心 悸

心悸（Palpitation）授课目的和要求1、了解心悸的发生机制2、掌握心悸的病因和伴随症状【基础知识回顾】心脏传导系统心脏传导系统：由特殊的心肌细胞组成，包括：窦房结、结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支、末鞘浦肯野纤维网。

心脏的神经支配1、交感神经作用：其节后神经元末梢释放的递质为去甲肾上腺素（norepinephrine），与心肌细胞膜上的β型肾上腺素受体结合，可导致心率加快，房室结的传导加快，心房肌和心室肌的收缩力加强。

这些效应分别称为正性变时作用、正性变传导作用、正性变力作用。

2、迷走神经作用其节后纤维末梢释放的递质乙酰胆碱作用于心肌细胞膜的M型胆碱能受体，可导致心率减慢、心房肌收缩力减弱、心房肌不应期缩短、房室传导速度减慢，即具有负性变时、变力、变传导作用。

一、定义是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。

当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。

心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常。

心率和心律正常者，也可有心悸。

患者对心悸有不同的描述：最常见的描述是胸部撞击感，或咽颈部阻塞感，或心跳停顿感。

二、发生机制一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏出量改变有关。

1、在心动过速时，心室舒张期缩短、心室充盈不足。

当心室收缩时，心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸；2、室性早搏后的代偿间期或房性早搏后的窦房结恢复时间，使患者有“心跳停顿感”。

3、室性早搏，发生的时间过早，以致心室不能完全充盈，当心室收缩时便产生心悸。

在代偿间期后，随着心室充盈期的延长，心室充盈增加，心肌收缩力加强、心脏在胸腔内的运动增加，患者自觉心悸。

这些症状，是患者就诊的原因和常见的主诉。

4、心悸出现与心律失常发生及持续时间有关。

如突然发生的阵发性室上性心动过速（P S V T），心悸往往较明显，而在慢性心律失常，如心房颤动可因逐渐适应而无明显心悸。

5、心悸的发生常与精神因素及注意力有关，焦虑、紧张、注意力集中时易于出现。

6、心悸可见于心脏病患者，但与心脏病不能完全等同，心悸不一定有心脏病，反之，心脏病患者也可不发生心悸，如无症状的冠心病，就无心悸发生。

三、伴随症状1、心前区疼痛：见于冠状动脉粥样硬化性心脏病如心绞痛、心肌梗死，也可见于心脏神经官能症。

2、发热：见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。

3、晕厥或抽搐：见于高度房室传导阻滞、心室颤动、病态窦房结综合征等。

4、贫血：见于各种原因引起的急性失血，可同时伴有出汗、脉搏微弱、血压下降或休克。

慢性贫血，心悸多在劳力后较明显。

5、呼吸困难：见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。

6、消瘦或出汗：见于甲状腺功能亢进。

四、病因㈠心脏搏动增强心脏收缩力增强引起的心悸，可为生理性或病理性。

⒈生理性者见于：⑴健康人在剧烈运动或精神过度紧张时；⑵饮酒、喝浓茶或咖啡后；⑶应用某些药物，如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺素片等。

上述原因引起交感神经兴奋性增高，致心率加快，使患者感到心悸。

⒉病理性者见于：⑴心室肥大：①高血压（H y p e r t e n s i o n）血压升高→外周阻力增加→心脏收缩期阻力负荷增加→心脏代偿性肥厚→心脏搏动增强→患者自觉心悸②主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全→舒张期血流从主动脉反流入左心室→左心室同时接纳左心房充盈血流和从主动脉反流的血量→左心室舒张期容量负荷增加→左心室肥厚→心脏收缩力加强→患者自觉心悸。

③二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全→收缩期左心室射出的部分血流进入左心房→在舒张期，左心室不但接纳从肺静脉回流的血流，还要接纳反流入左心房的血量→致左心室肥大→心肌收缩力加强→患者自觉心悸。

④先天性心脏病室间隔缺损（V e n t r i c u l a r s e p t a l d e f e c t,V S D）：室间隔缺损→心室水平左向右分流→肺循环血量增加→左心室舒张期容量负荷增加→左心室肥大→心肌收缩力加强→患者自觉心悸。

⑵其它引起心脏搏动增强的疾病：①甲状腺功能亢进：系由于甲状腺激素分泌过多，导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，引起心率加快，患者常有心悸、乏力、怕热多汗、消瘦等。

②贫血：以急性失血时心悸明显。

贫血时，血液携氧量减少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加心率，提高心排量来代偿。

心率加快导致心悸。

③发热：此时基础代谢率增高，心率加快、心排量增加，也可引起心悸。

④嗜铬细胞瘤：肾上腺髓质分泌儿茶酚胺过多，致心率增快，患者自觉心悸。

㈡心律失常(C a r d i a c a r r h y t h m i a)⑴心律失常的分类A按发生时心率快慢分类：a快速性心律失常:期前收缩、心动过速、扑动、颤动b缓慢性心律失常：窦性缓慢性心律失常（窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏）、传导阻滞（窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞及室内传导阻滞）、逸搏心律（房性、交界性和室性逸搏心律）。

B按心律失常发生原理分类：a冲动起源异常:如早搏、心动过速、逸搏、扑动、颤动等。

b冲动传导异常：如窦房传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞等。

⑵心律失常的原因：①器质性心脏病：如高血压、心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎等；②电解质紊乱：如低钾血症、低镁血症等；③药物中毒：如服用过量的倍他乐可，可引起心率减慢，患者自觉心悸；④心脏以外的疾病：如甲状腺功能亢进，系由于甲状腺激素分泌过多，导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，引起心率加快，患者常有心悸、乏力、怕热多汗、消瘦等；⑤自主神经异常：如交感神经兴奋性过多增强，血液中儿茶酚胺水平升高，心肌兴奋性增强，可发生早搏等心律失常，患者自觉心悸。

⑶心律失常的发生机制①自律性增高；②触发活动、③折返（reentry）,其中，以折返机制最常见。

折返形成的三要素：A存在折返环B其中一条通道发生单向传导阻滞C另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动⑷快速性心律失常①窦性心动过速：可见于健康人吸烟、饮酒、浓茶、咖啡、情绪激动时。

某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、充血性心力衰竭、应用肾上腺素等药物等，均可引起窦性心动过速。

②阵发性室上性心动过速（p a r o x y s m a l s u p r a v e n t r i c u l a rt a c h y c a r d i a,P S V T）阵发性室上性心动过速（Paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT）是起源于希氏束或希氏束以上的心动过速，有突发突止的特点，是快速性心律失常的主要类型。

随着心内记录及程序刺激技术的不断完善和发展，对阵发性室上性心动过速的电生理机制有了进一步的认识。

根据心动过速的起源部位不同，阵发性室上性心动过速分为：房室结折返性心动过速（a t r i o v e n t r i c u l a r n o d a l r e e n t r a n t t a c h y c a r d i a,A V N R T）、房室折返性内心动过速（a t r i o v e n t r i c u l a r r e e n t r a n t t a c h y c a r d i a,A V R T）等。

房室结双径路的电生理特点房室结内有两条径路：通常将传导速度较快的纤维称为快径路或β径路，而把传导速度较慢的纤维称慢径路或α径路。

快径的不应期长，慢径的不应期短。

房室结折返性心动过速（AVNRT）的发生机制窦性心律时，心房冲动从传导速度较快的β径路下传，产生一个QRS波，冲动也同时从慢径下传，当传到希氏束时，后者已被从快径下传的冲动激动而处于不应期，不再被激动。

当发生房性早搏时，由于快径不应期长，房性早搏冲动在快径中受阻，从慢径中缓慢下传，产生延长的P-R间期。

如果在慢径中下传足够慢，使快径能从不应期中恢复，就产生一次心房回波。

但如果慢径本身不能及时从其不应期中恢复，不能容许再度前传，则只能产生一个心房回波。

更早的房性早搏，也在快径中受阻，但在慢径中下传更为缓慢，仍能从快径逆传产生心房回波，由于慢径下传时间更长，它有足够时间恢复其应激性，故形成持续的心动过速。

房室旁路折返性心动过速房室旁路折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT）是由旁路前传或逆传，心房、心室及正常房室传导系统均参与形成的一种阵发性室上性心动过速（PSVT）。

房室旁路可分为显性房室旁路、隐匿性房室旁路。

显性房室旁路即旁路具有前传功能并可在心电图上表现出预激综合征。

隐匿性房室旁路没有前传功能，只有逆传功能，它参与的心动过速是用正常房室传导途径作为前传肢，房室旁路作为逆传肢的折返性心动过速。

由于心动过速，心室舒张期缩短、心室充盈不足，当心室收缩时，心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，引起心搏增强，患者自觉心悸。

室上性心动过速的治疗A兴奋迷走神经的手法;B药物：心律平、异搏定、胺碘酮;C超速抑制;D首选：射频消融术③心房扑动（a t r i a l f l u t t e r）,简称房扑。

房扑可发生于无器质性心脏病者，也可见于一些心脏病患者，如风湿性心瓣膜病、冠心病、高血压等，也可见于甲状腺功能亢进等疾病。

房扑时，心率增快，患者自觉心悸。

④心房颤动（a t r i a l f i b r i l l a t i o n）心房颤动是一种常见的心律失常。

可见于正常人，在情绪激动、运动、手术后发生。

心房颤动多发生于器质性心脏病患者，如风湿性心瓣膜病、高血压、冠心病、心肌病、慢性肺原性心脏病等，也可见于甲状腺功能亢进。

心房颤动时，心律不整齐。

如果心室率不快，患者可无症状，心室率超过150次/分，患者自觉心悸，并可伴有心绞痛、胸闷、气短等症状。

⑷缓慢性心律失常①窦性心动过缓（sinus bradycardia）可见于健康人、运动员与睡眠状态。

也可见于颅内疾病、甲状腺功能减退、急性下壁心肌梗死。

由于心率缓慢，心室舒张期延长，心室充盈量增加，心搏强而有力，患者自觉心悸。

②病态窦房结综合征（s i c k s i n u s s y n d r o m e，S S S）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。

临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状,如心悸、气短、乏力、黑朦、晕厥。

③房室传导阻滞（A V B）是指房室之间的传导障碍。

按严重程度分：Ⅰ度A V B：房室传导延缓但无脱落；Ⅱ度A V B:有部分心房激动不能传入心室；Ⅲ度A V B:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室。