机械伤害事故案例分析

机械伤害事故案例分析机械伤害主要指机械设备运动(静止)部件、工具、加工件直接与人
体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等形式的
伤害。

各类转动机械的外露传动部份(如齿轮、轴、履带等)和往复
运动部份都有可能对人体造成机械伤害。

以案为例、警钟长鸣。

对
已发生的事故进行研究分析，查找事故发生的原因，探索事故发生
的规律，从中吸取经验教训，对今后预防事故发生具有积极的意义。

以下是安全管理部搜集的，近年来发生的机械伤害典型事故案例，
并对事故发生的过程、原因、预防措施等进行了阐述和分析。

希翼
各部门负责人和泛博员工，结合本部门、本岗位的实际，认真学习，从中吸收教训，不断强化安全意识，促进公司安全生产形势的进一
步好转，为员工创造一个安全的工作环境，实现安全文明生产。

一、大庆炼化分公司腈纶厂“12.28”机械伤害事故
1、事故经过
2022 年 12 月 28 日零时摆布，大庆炼化分公司腈纶厂成品车间二班
正常接班，打包岗位的邢某、吴某、王某(女) 等 3 人启动H1801B
打包机进行打包作业。

在启动打包机过程中，排料门发阻塞，机器浮现故障报警。

班长刘某赶到现场指挥处理故障，刘某安排邢某在操作盘，自己到打包机的二层位置处理故障。

故障排除后，刘某指示邢某进行预压操作，在预压头下降过程中阻塞卡死，打包机再次停机。

零时 30 分摆布，班长刘某联系的肇某推着手推电瓶车到达现场并将监视窗打开，刘某与邢某二人交替站在高为 1.7 米的手推电瓶车上进行清理阻塞物的作业，由另一位打包工吴某负责监护操作盘。

4 时 10 分摆布，预压头上部积累的短纤维基本清除，班长刘某在操作盘上进行开机操作，但未能升起预压头，此时邢某站在监视窗前方的叉车上观察，刘某告诉邢某不要动，他去打包机二层关闭风线阀门，切断打包机动力源，就在他转身上楼时，蓦地听到邢某的喊声，回头看邢某已经被升起的预压头带入打包机内，班长刘某即将返回到操作盘前，急忙按下“预压启动”按钮，将预压头降下来，在闻声赶来的班组其他成员的匡助下，将邢某从监视窗中救出，邢某终因伤势过重，抢救无效于当日死亡。

2、事故原因
1)直接原因
邢某安全意识淡薄，未按照腈纶厂打包机装置操作规程清理阻塞物
作业程序进行作业，在未确认可靠停机的状态下，盲目冒险将身体
探入监视窗内执行清理作业，被蓦地动作的预压头带入打包机内造
成胸腹部复合损伤，送医院抢救无效死亡，是造成这起事故的直接
原因。

2)间接原因
当班班长刘某作为现场直接指挥者，未按照腈纶厂打包机装置操作
规程中规定的打包机开车操作前要确保工作区无人的要求进行操作，在预压监视窗未关闭、邢某站在监视窗前的情况下，班长刘某违反
操作规程，进行手动试机作业是造成这起事故的间接原因。

炼化公司腈纶厂成品车间作为事故机械的直接管理使用部门，日常
安全管理不严格，操作规程落实不到位，对事故风险没有足够的重
视和采取有效的对策措施，导致岗位操作人员严重违反操作规程，
盲目违章冒险作业，也是造成这起事故的间接原因。

炼化公司腈纶厂对员工日常安全教育培训不力，虽然制定了详细的安全操作规程，但操作规程在一线作业现场未严格得到贯彻执行，导致一线作业人员风险识别能力差，缺乏自我保护意识；日常安全检查不细，未能及时发现和纠正违章作业现象，也是造成这起事故的间接原因。

3、事故教训及措施
1)、严格按照《关于在炼化企业全面开展“学用规程，杜绝违章”工作的通知》 (油炼化字〔2022〕4 号) 要求，全面开展“学用规程，杜绝违章”工作。

落实“四有一卡”操作，提高规程执行力。

对执行工作台历、操作指南、操作规定等日常操作，特别是装置开停工、检维修、界面交接、事故处理等操作变更中存在的违章现象进行全面检查，并落实整改。

同时要子细核查岗位操作规程是否存在要求不严不细和错误的现象，真正实现生产全过程的受控。

2)、针对此事故，各单位要举一反三，认真吸收事故教训，对在合成树脂、
橡胶、化肥、化纤等装置使用的包装机、打包机、码垛机、传送带
等包装和传送系统进行一次全面的排查。

重点排查此类设备的设计、选型及安装情况；
日常运行、维护和检测情况；安全防护设施及报警连锁装置的完好
投用情况等，对排查中发现的安全隐患和风险，要采取加装防护栏，设置必要的联锁保护等可靠措施，真正实现设备的本质安全。

3)、对于包装和传送岗位的操作人员组织一次专项培训和考试，岗位技术培训的方式要有针对性，重点培训设备的工作原理和故障处
理方法，以及岗位操作规程和操作卡片的学习掌握，真正做到“四
懂三会” ，做到理论和实际相结合，确保“三个百分之百”的落实，切实提高岗位员工的实际操作能力和处理故障能力。

二、右手腕被皮带滚筒绞伤事故
1、事故经过
2022 年 1 月 27 日下午，烧结厂竖炉作业区配料工钱某与赵某发现 4# 圆盘上没有料了，就将 4#小皮带的自动打到手动，然后两人一起处
理 4#料仓内悬料。

钱某与赵某两人将仓内悬料处理下来后，钱某发
现 4#皮带跑偏，就去调节 4#皮带尾部的丝杠，这时赵某回到微机室内将 4#小皮带的手动打到自动后就开始写交班记录。

15：50 分，钱某在调完丝杠后发现 4#皮带滚筒上粘料严重，就戴着手套拿着一根
细木棍捅粘在 4#皮带滚筒上的料，结果右手手套被滚筒与皮带绞住，右手被挤在皮带缝隙间，钱某忙喊屋内的人停车，赵某听到喊声后
迅速将 4#皮带住手，并与同在微机室内写交班记录的当班班长路某
出来一起将钱某挤在皮带缝处的右手拿出来，同时将情况汇报给当
班作业长郑某，郑某赶到后迅速组织将钱某送到医院。

经医院检查
结果为：右手腕部处桡骨骨折，尺骨脱臼。

2、事故原因分析
1) 、由于烧结工序使用大量的皮带运输，在运输过程中会浮现皮带跑偏、堵料等现象，在处理这些问题中员工往往采取有手扶、用棍
捅等方法，这些方法由于都是在未停机状态下进行，因此造成事故
的发生；钱某在没有停滚筒的情况下就戴着手套去捅料，导致手套
及右手被皮带绞住，是导致此次事故的主要原因。

2)所使用的下料皮带为普通皮带，使铁粉料粘在滚筒上造成皮带跑偏。

同班操作工赵某，在钱某调整皮带跑偏时没有在现场进行监护，是导致此次事故的另一原因。

3、事故教训与预防措施
1)、在处理皮带粘料及其他传动部位故障时，必须停机处理。

2)、由点检作业区结合生产作业区的实际情况将配料岗位的普通皮带更换为裙边皮带。

3)、各作业区对不同生产岗位上传动设施发生故障时的处理制定出安全防护措施。

4)、岗位人员需严格执行本岗位的安全操作规程及各项安全规章制度。

三、操作工疏忽大意维修工痛失四指
2022 年 2 月 7 日，某化工厂电仪车间操作工杨某，按照常规将系统
由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，导致液压缸推杆下移，
将正在检修该阀门的张某的左手的 4 个手指截断。

1、事故经过
2022 年 2 月 7 日 20 时 46 分，某化工厂电仪车间维修仪表工张某和
李某，接受检查维修成品车间 2#高炉炉顶超压放散阀任务后， 2 人
即将带上工具，赶到检修现场。

当班操作工杨某与赵某将控制系统
由自动改为手动，并进行了自动阀开关阀门、手动阀开关阀门试验。

试验完成后，确定了故障检修点，张某与杨某口头约定再也不启动自动阀门。

这时，张某开始检修，李某负责监护。

23 时 15 时，高炉原料罐已装好原料向炉内放料开车，于是，操作工杨某就按照常规将
系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，导致液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手手指截断 4 根，仅剩大拇指独
苗一个，张某顿时疼昏过去，虽被及时送医院救治，但落下了终身残疾。

2、事故原因
1)、电仪车间仪表工张某严重违反设备安全检修规程。

检修作业不办证，也不挂“禁止启动”警示牌，只是与操作人员口头协议交待一下了事。

操作人员在接到开车指令一时疏忽操作失误，导致张某断指受到伤害，是此次事故发生的主要原因。

2)、检修作业监护人李某严重失职，是个聋子耳朵——摆设。

没有尽职尽责，违章作业、违章操作没有及时制止，没有起到一个监护人的作用，是发生此次事故的重要原因。

3)、操作人员杨某严重违反操作法，开车前对检修的设备阀门不认真子细检查，不验收、不确认，接到指令盲目开车，麻痹大意，是造成此起伤害事故的另一个重要原因。

4)、维修工违犯设备安全检修规程，操作人员严重违犯操作规程，说明该厂安全管理不严格，员工安全技术素质低，安全意识差。

该厂重生产轻安全的思想严重，也是此起伤害事故必然发生的一条原因。

3、事故预防措施和应吸取的教训
1)、该厂针对这起事故，责成安全环保部门下基层蹲点该车间，协助该车间建立健全相配套的安全管理制度，并要求严格执行。

加大对违章作业行为的纠查和考核力度，从严格到严厉进而到严酷，加强安全责任制的层层落实。

2)、在全厂范围内开展反违章作业、反违章操作、反违章行为大讨论，进行安全管理制度教育。

首先从思想上进行落实，极力消除麻痹思想，杜绝胆大、冒险、侥幸、蛮干等违章行为。

3)、在生产操作班开展岗位练兵活动，重温操作法。

要求人人做到操作工六严格，即：严格执行交接班制度;严格执行操作法;严格进行巡回检查;严格控制工艺指标;严格遵守劳动纪律;严格执行安全规。