：
3D腹腔镜全结肠切除术体会
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内容
概述 适应证 禁忌症 术前准备 体位变换 术中注意及录像片段
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概述
Jacobs，1991年，首次报道成功施行腹腔镜微创手术方 式切除结肠———里程碑
腹腔镜结直肠癌手术的围手术期安全性已经得到了多项随 机临床试验的论证
▪ Jacobs M1, et al. Minimally invasive colon resection
突变； 患HNPCC的人一生中患结直肠癌的可能性约为80 ％，平均诊断年龄
约45岁； 其他癌症(如子宫内膜癌、胃癌)的遗传易感性； 患子宫内膜癌的可能性约为20％～60％，平均诊断年龄约46-62岁。
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结肠直肠多原发肿瘤:发病率占原发结直肠癌的 1.2％～ 12.4％；
诊断：肠镜+病理，漏诊率较高。