便秘(中医内科学)

【诊断与鉴别诊断】
1.诊断依据
(1)临床表现
1)主症：大便秘结，排便周期延长，超过自己的习惯1天以上， 或两次排便时间间隔在3天以上者；或粪质干燥坚硬，便下困难； 或排出无力，艰涩难出。
2)次症：常伴腹胀、腹痛、纳呆、头晕、口臭、肛裂、痔疮、排 便带血以及汗出气短、头晕心悸等症。
(2)病史
发病常与饮食、情志、坐卧少动、年老体弱，或热病伤津、产后 失血等因素有关。起病缓慢，多表现为慢性病变过程。以中老年 多发，女性多见。
宋代朱肱《类证活人书》提出“大便秘”的病名。 严用和《济生方》分为风秘、气秘、热秘、寒秘
(又称“冷秘”)、湿秘五秘。 清代程钟龄《医学心悟大便不通》将便秘分为
“实秘、虚秘、热秘、冷秘”四种类型，并分别列 出各类的症状、治法及方药。
西医范围
本项目所论便秘，是以便秘为主要症状的病证， 西医学中的功能性便秘，肠激惹综合征、肠炎恢复 期肠蠕动减弱引起的便秘，直肠及肛门疾患引起的 便秘，药物性便秘，内分泌及代谢性疾病的便秘， 以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本病辨证 论治，并结合辨病处理。
便秘
卢老师
【学习目标】
知识要求 1.掌握便秘的辨证要点、常见辨证分型及治疗。 2.熟悉便秘常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。 3.了解便秘的源流、演变与预后。
技能要求 1.能够对便秘患者的常见证型进行辨证论治。 2.能够熟练地为便秘患者开展预防与调护指导。
案例导人
封某，女，42岁，干部。主诉：排便困难,反复1年，症 状加重1周。
鉴别？ 3.中医治法是什么？如何选方用药？应如何调养？
【概 述】
概念
便秘是指因饮食不节、情志失调、年老体虚、感 受外邪等病因，引起大肠传导功能失常，长；或周 期不长，但粪质干结，便意，排便不畅为主症的病 证。出现于各种急慢性病证过程中，功能障碍的表 现。
历史沿革
《内经》有“大便难”“后不利”的描述，认为发病与热结有关，《素问 举痛论》曰：“热气留于小肠，肠中痛，痺热焦渴，则坚干不得出，故而 闭不通矣。”
(3)辨舌质舌苔
舌红少津，无苔或少苔，为阴亏津少；舌 淡苔少，为气血不足；舌淡，苔白滑或白腻， 系阴寒内结；舌苔黄燥或垢腻，属肠胃积热。
(4)病机转化：寒、热、虚、实秘之间，常又相互 兼夹或相互转化。可由实转虚，可因虚致实而见虚 实夹杂。如邪热蕴积日久，可耗伤阴津，形成阴虚 便秘；阴寒积滞日久，可耗伤阳气，形成阳气虚衰 之证；气机郁滞，日久化热，而导致热结肠胃；阴 血不足，常易化热而形成热结便秘；气虚阳虚之人， 常易导致阴寒内生而形成冷秘。
【病因病机】
便秘的内因主要为饮食不节、情志失调、年老 体虚，外因为感受外邪，病机主要是热结、气 滞、寒凝、气血阴阳亏虚，引起肠道传导失司。
1.常见病因
(1)饮食不节
过度饮酒，过食辛辣肥甘厚味，导致肠胃积热，耗 伤津液，肠道失濡，大便干结；或恣食生冷，导致 阴寒凝滞胃肠，胃肠传导失司，造成便秘。
病史：1年前因患“子宫肌瘤”，术后身体较虚弱，继 而出现排便困难，每3〜5天甚至1周才解一次，经某医 院治疗（具体药物不详）后，未见好转，而来要求中医 药治疗。就诊时症见：粪质并不干硬，虽有便意，但临 厕努挣乏力，难以排解，汗出气短，便后倦怠乏力，面 白，神疲懒言，舌淡苔白，脉弱。
问題与思考：
1.中医诊断为何病？当辨为何证？ 2.本病的临床特征是什么？本病应与哪些病证相
(3)相关检查
1)常规检查：大便常规、潜血试验。 2)直肠指检：有助于发现直肠癌、痔、肛裂、炎症、狭窄及外来压迫、肛门括约肌
痉挛等。 3)腹部平片：有助于确定肠梗阻的部位，对假性肠梗阻的诊断尤有价值。 4)®剂灌肠：适用于了解锐剂通过胃肠道的时间、小肠与结肠的功能状态，亦可明
确器质性病变的性质、部位与范围。 5)东汉张仲景《伤寒论》称之为邛日结”“阴结”“脾约”，提出便秘当从 阴阳分类，《伤寒论辨脉法》曰：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为 实，名曰阳结也，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。”对便秘已 有了全面的认识，提出寒、热、虚、实不同的发病机制，设立了承气汤的 苦寒泻下、麻子仁丸的养阴润下、厚朴三物汤的理气通下，以及蜜煎导诸 法，为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则。
2.病机概要
(1)基本病机：总属大肠传导失常。
(2)病位：在大肠，与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑的功 能失调密切相关。
(3)病理性质：便秘可概括为寒、热、虚、实四个方面， 燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属气秘；气 血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。 四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴 阳气血不足的便秘属虚。
(1)辨寒热虚实
便秘伴小便短赤，面红身热，口干口臭， 暧气频作，胁腹痞满，甚则胀痛，鼻息气热 者，为实证、热证；便秘伴气短汗出，面色 无华，头目晕眩，心悸，神疲乏力，小便清 长，四肢不温者，多为虚证、寒证。
(2)辨排便粪质
粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热，属 燥热内结；大便艰涩，腹痛拘急，多为阴寒 凝滞；粪质不甚干结，排便不爽，伴腹胀肠 鸣矢气，多为气滞；粪质不干，欲便不出， 便下无力，多为气虚。
肠症、肠梗阻等器质性病变。
2.病证鉴别
便秘与积聚
二者均可出现腹部包块，但便秘者常出现在小腹左侧，积聚则在 腹部各处均可出现；便秘多扪及索条状物，积聚则形状不定；便 秘之包块为燥屎内结，通下排便后消失或减少，积聚之包块则与 排便无关。
【辨证论治】
1.辨证要点
便秘辨证当分虚实，应从大便的性状、兼症、 舌苔等方面辨其虚实。实者当辨热秘、气秘和 冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚。
(2)情志失调
忧愁思虑过度，脾伤气结；抑郁恼怒，肝郁气滞； 久坐少动，肠道手术等均可致气机郁滞，通降失常， 大肠传导失职，大便秘结。
(3)年老体虚
素体亏虚，或病后、产后及年老体弱之人，气血两 亏，甚至阴阳俱虚，肠道失于濡润、温煦，传导无 力，而致大便秘结。
(4)感受外邪
外感寒邪，直趋胃肠，凝滞肠道，糟粕不行成冷秘； 若外感燥热之邪伤肺，邪移大肠，肠道燥热，伤津 失润，大便燥结。