(重要参考)女性年龄与不孕及生育力减退_陈士岭

【关键词】 年龄因素；不育，女(雌)性；生育力；卵巢；流产，自然；生殖技术，辅助
Aging，Infertility and Age -related Fertility Decline in Women CHEN Shi-ling，LUO Yan-qun，XIA Rong，WANG Le-le，WU Ya-qin. Center for Reproductive Medicine，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China Corresponding author：CHEN Shi-ling，E-mail：chensl_92@
女性年龄与不孕及生育力减退 *
陈士岭△ 罗燕群 夏 容 王乐乐 吴雅琴
【摘 要】 女性年龄增加导致不孕和生育力下降的主要原因是卵巢储备功能降低，对高龄不孕妇女 的检查应首先评价卵巢储备功能，同时进行不孕相关检查了解其生育能力信息。临床常用卵巢储备功能 的检查有卵泡早期卵泡刺激素、雌二醇和氯米芬刺激试验。关于窦状卵泡计数、抑制素 B 和抗苗勒管激素 用于卵巢储备功能评估的研究已有许多。妊娠前咨询时应告知随年龄增加而增加的风险，包括胚胎非整 倍体、自然流产、剖宫产术相关并发症、妊娠期高血压疾病及相关并发症、妊娠期糖尿病、早产、低出生体 质量儿和死胎等。高龄妇女不孕症的辅助生殖方法包括控制性超排卵（COH）/ 人工授精（IUI）、体外受精 胚胎移植（IVF- ET）及赠卵。当今因年龄问题导致不孕发生率和自然流产增加，活产率降低。年龄是无法 改变的影响女性生育能力的重要因素，应教育女性在适当年龄生育，对 35 岁以上妇女应积极进行不孕症 诊断和治疗。
女性年龄与不孕
女性在绝经前数年尽管仍有规律的排卵周期， 但生育能力已开始降低。目前对女性晚生育年龄 （生育高龄）尚无确切定义，但女性不孕在 35 岁后 发生率逐渐增加。经典的关于女性年龄对生育能力 影响的报道指出，未采取避孕措施而一直未妊娠妇 女的百分比随着女性年龄增加而逐渐升高：不孕症 发 生 率 在 20~24 岁 已 婚 妇 女 中 占 6% ，25~29 岁 9%，30~34 岁 15%，35~39 岁 30%，40~44 岁 64%。供 精宫腔内人工授精（IUI）的临床研究和体外受精 胚胎移植（IVF- ET）临床资料均显示，即使应用辅助 生殖技术（ART），随着女性年龄增加临床妊娠率仍 逐渐下降，尤其是高龄女 性妊娠率急 剧下降，且 发 生自然流 产的风险随 其年龄增加 而 增 加 [4]，表 明 ART 治疗亦不能改变年龄导致的生育力降低。
41～42 岁
胚胎数 活产率Hale Waihona Puke %）1 71752.4
819
31.6
>42 岁
胚胎数 活产率（%）
4 239
53.2
2 574
31.1
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取 消 周 期 率 分 别 为 6.1% ，7.0% ，12.1% ，17.6% 和 文献报道美国女性平均绝经年龄 51 岁，此时剩余
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编者按 年龄是影响女性生育能力的重要因素。随着年龄增加，女性自然妊娠率和辅助生殖临床妊娠率 下降，流产率增加，活产率降低，生育子代的染色体异常概率增加。社会因素导致女性生育年龄推迟，因年 龄问题导致的不孕和自然流产增加。35 岁以上女性在尝试妊娠 6 个月失败时或有临床指征时，应及早进 行相关评估和治疗。广州南方医院陈士岭教授等主要参考和翻译美国妇产科学会和美国生殖医学会的指 南，同时参阅了其他相关文献，并根据临床实践及资料，总结女性年龄与不孕及生育力减退的关系，为临 床诊治提供参考。
* 基金项目：国家重点基础研究发展规划课题（973 课题，2007CB948104） 作者单位：510515 广州，南方医科大学南方医院妇产科生殖医学中心 △通信作者：陈士岭，E-mail：chensl_92@
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【Abstract】 Main pathophysiological mechanism of the descending ability of conceive and infertility in aging women is insufficient ovarian reserve. So ovarian reserve should firstly be evaluated in those ageadvancing women with infertility, and other related examination was also combined to evaluate the ability to conceive. Ovarian reserve was usually evaluated in clinic by FSH and E2 levels at early stage of follicle, as well as clomiphene stimulating test. The antral follicle count （AFC）and inhibin B level were also reported to test ovarian reserve. Advancing age in women is associated with accelerating decline to conceive and increase the risks of miscarriage or of stillbirth or of genetic abnormality in surviving offspring. Treatment options for age-related infertility include controlled the ovarian hyperstimulation with intrauterine insemination（COH/IUI）, IVF, and oocyte donation. Since age is a significant factor influencing woman’s ability of conceive, women should be encouraged to have child in their suitable age. Women aged over 35 years with infertility should be promptly diagnosed and positively treated.
【Key words】 Age factors；Infertility, female；Fertility；Ovary；Abortion, spontaneous；Reproductive techniques, assisted
（J Int Reprod Health蛐Fam Plan，2011，30：265-271）
女性尤其是 35 岁以上因年龄增长导致的不孕
率升高，主要与卵子数量减少、质量下降有关。而下 丘脑 - 垂体 - 卵巢轴功能减退和子宫因素对其可 能仅有轻微影响。虽然子宫病理学改变，如子宫纤 维瘤、内膜息肉等随年龄而增加[6]，但无证据表明， 子宫因素对年龄相关的不孕有显著影响[7]。年龄对 激素刺激后子宫形态学和组织学的反应无显著影 响。临床研究表明，接受赠卵行 ART 治疗女性的分 娩率与其年龄无关，因为赠卵者年龄均＜35 岁。其 次，随年龄增长，子宫纤维瘤（主要影响子宫内膜和 输卵管）、输卵管疾病、子宫内膜异位症（EMs）等发 生风险增高，也对女性生育力产生不利影响。卵巢 输卵管手术、化疗、放疗史，严重的 EMs，吸烟，盆腔 感染史和有提前绝经家族史等，均可增加卵巢储备 功能提前下降和生育力低下的风险。这些因素主要 影响卵巢储备功能而降低生育力，对子宫内膜容受 性的影响相对较小。
法国正常女性与无精子症丈夫接受供精 IUI 的 一项经典研究表明，女性年龄＜31 岁在进行 12 个 周期 IUI 后累积妊娠率为 74%，而年龄在 31～35 岁 的女性累积妊娠率为 62%，35 岁以上女性为 54%。 根据 2007 年美国疾病控制中心（CDC）的 ART 年度 报告分析，进行 IVF- ET 治疗的数据结果相同：35 岁以下女性新鲜胚胎移植周期活产率为 39.6%，而 35~37 岁降至 30.5%，38~40 岁为 20.9%，41~42 岁 为 11.5%，43~44 岁仅有 5.4%。而接受健康年轻女 性 （＜35 岁） 赠 卵 的 IVF 或 胞 浆 内 单 精 子 注 射 （ICSI）治疗周期，无论受者年龄如何，均有 55%左右 的活产率，＜35 岁为 54.4％，＞42 岁 53.2％（2006 年美国 CDC 年度报告），见表 1[5]。
随年龄增加，女性不孕发生率增加，生育能力 降低。表现为妊娠率降低，流产率增加，生育的平均 间隔时间延长，孕育的子代染色体异常概率增加， 活产率降低[1- 3]。卵巢储备功能随年龄增加而降低， 卵巢储备功能降低指卵巢中存留的卵子量降到阈 值（临界值）以下，以致影响生育潜能，导致生育力 低下。年龄和卵巢储备功能是影响妊娠的 2 个独立 因素，均与卵子数量减少和（或）卵子质量降低直接 相关。
女性年龄与妊娠结局
女性妊娠能力下降的同时自然流产率升高，死 胎发生率增加，活产率降低。国外研究中，流产指妊 娠 20 周前自发性妊娠终止；死胎指妊娠 20 周后胎 儿宫内死亡[3]。根据美国 1999 年 ART 年度报告，获 得临床妊娠（超声下见到卵黄囊）却无活产的百分 比随着女性年龄的升高而升高：患者年龄＜35 岁为 14%，35~37 岁为 19%，38~40 岁为 25%，＞40 岁为 40%[8]。2007 年 Farr 等[9]研究显示，美国 1999—2002 年通过 IVF- ET 获得妊娠并观察到胎心搏动后，年 龄＜33 岁、33~34 岁、35~37 岁、38~40 岁、41~42 岁 和＞42 岁的妇女自然流产率分别为 9.9%，11.4%， 13.7%，19.8%，29.9%和 36.6%。根据 2007 年美国 CDC 报告，38 198 个 ART 临床妊娠周期的流产率 与年龄密切相关：女性年龄＜35 岁流产率为 14%， 40 岁为 28%，44 岁为 59%。即使近 10 年来 IVF 治 疗方案有改变和更新，但其对流产率的影响很小。 本中心 2003 年 1 月—2010 年 1 月的 ART 临床资 料结果与其相似。根据患者年龄分为 5 组：≤34 岁 组 （n＝3 915）、35~37 岁组 （n＝994）、38~40 岁组 （n＝437）、41~42 岁组 （n＝153），≥43 岁组 （n ＝ 93）。结果表明 5 592 个 IVF/ICSI 治疗周期中，5 组