妊高症护理查房

妊娠高血压的护理查房产科定义:“妊高征”发生于妊娠20 周后，临床上以高血压、蛋白尿为主要表现，可伴有水肿，严重者出现抽搐、昏迷，甚至死亡。

孕产妇死亡四大病因之一。

疾病分类及诊断标准目前国内外对于妊娠期高血压疾病的分类及诊断已有明确的和被广泛接受的标准。

按发病基础、脏器损害程度将妊娠期高血压疾病分为五类，即妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压伴子痫前期、慢性高血压。

妊娠期高血压妊娠期首次出现高血压，收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12 周内恢复正常。

尿蛋白阴性。

产后方可确诊。

少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。

子痫前期轻度：妊娠20 周后出现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 伴蛋白尿≥0.3g/24 小时或随机尿蛋白≥（+）。

重度：子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：①血压持续升高：收缩压≥160mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24 小时或随机蛋白尿≥（++）；③血清肌酐≥1.2 mg/dL 除非已知之前就已升高；④血小板＜100,000/ML（＜100×10∧9/L）；⑤微血管病性溶血—LDH 升高；⑥血清转氨酶水平升高—ALT 或AS；，⑦持续头痛或其他大脑或视觉障碍；⑧持续上腹部疼痛。

子痫子痫前期妇女发生不能用其它原因解释的抽搐。

妊娠合并慢性高血压妊娠前BP≥140/90 mm Hg 或妊娠20周之前不是因为妊娠期滋养细胞疾病而诊断为高血压，或高血压在妊娠20周之后诊断并一直持续到产后12周以后。

慢性高血压并发子痫前期妊娠20周之前没有蛋白尿的高血压妇女新出现蛋白尿≥300 mg/24 h，妊娠20周之前有高血压和蛋白尿的孕妇出现蛋白尿或血压的突然增加，或血小板计数＜100,000/ML（＜100×10∧9/L）。

发病原因可能涉及母体、胎盘和胎儿等多种因素，包括有滋养细胞侵袭异常、免疫调节功能异常、内皮细胞损伤、遗传因素和营养因素。

但是没有任何一种单一因素能够解释所有子痫前期发病的病因和机制。

滋养细胞侵袭异常：可能是子痫前期发病的重要因素。

患者滋养细胞侵入螺旋小动脉不全，子宫肌层螺旋小动脉未发生重铸，异常狭窄的螺旋动脉使得胎盘灌注减少和缺氧，最终导致子痫前期的发生。

免疫调节功能异常：母体对于父亲来源的胎盘和胎儿抗原的免疫耐受缺失或者失调，是子痫前期病因的重要组成部分。

血管内皮损伤：氧化应激、抗血管生成和代谢性因素，以及其他炎症介质可导致血管内皮损伤而引发子痫前期。

遗传因素：子痫前期是一种多因素多基因疾病，有家族遗传倾向：患子痫前期的母亲其女儿子痫前期发病率为20-40%；患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为11-37%；双胞胎中患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为22-47%。

但至今为止，其遗传模式尚不清楚。

营养因素：缺乏维生素 C 可增加子痫前期-子痫发病的危险性。

治疗原则1.镇静首选地西泮2.解痉药物首选硫酸镁硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。

对于非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。

1.用法：（1）控制子痫：负荷剂量硫酸镁 2.5～5g，溶于10%GS 20ml 静推（15～20 分钟），或者5%GS 100ml快速静滴，继而1～2g/时静滴维持。

24小时硫酸镁总量25～30g，疗程24～48 小时。

（2）预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：负荷和维持剂量同控制子痫。

用药剂量及时间根据病情而定，一般每天静滴6～12小时，24小时总量不超过25g。

2.注意事项：使用硫酸镁必备条件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16 次/分；③尿量≥25ml/时或≥600ml/ 天；④备有10%葡萄糖酸钙。

镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注（5～10 分钟）10%葡萄糖酸钙10ml。

如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。

3.降压药物选择4.利尿药物5.终止妊娠病情介绍• 2 床*** 女37 岁主管大夫***• 门诊以：1.宫内孕31+5 周第二胎头位 2.慢性高血压合并重度子痫前期于2014 年 1 月31 日收入院；T36 · 2℃，P79 次/ 分，R19 次/分，BP181/117mmHg, 近五天血压增高明显180-190/120-140mmHg，拉贝洛尔至 400mg/日，气短发憋3 天。

无头痛头晕及视物不清症状，无胸闷心悸等不适。

今日查尿常规尿蛋白（+++），糖筛无异常；胎心140 次/分，宫高29CM，腹围108CM，无宫缩及阴道见红流，双下肢水肿（+）。

入院后完善相关检查， NST有反应型，彩超示 S/D2.1.立即建立静脉通路，遵医嘱予5%GS500ML+25%硫酸镁静滴降压治疗，拉贝洛尔200mg 口服日二降压治疗，地塞米松促进胎儿肺成熟治疗。

给予特级护理，普食。

取左侧卧位，绝对卧床。

患者心情轻微焦虑，晚睡眠间断5-6 小时，二便正常，偶有宫缩，给予硫酸镁静点。

持续监测血压，治疗期间血压维持在 140-180/92-136mmHg,无自觉症状，无宫缩及阴道见红流，并给予心理疏导。

于2月3日8:30在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中顺利，术后持续重症监护治疗，BP 维持在 148-174/94-121mmHg 无自觉症状，予降压输液抗炎缩宫营养支持治疗，于 10:15 安返病房，无头痛头晕及视物不清症状，切口辅料干燥，宫底脐下 1指，阴道出血少，尿管通畅尿色清。

• 既往患“高血压”10+年，无传染病史，无输血外伤药敏史，于2005 年剖宫产一次• 家庭史：母亲患“高血压” 10+年，父亲健在，家族中无畸胎等遗传病史。

• 辅助检查：我院心脏彩照提示：左心增大，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压（轻—中），心包积液（少量）。

•心电图显示：电轴左偏。

•存在的护理问题及解决措施•护理计划1.潜在并发症—子痫：妊高征治疗不及时，病情进一步发展有关。

目标：病人住院期间血压控制并维持稳定。

不出现抽搐措施：1.积极治疗原发病，遵医嘱正确及时地应用解痉、降压、镇静、利尿等药物。

2.尽量安排病人住单间、光线稍暗的病室，保持室内空气流通，减少声、光刺激，限制亲友的控视。

3.治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中，以减少对病人的干扰。

4.嘱病人绝对卧床休息，加强落实生活护理。

5.为防受伤，必须专人护理，床边加护栏，取下活动假牙，备好急救用物，如压舌板、开口器、吸痰器、气管切开包、氧气等。

6.密切观察血压、脉搏、呼吸及体温，每天测4-6 次，记录出入水量。

7.加强胎儿监护，低流量吸氧2 次/天，40分/次，注意观察有无阴道流血及宫底上升、腹痛等出现。

8.遵医嘱对症处理，必要时遵嘱及时终止妊娠，并告之家属，让其有充分的心理准备。

评价：患者血压得到控制，未出现抽搐2.焦虑: 对环境不熟悉,担心高血压与其对母儿造成的危害有关目标：2 天内孕妇能描述自己的焦虑，并主诉在心理上和生理上的舒适感增加措施：1.理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。

2.创造安静、无刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友接触，避免与被抢救的危重病人同居一室。

3.介绍与病人有关的医护人员，介绍环境、同室病友，以减轻病人的陌生感。

4.对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。

5.在治疗过程中，给予病人适当的信息：如病情得到控制、血压稳定、胎心音正常等，使其对病情有所了解，增加信任感。

5.鼓励家属给予爱的表达。

6.遵医嘱使用镇静剂，评价：产妇主诉生理上及心理上舒适感增加3.体液过多：与妊娠子宫压迫下腔静脉血液回流受阻，蛋白丢失有关目标：5 天内产妇水肿减轻措施：1.密切观察病情，评估水肿程度2.指导产妇进食高蛋白，高维生素饮食，补充铁，钙剂，适当限制食盐摄入3.每天或隔天测体重，观察水肿消退情况，注意有无隐性水肿4.遵医嘱测尿蛋白， 24 小时尿蛋白定量，记录 24 小时出入量5.遵医嘱补充蛋白，利尿，消肿药物评价：产妇水肿减轻4.有中毒的危险与长时间使用用硫酸镁解痉降压有关1.注意观察患者膝反射是否存在。

2.注意观察呼吸每分钟是否大于16 次3.注意观察尿量是否每小时大于30ml 或24 小时大于600ml.4.硫酸镁过量将出现中毒症状，首先表现为膝反射的迟钝或消失，而后出现呼吸抑制，心跳骤停。

每次输液前及输液过程中检测膝跳反射（常用叩诊锤敲打的部位是膝盖下位的韧带）。

评价：产妇膝跳反射存在，（中枢神经系统）功能正常5.有外伤的危险：妊娠高血压综合征引起的血压升高、头晕、眼花、视物模糊、甚至抽搐等有关目标：产妇未发生外伤措施： 1.解释可能发生意外的危险因素及预防措施2.加强安全防护：产妇下床活动，入厕有人陪同.3.产妇起床，改变体位时动作要缓慢4.发生抽搐时：专人护理，加用床栏防坠床5.用包裹纱布的压舌板置于上下牙之间，防止咬伤6.严密监测生命体征，询问有无头痛，眼花等自觉症状评价：产妇未发生外伤6.有胎儿受伤的危险：与全身小动脉痉挛使胎盘血流减少致使胎儿宫内缺氧有关目标：孕妇能自我监测胎儿，如有异常情况能及时汇报处理措施：1.遵医嘱嘱病人左侧卧位，吸氧每天 2 次，每次30 分钟，以缓解胎儿窘迫。

2.遵医嘱听胎心音每4 小时1 次，教会病人自测胎动每天3 次，每次1 小时。

3.遵医嘱使用促胎儿肺成熟药物，加强胎儿呼吸功能。

4.必要时遵医嘱抽血查雌三醇值，了解胎盘功能。

5.必要时作胎儿监护、B 超监测胎儿宫内情况。

6.指导病人如出现阴道流血、腹痛等应及时汇报。

7.指导病人多卧床休息，减少活动，保持心情愉快。

评价：胎儿窘迫得到及时发现和处理7.疼痛：与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失有关目标：2 天内产妇主诉疼痛减轻或消失，舒适感增加措施：1.采取舒适卧位，2.及时系腹带，减轻伤口张力。

3.遵医嘱给予止痛剂。

4.护理操作应轻柔、集中，减少移动病人将尿管和输液管固定好，以防活动时牵拉疼痛。

5.教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口。

6.采取各种措施如听音乐等，转移病人对疼痛的注意力。

8.自理能力缺陷：与手术引起疼痛，术后输液有关目标：1 天内产妇适应无法自理的状态，且基本需要得到满足措施：1.协助病人进食、洗漱和穿着，及时更换会阴垫纸，保持床单整洁、舒适。

2.将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。

3.密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况，保持输液管及导尿管的通畅。

4.待病人双下肢恢复知觉后，协助翻身或侧卧。

5.鼓励早下床活动，扶行入厕。

6.遵医嘱测量血压、脉搏、呼吸等。

7.观察输液情况，保证输液管通畅。