从“五承气汤”析吴鞠通攻下理论的灵活变通
温病学题[1]
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【绪论】复习思考题1.温病学发展经历的几个阶段？各个阶段有何特征？2.温病学成长阶段主要医家的学术观点是什么？3.刘河间和王安道对温病学的发展有哪些贡献？4.为什么说明清时期是温病学形成阶段？5.吴又可、叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英各自的代表著作及学术成就有哪些？【第一章】温病的概念复习思考题1.温病病理演变的规律性是什么？2.温病有哪些特殊的临床表现？3.试述温病的范围，界定它有何意义？4. 现代医学疾病中哪些疾病名可归于温病的范围？5.温病的分类依据有哪些？各有什么临床意义？6.温病与广义伤寒及狭义伤寒的关系是什么？7.温病与温疫有什么区别？其意义如何？8.温毒的病变特点是什么？【第二章】温病的病因与发病复习思考题1.温邪的共性有哪些？2.风热、暑热、湿热、燥热病邪及温热病邪、疠气各自的致病特点是什么？3.湿热病邪病变为什么以中焦脾胃为中心？4.温病发病的三大因素及两种感邪途径是什么？5.新感温病与伏邪温病如何鉴别？【第三章】温病的辨证复习思考题1.试述温病卫气营血辨证纲领的形成。
2.卫气营血分证的病理特点与辨证要点各是什么？3.影响卫气营血证候传变的四大因素是什么？4.试述三焦辨证的病理与辨证要点，在临床上有何意义？【第四章】温病常用诊法复习思考题1．温病各种发热类型的表现特征及其病机是什么？2．温病出现大汗的病机有几种？3．试述温病各种神志异常的病机及临床表现？4．实风内动与虚风内动的病因病机、临床表现及治法方药的比较。
5．对温病重症患者血压观测的方法与意义是什么？6．辨斑疹的临床意义是什么？7．如何理解“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”含义？10．白的形态及其治则是什么？11．舌苔之薄白而腻、白厚而腻、白厚而干燥、白腻而质红绛、白霉苔及黄白相兼、苔黄腻、苔黑腻的病变机理各是什么？12．舌质之纯绛鲜泽、镜面舌、绛而不鲜干枯而萎及杨梅舌猪肝舌的病变机理各是什么？【第五章】温病的治疗复习思考题1．如何理解温病祛邪的重要性？2．如何理解“在卫汗之可也，到气才可清气，入营……散血”与“治上焦如羽，治中焦……不沉”治疗原则的含义？3．如何理解温病扶正的重要性？4．泄卫透表法、清解气热法、祛湿清热法、通下逐邪法、清营凉血法、滋阴生津法各自的具体治法及其代表方剂是什么？5．应用泄卫透表法、祛湿清热法、通下逐邪法的注意事项有哪些？6.泄卫透表法、通下逐邪法及滋阴生津法的现代药理作用有哪些？7.如何理解温病养阴的重要性？【第六章】温病的预防复习思考题1．试述温病预防思想的现实意义。
吴鞠通《温病条辨》学术思想与临床价值
吴鞠通《温病条辨》学术思想与临床价值吴鞠通承叶氏之学，自成体系；《温病条辨》创三焦辨证，方药周详刘景源赵进喜李建民马晓北张保春董宜华贾海忠摘要：吴鞠通是清代著名的温病学家，所著《温病条辨》作为一部系统的温病学著作，专门论述温病包括温热类和湿热类温病等，以三焦谋篇，穿插卫气营血与脏腑经络辨证方法，理法方药完备，切合临床实用。
全面学习、深刻领会吴鞠通的学术思想，不仅有利于理解温病学理法，更有利于提高临床各科疾病疗效。
关键词：吴鞠通；温病条辨；三焦辨证；经典《温病条辨》是清代吴鞠通所著，在温病学学术发展中居于重要地位。
吴鞠通一生经历多次瘟疫流行，眼见至爱亲朋病亡，痛心于时医以长沙法救之而致人于死，潜心钻研《内经》、《伤寒论》诸书，参阅吴又可、叶天士等前贤宏论，结合自己的临证体验，著成《温病条辨》，确立系统的温病学诊治体系，创立了三焦辨证方法，影响深远。
如何理解《温病条辨》的辨证方法，深刻领会其学术思想，以提高临床疗效？本期“铿锵中医行”, 北京中医药大学东直门医院中医内科教研室组织专家, 对此展开了热烈讨论, 现总结如下。
一、《温病条辨》内容丰富，自成体系刘景源教授：《温病条辨》是温病学跨时代的著作，具有非常重要的临床意义。
作者吴瑭，字佩衡，号鞠通。
鞠通19岁时其父病死，四年之后，其侄又因温病误治夭亡。
26岁时来到北京，参与《四库全书》抄写和校对，有机会看到了很多医书，“有志采辑历代名贤著述”，“去其驳杂，取其精微”。
认真学习前贤尤其是叶天士之学，结合自己在京城温病流行期间的实践经验，终于写成《温病条辨》。
《温病条辨》体例非常特殊，一共分为七卷，卷首叫《原病篇》，源于《内经》条文。
卷一开始是《上焦篇》，强调“凡一切温病之属上焦者系之”，而心肺和心包皆属上焦。
卷二是中焦篇，“凡温病之属中焦者系之”，凡中焦的温病，即脾胃、大肠病变。
卷三是下焦篇，“凡温病之属下焦者系之”，主要是病位在肝、肾下焦温病。
三焦篇总共238法，198方。
温病学试题及答案(五)
温病学试题及答案B型题A、温邪犯表，肺卫失宣B、邪热壅肺，肺气闭郁C、邪入气分，热炽津伤D、热盛动血，心神被扰E、热灼营阴，心神被扰157、卫分证的主要病机是：A158、气分证的主要病机是：C159、营分证的主要病机是：EA、发病急骤B、性质属热C、感受外界致病之邪D、病位有别E、传变迅速160、温病有别于内伤杂病的根本原因就在于：C161、温病有别于伤寒是其：BA、寒热往来B、身热不扬C、夜热早凉D、持续性低热E、日晡潮热162、热郁少阳，枢机不利的热型A163、余邪伏于阴分的热型是：CA、银翘散加藿香、郁金B、银翘散加天花粉、麦冬C、银翘教加马勃、玄参D、银翘散加杏仁E、银翘散加黄芩、石膏164、风温“邪袭肺卫”兼肺气闭郁，咳嗽较甚者，宜用：D165、风温“邪袭肺卫”兼热灼阴伤口渴较甚者，宜用：B166、风温“邪袭肺卫”兼及咽喉肿痛较重者，宜用：CA、藿朴夏苓汤B、王氏清暑益气汤C、新加香薷饮D、雷氏芳香化浊法E、银翘散加藿香、郁金167、身热息高，心烦尿黄，肢倦神疲；口渴汗多，脉虚无力。
方用：B168、身热不扬，脘痞腹胀，恶心欲吐，口渴不欲饮，大便溏泄，小便混浊，苔白腻，脉濡缓，方用：DA、邪入气分，热炽津伤B、阳明热盛，熏蒸于外C、热邪久留，肾阴耗损D、热邪壅肺，肺气闭郁E、湿热困脾，气机郁阻169、壮热、汗多，渴饮，脉洪大，苔黄燥，其病机是：B170、手足心热甚于手足背，口干咽燥，脉虚神倦，其病机是：CA、银翘散加藿香、郁金B、银翘散加天花粉C、银翘散加马勃、玄参D、银翘散加杏仁E、银翘散加生地、麦冬171、风温“邪袭肺卫”兼热灼阴伤口渴较甚者，宜用：B172、风温“邪袭肺卫”兼营热心烦，舌质红赤者，宜用：AA、栀子豉汤B、黄芩汤加豆豉、玄参方C、黄连阿胶汤D、导赤清心汤E、栀子豉汤加花粉173、身热心烦，口苦口渴，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数。
治宜：B174、身热，心烦不得卧，舌红苔黄，脉细数，治宜：CA、藿朴夏苓汤B、藿香正气散C、新加香薷饮D、雷氏芳香化浊法E、银翘散加藿香、郁金175、发热恶寒，头痛无汗，身形拘急，脘闷心烦，舌苔薄腻，方用：C176、身热不扬，脘痞腹胀，恶心欲吐，口渴不欲饮，大便溏泄，小便混浊，苔白腻，脉濡缓，方用：DA、燥热内结，腑实阴伤B、肺不布津，肠燥失润C、燥热灼伤肺胃阴液D、肺经燥热，化火伤阴E、燥热上干，清窍受扰177、咳嗽不爽，痰多难咯，胸腹胀满，便秘的主要病机是：B178、便秘腹胀，身热，口干唇燥，或时有昏谵，苔黑而干的主要病机是：AA.辛凉甘润宣肺B.清肺润燥、益气养阴C.清肺攻下泄热D、肃肺化痰，润肠通便E、益气养阴润肺179、五仁橘皮汤的主要功效是：D180、清燥救肺汤的主要功效是：EA、口大渴B、口干反不甚渴饮C、口微渴D、口苦而渴E、渴喜热饮或渴不欲饮181、温病兼挟痰饮或湿邪不化，气不布津的口渴表现是：E182、温病热入营分，营阴被灼的口渴表现是：BA、津亏肠燥B、热结津伤C、腑气不降D、阴血不足E、脾胃虚弱183、痰热结胸证见大便不下的病机是：C184、痰热喘秘证见大便秘结的病机是：BA、连翘、银花、竹叶B、黄连、竹叶、陈皮C、藿香、蔻仁、菖蒲D、藿香、半夏、茵陈E、厚朴、半夏，陈皮185、清营汤中透热转气的药物是：A186、甘露消毒丹中芳香化浊的药物是：CA、身热烦躁，消渴不已B、灼热烦渴，尿赤苔黄C、灼热躁扰，四肢抽搐D、灼热烦躁，夜寐不安E、灼热躁扰，斑疹吐衄187、暑伤心肾的主要见证是：A188、暑入血分的主要见证是：EA、疏利透达B、芳香宣化C、燥湿泄热D、透汗解表E、利湿通阳189、湿温邪遏卫气的治法是：B190、湿温邪在膜原的治法是：AA、牛黄承气汤B、宣白承气汤C、增液承气汤D、新加黄龙汤E、导赤承气汤191、身热，大便不通，小便涓滴不畅，溺时疼痛，尿色红赤，时烦渴甚宜选用：E192、身热，神昏，舌謇肢厥，便秘，腹部按之硬痛，舌绛苔黄燥，脉沉数实，宜选用：AA、银翘散加藿香、郁金B、银翘散加天花粉C、银翘教加马勃、玄参D、银翘散加杏仁E、银翘散加生地、麦冬193、风温“邪袭肺卫”兼热灼阴伤口渴较甚者，宜用：B194、风温“邪袭肺卫”兼营热心烦，舌质红赤者，宜用：A195、风温“邪袭肺卫”咽喉肿痛明显者，宜用：CA、加减复脉汤B、三甲复脉汤C、三甲散D、青蒿鳖甲汤E、连梅汤196、暑温，余邪未尽，痰瘀滞络的治疗处方是：C197、暑温后期，因暑热久留，波及心肾，而致水火不济的治疗处方是：EA.“冬伤于寒，至春发者，谓之温病；冬不伤寒而春自感风寒温气而病者，亦谓之温”。
《吴鞠通医案》通阳法探析
福建中医药2022年7月第53卷第7期Fujian Journal of TCM July2022，53（7）《吴鞠通医案》通阳法探析邓亚平，郑春素*（福建中医药大学中医学院，福建福州350122）摘要：《吴鞠通医案》中通阳法包括调肝气通阳、泄湿浊通阳、宣上焦通阳、调营卫通阳、散结滞通阳和醒脾胃通阳。
现对吴鞠通在其医案中具体运用通阳法的诊治思维和用药特点进行探讨，便于继承吴鞠通的临床诊疗及用药的思维特色，更好地指导应用服务于临床。
关键词：通阳法；吴鞠通；调肝气；泄湿浊；宣上焦；调营卫；散结滞；醒脾胃中图分类号：R229文献标志码：A文章编号：1000-338X（2022）07-0039-03通阳法起源于《黄帝内经》阴阳学说理论，经汉代张仲景进一步发展，至清代经叶天士、吴鞠通完善并广泛推广应用。
通阳法是宣通由饮食、寒邪、痰湿、瘀血等致病因素导致阳气不通的治法，使阳气升降出入顺畅及输布阳气的量充足［1］。
纵观吴鞠通医案，可见多处应用通阳法，且效如桴鼓。
现笔者总结吴鞠通医案中通阳法的运用特色并阐述如下。
1调肝气通阳肝主疏泄，在人体气机升降中起枢纽的作用，若肝疏泄失职，气机升降失常，气机阻滞，气属阳，则会引起阳气不通。
调肝气通阳可以通过泻肝气、护肝阴、解肝郁、和肝络等方法，使机体阴阳气血偏倚趋于正常，阳气得以疏通，进而达到治疗疾病的目的。
1.1泄肝气通阳叶天士所言：“泄厥阴舒其用，和阳明利其腑。
”张仲景言：“见肝之病，知肝传脾。
”肝木旺盛，易袭扰脾胃，辨治则以泄肝利胆、调和脾胃为法。
吴鞠通言：“木旺土衰，浊阴上攻，腹拘急时痛。
”肝厥犯胃，侵扰脾胃，阳气不通，易发以疼痛为主的病症，《吴鞠通医案》也有记载，如伊氏胃痛案：“脉弦急，胁胀，攻心痛，痛极欲呕……仍以厥阴为主。
”［2］164肝气疏泄失职，气机壅滞，阳气不通，更易化热化火，即辨治以泄肝气通阳之法，予川楝子苦寒清肝泻火；乌药、桂枝、吴茱萸辛温通阳气为法，乌药能同时温通中、下焦，故吴鞠通尤善用乌药通阳。
《温病条辨》承气汤类方研究
热结而液不干者 ， 旁流是也 ， 则用调 胃承气 （ 按： 软坚 泻热 ） ； 偏于液干多而热结少者 ， 则用增液（ 按： 增液润
在于“ 大便 闭 ， 小便 涩 ” ， “ 舌苔老黄 ， 甚 则黑 有 芒 刺 ” ，
者后必 厥 ， 厥深 者热 亦深 ， 厥微 者热 亦 微 。厥应 下 之 ，
而反 发 汗 者 ， 必 口伤烂 赤 。 ” ＿ ２ Ｉ 三三七条又云 ： “ 凡 厥
者， 阴 阳气 不相 顺接 ， 便 为厥 。 厥者 ， 手 足逆 冷是也 。”
或随战汗而脱 ， 或不蒸汗徒战而脱 。三者 ， 下后虽能
作 战汗 ， 转 成 上 嗽下 泄 ， 夜 热 早 凉之 怯 证 ， 补 阳不 可 ，
救 阴不可 ， 有延至数月而死者 ， 有延至岁余而死者 ， 其
死均 也 。” 为此 ， 鞠 通 特立增 液 润下 一法 ， 其谓“ 热结 、 液 干之 大 实证 ， 则用 大 承气 （ 笔 者按 ： 急 下存 阴 ） ； 偏 于
＿ 一五条 谓 ： “ 伤寒 一 二 日至 四五 日， 厥者必发热 ， 前 热
在《 伤寒论》 中， 仲景使用 大承气汤是十分谨 慎
表 １《 温病条辨》 中大 小承 气 汤 的 剂量 比较
的 。若 其 人腑 实 未 至 于大 实 、 大 满 和 大热 兼 具 ， 或 未 至 于非 急下 而正 不能 安 ， 大承气 汤 是不轻 用 的 。较之 大承 气 汤 ，小 承气 汤 主要 之别 在 于去芒 硝 ，减枳 、 朴 （ 见表 １ ） 。 去芒硝 ， 则 泻 热之力 减 ； 减枳 、 朴， 而泻 实之
谓之热结旁流 ， 调 胃承气汤主之 。” 吴 氏认为 ， 在 阳明
腑实 中 出现 纯利 稀 水 而无 粪 的情 况 ，是 由于结 热 太
吴鞠通五承气方对仲景承气类方的继承与发展
而无痞 、 满之证。三承气汤之立名 ， 日大者 ， 而 制其大服 ， 欲急下
其邪 也 ； 者 ， 其 小 服 ， 缓 下其 邪 也 ； 小 制 欲 日调 胃者 ， 有 调 和 承 则 顺 胃气 之 义 …。 因有 甘 草 调 和 大黄 、 硝 攻 下 之力 ， 若 大 小 专 芒 非 攻下也 ， 此方 攻 下 之 力 弱 于 大 、 承 气 汤 。 小
【 关键词】 张仲景
吴鞠通
伤寒论
温病条辨
承气方
热 软 坚 润 燥 而 和 胃气 。虽 后 纳 芒 硝 ， 大 黄 与 甘草 同煎 ， 泻 下 但 故 之 力 较 前 二方 缓 和 ， 为 “ 下 剂 ” 主治 阳明 燥 热 内结 ， 称 缓 ， 有燥 、 实
汉代 医家 张 仲 景 根 据 临床 实 践 创 立 了 具 有攻 下 作 用 的三 承 气 汤 ， 治 阳 明肠 腑 热 结 之 证 。 病 名 家 吴鞠 通 针 对 温 邪 易 化燥 主 温 伤 阴 的特 点 ， 在继 承 《 寒 论 》 法 的基 础 上 ， 对 兼 证 如 脏 腑 虚 伤 下 针
中国中医急症 ２ １ ０ ０年 ｌ Ｏ月第 １ ９卷 第 ｌ Ｏ期 Ｊ Ｔ Ｍ． ｃ． ００， ｏ １ ， ｏ １ Ｅ Ｃ Ｏ ｔ２ １ Ｖ １ ９ Ｎ ． ０ ．
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ｌ ５５ ・ ７
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医 籍 研 习
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吴鞠通五承气方对仲景承气类方 的继承与发展
李玲玲 赖 明生△
中 图分 类 号 ： ２ ９ ２ ． 文 献 标 志 码 ： 文 章 编号 ：０ ４— ４ Ｘ ２ １ ）０—１５ ０ Ｒ ４． ／７ Ｂ １０ ７ ５ （０ ０ １ ７ ５— ２
【 摘要 】 本文认 为“ 鞠通遥 承仲景 ， 并多有创新” 并举 例加 以说 明。 ， 全面地介绍 了吴鞠通五承气 方的出处 、 功
温病简答问答整理完全
1.温病的主要特点是什么？①有特异的致病因素。
------由外界温邪引起。
②有一定的传染性，流行性，季节性，地域性。
③病程发展有阶段性。
大多循卫气营血规律传变发展。
④临床表现具有特殊性：起病急，传变快，发热为主症，易出现险恶证候，易耗伤阴津。
2.风温病与伤寒（狭义伤寒）有何不同？风温病与狭义伤寒均属外感热病。
但因感邪性质不同，其证治亦有明显差异。
风温病感受是风热病邪，邪从口鼻而入，先受于手太阴肺经，初起常见发热恶寒、口微渴、咳嗽、无汗或少汗、头痛、舌尖边红苔薄白、脉浮数。
传变较速，有卫气营血演变过程，病变过程中易化燥伤阴，初起治宜辛凉解表。
狭义伤寒，感受的是风寒病邪，邪从皮毛而入，先受于足太阳膀胱经。
初起常见恶寒发热，头痛身痛，无汗，苔薄白，脉浮紧。
传变稍慢，一般寒邪化热，才传入于里，病程中有六经传变次第，病变中易伤阳气。
初起治宜辛温解表。
3.试述温热病邪的致病特点。
①邪气内伏，热自里发。
②病变过程中里热内迫特性显著。
③易耗伤人体阴液。
3.简述新感温病与伏邪温病的区别。
①感邪发病的方式不同。
新感温病，感邪即发，病发于表；伏气温病，感受外邪，不即发病，过时而发，病发于里。
②初起临床表现不同。
新感温病，初起以发热微恶风寒、少汗、头痛、咳嗽、口微渴，苔薄白、脉浮数等肺卫表热证为主；伏邪温病，初起即见高热、烦渴、尿赤，舌红苔黄，或昏谵，舌绛无苔等气、营分里热证为主。
③治疗不同。
新感温病，初起治疗以解表透邪为主；伏邪温病治疗以清泄里热为主。
④其他：病程，病情，预后亦不同。
新感温病，病情较轻，病程较短，治疗得法易愈；伏邪温病，病情较重，病程较长，伏邪透尽方愈。
4.风热病邪与燥热病邪致病有何异同？相同点：①以肺胃为中心；②初起都有肺卫见症。
不同点：①发病季节不同；风热病邪多发生于冬、春季节；燥热病邪多发生于秋季。
②初起症状，燥伤肺卫证必伴有津液消耗见症；③风热病邪每易出现“逆传心包”的病理变化，燥热病邪病势轻浅，以肺为病变中心。
从承气类方的临床应用看吴鞠通对《伤寒论》的发展
从承气类方的临床应用看吴鞠通对《伤寒论》的发展安洪泽（河北省容城县中医院，河北保定 071700）【摘要】《伤寒论》和《温病条辨》均为中医经典著作，其所创立的独特治法和经典方剂，对后世临证具有指导意义。
本文对两书中关于承气类方的条文做了简单的阐述，并指出了其中的继承和创新关系，以飨读者。
【关键词】承气类方；临床应用；温病条辨；吴鞠通An analysis of Wuju tong developed Shang Han Lun from the clinical application of Chengqi prescriptionsAn Hong Ze(Rongcheng hospital of traditional Chinese medicine ,Baoding, Hebei ,071700) Abstract: Shang Han Lun and Wen Bing Tiao Bian are both classics of Chinese medicine .The unique treatment and prescription that they found take an important part in the following clinical practice. .This article talks about some clauses of Chengqi prescription ,and point out the relation between them ,sharing all of them with readers .Key Word : Chengqi prescription; clinical practice.; Wen Bing Tiao Bian;Wuju tong 《伤寒论》三承气汤为热结肠腑而设,开苦寒攻下法之先河。
吴鞠通针对温热病邪易化燥伤阴，腑实之证多兼夹他病的特点，扩展了仲景承气方的治疗范围, 创立了多首加减承气汤，确立了下法在温病治疗中的地位。
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从“五承气汤”析吴鞠通攻下理论的灵活变通从“五承气汤”析吴鞠通攻下理论的灵活变通关键词吴鞠通五承气汤攻下“下法”乃八法之一，又称泻下，攻下，通里，通下。
即通过通便、下积、泻实及逐水，以消除燥实积滞、水饮、实热等证。
它是通泄大便，攻逐体内结滞，排除蓄积，恢复机理的一种方法。
清代温病学家吴鞠通在《温病条辨?中焦篇》中立有阳明温病下之不通五方(新加黄龙汤、宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤)，承仲景及诸家之攻下思想，而又兼顾温邪伤人之特点，处方用药尊前贤而善于变通，启迪后学，值得我们重视和研究。
本文就其理论与特点，择要探讨如下:一、理论探讨:(一)邪正合治法治阳明热结兼气液两虚之证[1]《温病条辨?中焦篇》17条曰:“阳明温病，下之不通，其证有五:……应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。
”阳明里实之证病人，本应及时攻下，由于医家失治误治，致以热邪郁闭，气阴耗竭，正气虚极之时，形成正虚邪实且不能运药的情形。
临床症见:身热，腹满，便秘，苔黄焦燥，口干咽燥，倦怠少气，撮空肢颤，目不了了，苔干黄或焦黑，脉沉弱或沉细。
此时治疗一味扶正易助长邪热，一味祛邪易伤正气，故治时宜邪正合治，用新加黄龙[1]汤以扶正祛邪。
吴氏自注曰“经谓下不通者死，盖下而至于不通，其为危险可知，不忍因其危险难治而遂弃之……正气既虚，邪气复实，勉拟黄龙法。
以人参补正，以大黄逐邪，以冬、地增液，邪退正存一线，即可以大队补阴而生，此邪正合治法也。
”吴氏此时明知危重，而“勉尽人力，不肯稍有遗憾之法。
”新加黄龙汤以人参补正，大黄、芒硝逐邪。
麦冬、生地、玄参滋阴润燥，海参咸寒滋补阴液软坚，姜汁宣胃肠气机,当归和血分之滞,以便气血和畅,胃气宣通，则诸药得用，而能扶正祛邪。
此方源于吴鞠通灵活变通陶节庵《伤寒六书》和吴又可《温疫论》的黄龙汤。
陶氏原方黄龙汤为治疗结热利证之身有热者，以心下硬痛、下利纯清水、谵语发[2]渴、身热等症候为主。
方有大黄、芒硝、枳实、厚朴、人参、当归、桔梗、生姜、甘草、大枣。
具有扶正攻下的作用，然而内含大承气汤之意，攻下作用偏剧，扶正作用不足;吴又可《温疫论》中，无桔梗、生姜、甘草、大枣(而加地黄，虽有参、地以回虚，然扶正功效仍显不足。
受陶、吴医家之影响，结合本证正虚邪实的状况，吴鞠通自创新加黄龙汤，切合温邪伤人最易伤阴的特点和本证正气极虚的实际。
从吴鞠通的辩证用药特点可以看出，他在运用下法时，不拘于古方，[1]知常达变，运用下法，时时顾护津液，继承前人之特点，譬如他在自注中所曰:“……诚有如吴又可所云。
但正气日虚一日，阴津日耗一日，须加意防护其阴，不可稍有卤莽，是在任其责者临时斟酌尽善耳。
”(二)脏腑合治法治肺热腑实之证[1]《温病条辨?中焦篇》17条曰:“阳明温病，下之不通，其证有五:……喘促不宁，痰涎壅盛，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”温热病邪进入气分，肺热壅盛，煎熬津液，炼液为痰，痰热滞肺而至肺失宣降，肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，而成肺热腑实之证。
临床可见潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大”的症候。
此时若治以清肺宣降，则腑气不通，若治以泻腑则肺热不祛，所以治疗必须采用脏腑同治，即所谓“提壶揭盖[1]法”之意。
正如吴氏自注曰:“其因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实，则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。
”方用宣白承气汤，以石膏清热宣肺;杏仁、栝蒌皮清热宣肺化痰;大黄攻下泻热，诸药合用具有宣肺攻下之功、上下同治之效。
本法吴氏承仲景“三承气汤”之苦寒攻下之思想，继承吴又可《温热论》下法理论而立。
仲景之三承气汤药性之峻猛缓急虽有不同，但均为阳明腑实而设，具有攻下之功，而无宣上之力。
吴又可《温疫论》虽有论述，也不尽相同，如《温[3]疫论》之“数下亡阴”和“解后宜养阴忌投参术” 篇中曰:“……设热渴未除，里证仍在，……痰涎涌甚，胸膈不清者，宜蒌贝养荣汤。
”但又所言为下后肺热咳嗽，营血亏虚而里证仍在者，与本证不符。
吴鞠通受此清上攻下理论之影响，遂制宣白承气汤，以开上通下，可谓善于变通。
(三)二肠同治法治腑实热结兼小肠热盛之证温病中若属大肠热结波及小肠导致小肠热盛之证，吴鞠通用导赤承气汤治[1]之。
《温病条辨?中焦篇》17条所言:“阳明温病，下之不通，其证有五:……及左脉牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。
”阳明温病，大肠热结波及小肠导致小肠热盛，下注膀胱，水热互结。
遂成二腑同病之证。
小肠热盛，下注膀胱，则有小便赤痛，前涩后痛;腑有热结，则有身热，腹满，便秘，苔黄焦燥。
此时若逐大肠之热则小肠之火不清，清小肠之火则大肠腑实不通，故治宜大小二肠同治，选用导赤承气汤治疗。
方以导赤散合调胃承气汤加减，方中以大黄、芒硝攻大肠热结;黄连、黄柏清小肠之热，二肠之热可清，则膀胱之热可去;赤芍、生地凉血滋阴;诸药相合，二肠同治。
吴氏此方无淡渗之品，而收通利小便之功。
因其机理是非湿邪阻滞，乃热炽[3]津伤所致。
其导赤承气汤亦受吴又可之理论影响颇深。
吴又可在《温疫论》小便篇中曰:“热到膀胱者，其邪在胃，胃热灼于下焦，在膀胱但有热而无邪，惟令小便赤色而已(其治在胃。
”吴鞠通认识到此小便不利乃阳明热结，热炽津伤所致。
非淡渗之品所能奏效。
纵观全方，无淡渗之品，却收小便通利之功，不可不为深得又可之宗旨。
(四)两少阴合治法治窍闭腑实之证温热病邪深入营分，邪热煎熬津液为痰，痰热上闭机窍，下灼肠液而成窍闭[1]腑实之危症，吴鞠通用牛黄承气汤治疗。
《温病条辨•中焦篇》17条所言:“阳明温病，下之不通，其证有五:……“邪闭心包，神昏舌短，内闭不通,饮不解牛黄承气汤主之。
”痰热上闭机窍则有神昏舌蹇，肢厥，邪热下灼津液而见渴者,便秘，腹满硬痛，舌绛苔黄燥，脉沉数实。
此为阳明邪热既灼手厥阴心包又灼手阳明大肠之故。
本证上有痰热蒙蔽心包，下有大肠热结，是为上下同病。
故治疗必上下同治，吴氏以牛黄承气汤治之。
以安宫牛黄丸开心窍之闭，并加生大黄，以攻阳明腑实。
[1]吴氏在自注中曰:“此条系已下而不通，舌短神昏，闭已甚矣……立刻有闭脱之虞。
阳明大实不通，有消亡肾液之虞……则以牛黄九开手少阴之闭，以承气急泻阳明，救足少阴之消，此两少阴合治法也。
”吴鞠通在安宫牛黄丸开窍的基础上再加大黄，以达上开手少阴之闭，下救足少阴之液之功，体现临床用药的灵活性。
(五)一腑中气血合治法治无水舟停之证若属热结阴亏，水不行舟，而致结粪不下者，吴鞠通用增液汤或増液承气汤[1]治之。
《温病条辨•中焦篇》17条指出:“阳明温病,下之不通……津液不足，无水舟停者，间服増液，再不下者，増液承气汤主之。
”阳明温病,大热之证，最易秏伤人体的阴液，再加其人若素体阴亏者，燥屎內结更甚。
此属津液不足，无水行舟之证。
不可硬行攻下，否则阴液秏伤更甚，而应间服増液汤，以增津液。
津液足，水量大，则燥屎之舟自然可行。
再不下者，方可行攻下之意。
此种虚实夹杂、正虚邪实之证，治当攻补兼施,祛邪与扶正同用。
用增液汤(玄参、麦冬、生地)滋阴増液;大黄、芒硝泻热软坚散结;全方共奏”增水行舟”之效。
正如吴[1]氏自注曰:“其因阳明太热，津液枯燥，水不足以行舟，而结粪不下者，非增液不可……其或脏燥太甚之人，竞有不下者，则以增液合调胃承气汤，缓缓与服。
”本方吴鞠通受吴又可《温热论》之承气养荣汤(知母、当归、芍药、生地、[3]大黄、枳实、厚朴)影响颇深，《温热论》数下亡阴篇曰:“下证以邪未尽，不得已而数下之……素多火而阴亏，今重亡津液……设热渴未除，里证仍在，宜承气养荣汤。
”吴鞠通承其滋阴攻下之思想，去其承气养荣汤中“四物”(四物汤为当归、芍药、川芎、熟地，本方易熟地为生地，川芎为知母)之意，而独留生地，养阴生津，唯恐不足，而又重加玄参、麦冬;承其攻下之意而独留大黄、另加芒硝，以泻热通便，润燥软坚。
从药物组成具有滋阴攻下之作用。
[4]二、病案举隅:以下是笔者承其攻下理论，曾治愈的一例无水舟停之证。
患者张某,男性, 72岁,因心前区持续疼痛3h入院,经心电图等检查,诊断为心肌梗死,经西医治疗后病情仍不稳定,遂求中医就诊。
就诊时有胸痛,并伴有腹部胀满,口干,大便不通,舌暗紫,苔黄厚腻,脉结代。
考虑患者年龄和便秘病史,给予增液承气汤加减治疗:玄参15g,生地15g,麦冬15g,大黄6g(后下),芒硝(冲)10g,莪术15g,赤芍12g,桃仁12g,瓜蒌15g,枳实15g,薤白15g。
患者服药1剂后大便略通, 3剂后,大便通,胸痛腹胀好转,病情趋于平稳。
大便通后,用血府逐瘀汤加减治愈。
按:本例患者祛邪要首先确保大便通畅,西医治疗也强调要使大便通畅以免使患者大便时过度用力而诱发心衰或心律失常;又考虑到患者年龄因素,故本例予增液承气汤加活血祛瘀药以使大便通畅,心脉流通,疗效显著。
三、体会:从《温病条辨?中焦》阳明五死证中承气汤的运用可以看出，吴氏在临床运用攻下法时，只要具备腑实之证，就可根据脏腑之不同、正气之虚实、津液之亏损、缓急之轻重而灵活施治。
具有用古法而不拘用古方，司前人而善于变通的思想，对于后学者不可不说是启迪思维。
近年来，不少学者者受此思想影响，灵活变通，用来治疗各种腑实兼证，取得不少成效。
譬如有的学者不仅继承吴氏攻下法与扶正法、清热法(清肺热、清小肠热、清膀胱热)、开窍法等同用的思想;而且还将攻下法与温阳法、活血法、理气法、消导法、逐水法等同用，收到较好[5]疗效，可谓尽掌吴氏攻下思想的灵活性。
参考书目:1清?吴鞠通《温病条辨》[M].人民卫生出版社.1973.1.67-70 2明?陶节庵《伤寒六书》[M]人民卫生出版社.1990.7.137 3明?吴有性《温疫论》[M]学苑出版社.1990.7.25-26,37 4寇文平，刘卓志，徐建瑞.增液承气汤加减运用心得[J].贵阳中医学院学报2008,2:44-45 5郭永洁，胡静.承气汤类方的临床应用[J].江苏中医药2008,40(3):8。