护理不良事件分析会
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录时间：2023年7月15日地点：医院多功能会议室参会人员：护理部主任、各科室护士长、护理质量安全管理小组成员及部分护理人员会议议程：一、会议开场护理部主任张华主持本次会议，对参会人员表示感谢，并强调了护理安全和不良事件分析的重要性。
她指出，本次讨论会的目的是深入分析第二季度发生的护理不良事件，找出安全隐患，制定针对性的改进措施，以提高护理质量和患者安全。
二、第二季度护理不良事件回顾护理质量管理科李敏科长对第二季度发生的护理不良事件进行了回顾，包括跌倒、用药错误、管道滑脱等。
她通过PPT展示了每个案例的详细情况，并分析了事件发生的原因和可能的影响。
三、安全隐患分析李敏科长对第二季度安全隐患进行了分析，主要包括以下几个方面：1. 沟通不畅：护理人员在执行护理操作过程中，与患者、家属及其他医务人员的沟通不足，导致信息传递不准确或不及时。
2. 制度不健全：部分科室的护理工作制度不完善，缺乏对护理行为的规范和指导。
3. 培训不足：部分护理人员对护理知识和技能的掌握不足，导致在实际操作中出现错误。
4. 设备设施问题：部分医疗设备设施存在缺陷，可能导致护理不良事件的发生。
四、改进措施及实施计划针对上述问题和分析，护理部主任张华提出了以下改进措施及实施计划：1. 加强护理人员培训：组织定期的护理知识和技能培训，提高护理人员的专业素养和操作技能。
2. 完善护理工作制度：各科室应结合实际情况，完善护理工作制度，确保护理行为的规范性和一致性。
3. 提高沟通效率：加强护理人员与患者、家属及其他医务人员的沟通，确保信息的准确传递和及时反馈。
4. 加强设备设施管理：对医疗设备设施进行定期检查和维护，确保其安全性和可靠性。
五、护理不良事件案例分享与讨论会议邀请了部分护士长分享了第二季度发生的护理不良事件案例，包括跌倒、用药错误等。
她们详细介绍了事件发生的过程、原因和处理结果，并提出了针对性的改进建议。
护理不良事件讨论记录
护理不良事件讨论记录参会人员：主治医师、护理主任、护士长、质控护士、患者家属代表、临床护士主持人：大家好，今天我们召开这次会议的目的是讨论最近发生的一例护理不良事件，希望通过讨论分析，找出问题所在并提出解决方案，以减少类似事件再次发生。
请大家就这一事件发表自己的看法。
主治医师：首先，我想对这次事件表示歉意。
根据我们的初步调查，这位患者在入院后一直由护士负责，病情却没有得到控制，最终导致了不良后果。
我认为我们应该更加重视患者的生命安全，尤其是在临床护理方面。
护理主任：对不起，这次事件发生我也感到非常抱歉。
作为护理部门的负责人，我承担了部分责任。
我们的护士在工作中应该更加专注，遵守护理规范，提高护理质量。
护士长：确实，我的护士们确实需要提高警惕性并加强自身的专业素养。
我会加强对护士的再教育和培训，确保类似事件不再发生。
质控护士：我认为我们需要对这次事件进行全面的分析，找出具体的问题所在。
我们可以从护理流程、护理记录、患者与护士的沟通等方面入手，寻找潜在的问题。
患者家属代表：作为患者的家属，我希望能够对这次事件进行详细的解释和道歉。
虽然我知道事故难免，但是我希望医院能够更加注重安全和质量，在未来防止类似的事件再次发生。
临床护士：作为直接参与护理的临床护士，我感到非常自责和抱歉。
我也意识到自己在护理过程中存在一些疏忽和不严谨的地方，导致了这次不良事件的发生。
我会虚心接受指导，加强自身的专业能力，提高护理质量。
主持人：谢谢大家的发言。
现在，我们来逐一分析这起护理不良事件的具体原因。
质控护士：从我们的调查情况来看，这次事件的原因可能有以下几个方面：护士在患者需要及时处理的病情变化时未能及时发现或处理；护士在护理操作中存在一定的不规范或疏漏；护士与患者的沟通不够充分和有效。
另外，我们也需要检查护理协作方面是否存在问题。
主治医师：另外，我觉得我们在护理时需要更注重团队协作，加强与医生的沟通，及时向医生汇报患者的病情变化。
护理不良事件分析讨论记录
患者姓名
王慧敏
性别
男性
年龄
4天
族别
汉族
床号
住院号
入院时间
诊断
新生儿肺炎
事件发生时间
当事人
工作年限
12年
职称ห้องสมุดไป่ตู้
护理师
参加人员
事件经过
患儿**床于2018年2月23日入院，入院当日医师开具医嘱测血糖Q6h至2018年2月27日医嘱未停，白班护士由于责任心不强，没有将医嘱转抄到治疗单，事后没有和当班护士进行医嘱双人查对，导致患儿16点22点04点血糖漏侧，2018年2月28日白班护士发现后，报值班医生医师，嘱患儿病情较平稳血糖稳定，继续监测血糖。
2、组织大家对各班工作流程进行学习，要求严格按照各班职责。
3、加强护士责任心，工作中认真仔细查对医嘱。
4、要求各班在下班前必须检查自己班上的工作，完成后再下班。
5、加强科室医嘱执行流程的培训，确保每位护士按照流程认真执行医嘱。
护长总结
我们现在要从思想上转变的，主动上报不良事件是为了避免在今后的工作中发生类似事件及杜绝不良后果事件的发生。通过每次的不良事件讨论等于都给我们上了一堂课，避免这类事件在再次发生是我们的目的。
高年资护士：
此事件是责任心不足，在今后的工作中大家都会引起重视
低年资护士：
在以后的药疗工作，认真履行工作职责和工作流程.
原因分析
没有按照工作流程执行医嘱，责任心不强。
处理意见
1、全科护理人员分析讨论，召开座谈会按照未造成后果事。2、扣除当事人100元。
整改措施
1、组织科室人员分析讨论，杜绝此事发生。
护长发言
今日开会主要内容是针对上述不良事件的讨论，我们要从中找到工作的薄弱环节及关键的地方，今后工作中如何杜绝避免此类事件的发生。
护理不良事件分析讨论会
2021/10/10
15
• 原因分析： • 1.护士业务不熟悉。 • 2.检验人员沟通能力差，处理方式存在隐患。
2021/10/10
16
• 事件10：患者女性，70岁，脑梗死入院。 下床到坐便椅上厕所，家人协助未扶稳致 其跌倒，造成头部血肿。
2021/10/10
17
• 原因分析： • 1.入院评估不足。 • 2.告知不到位，未引起足够重视。
2021/10/10
21
• 原因分析：
• 1.护士沟通能力不足。
• 2.护士对事件应急处理流程不掌握，不能通过正 规渠道寻求帮助。
2021/10/10
22
• 事件12：患者男性，24岁，先天愚型，因胆道感 染收入院。夜间（约3:40）患者如厕时倒在厕所， 搬至床上后，护士测生命体征：T35.9℃,血压未 能测出，意识烦躁。当班护士一直在床边至4:20 方通知医生。患者于5:10死亡。
2021/10/10
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• 腰椎间盘突出症患者，已办理出院手续， 但当日未离院。夜间起床不慎跌倒致肱骨 干骨折。
2021/10/10
19
• 原因分析：
• 1.对办理出院的患者未给与关注。
• 2.未遵守流程：办理出院应该及时离院，否 则不予办理。
2021/10/10
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• 事件11：患者要求输液，护士正忙于给另一患者 熏蒸，未及时输液导致该患者家人不满意，因此 发生肢体冲突。护士告知家人，家人来院与患者 及家属再次发生冲突，矛盾升级。
• 2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出 自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心 理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现 。
• 医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电 后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。
护理不良事件经验总结分享会发言稿
护理不良事件经验总结分享会发言稿English Answer:Introduction.Good morning esteemed colleagues, I am honored to share my experiences and lessons learned from the recent nursing adverse event.The Event.On [date], a patient under our care experienced a medication error that resulted in [consequence]. An immediate investigation was initiated to determine the root cause and identify measures to prevent recurrence.Root Cause Analysis.The root cause analysis identified several contributing factors, including:Inadequate communication between healthcare professionals.Lack of clarity in medication orders.Overworked and fatigued nursing staff.Corrective and Preventative Actions.In response to the event, our team implemented several corrective and preventative actions to address the root causes:Enhanced communication protocols for medication orders.Standardized order entry processes.Increased staffing levels to reduce workload and fatigue.Additional training on medication administration.Lessons Learned.This adverse event has been a valuable learning experience for our team. We have learned the importance of:Prioritizing patient safety above all else.Fostering open and timely communication among healthcare professionals.Continuously evaluating and improving our processes and procedures.Conclusion.While we deeply regret the adverse event, we are committed to using this experience as an opportunity for growth and improvement. By implementing these corrective and preventative actions, we aim to ensure that such an event does not occur again and to provide the highest quality of care to our patients.中文回答：引言。
护理不良事件讨论后护士长总结发言稿
护理不良事件讨论后护士长总结发言稿尊敬的各位领导、同事们：大家好！今天，我们在这里召开护理不良事件讨论会，目的是对近期发生的护理不良事件进行深入分析，找出问题的根本原因，制定有效的改进措施，提高我们的护理质量和患者安全。
首先，我要对此次不良事件的发生表示深深的歉意，并对受到影响的患者和家属表示诚挚的慰问。
回顾此次不良事件，我们发现其在很大程度上是由于护理人员对工作流程和规范的执行不严格所致。
例如，在此次事件中，给药差错占到了护理不良事件的首位。
这表明我们在执行给药流程时还存在很多问题，需要我们深入查找原因，加强培训和监督，确保每一位护士都能够严格按照规范操作，提高给药安全。
此外，跌倒事件也是我们关注的重点。
从数据分析来看，9:00-15:00是护理不良事件发生的高危时段，而5年以下的护士是护理不良事件的高发人群。
这说明我们在人员安排和班次调整上还存在不足，需要我们根据工作量和护士的实际情况进行合理的排班，确保患者的安全。
针对上述问题，我认为我们应该采取以下措施进行改进：1. 强化落实护理核心工作制度。
我们要加强对护理规范和流程的培训，确保每一位护士都能够熟悉并遵守各项规定，提高护理工作的规范性。
2. 重视细节管理。
我们要从小事做起，关注每一个环节，防范潜在的风险，确保患者的安全。
3. 实行人性化护理管理。
我们要关注护士的身心健康，合理安排工作和生活，提高护士的工作积极性和满意度。
4. 弹性排班。
根据工作量和护士的能力，合理调整班次，确保患者的安全和护理质量。
5. 加强全方位、规范化的教育培训。
提高护士的专业技能和风险意识，提升整体的风险防控能力。
6. 建立完善的护理不良事件上报和反馈机制。
鼓励护士主动上报不良事件，以便我们及时发现问题，制定针对性的改进措施。
最后，我希望大家能够从此次不良事件中吸取教训，引以为戒。
在今后的工作中，我们要严格要求自己，遵守工作规范，提高护理质量，确保患者的安全。
同时，我们要保持警惕，关注工作中的每一个细节，防范潜在的风险，为患者提供更加优质、安全的护理服务。
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析
讨论会记录
6月30日护理部组织护理部、护理不良事件鉴定小组在门诊楼四楼会议室就第二季度全院护理不良事件进行了分析讨论，同时结合日常护理工作，就日常工作中存在的护理安全隐患进行了缺陷学习，继之大家借助这次机会相互交流了不同科室护理工作中的亮点，帮助大家互相学习共同进步。
本次分析会，护理部孔雪萍主任作了“第二季度防范护理安全隐患”讲座，就全院发生的护理不良事件进行了逐件讨论分析，从不良事件发生的原因，科室、护理部两个层级的反应处理结合标准进行分析认定，全体鉴定组成员严谨认真的逐项分析讨论学习。
孔主任引导大家学习了“海恩法则”“根本问题分析法”“头脑风暴”的理论以及在防范临床安全隐患中的应用；通过护理工作“安全环”引导全体鉴定小组成员注意形成“护理工作环环相扣、护理安全人人有责、每个护士都是关键、护理不良事件可以预防”的观念并注意言传身教引导临床各项护理工作的顺利落实。
本次讨论从涉及的护理核心制度、护理常规、应急预案、护士岗位职责、责任护士的护理能力、护士工作责任心、护理团队协作与管理九个方面进行了分析，并讨论了相关的防范措施。
本次讨论会上，讨论更新了一项出院流程、更新了护理不良事件上报表、更新了护理不良事件登记本，对病区护理安全讨论方法达成了共识，使全体鉴定小组成员受益匪浅。
护理部
2012、6、30日。
护理不良事件点评会
淮安市第二人民医院
强化平安意识，把控环节质量
为了加强护理平安、提高护理质量，我院护理部于12月7日召开今年度护理不良事件分析点评会，郑东辉副院长、护理部唐金凤主任以及全院40余位护士长介入了此次会议。
112月全院共上报护理不良事件30例，其中：颠仆坠床9例、非计划拔管7例、用药治疗不当5例、压疮2例、手术交接处理2例、其他5例。
各科室已针对上报护理不良事件发生的原因进行了整改，法子已落实。
护理部于11月25日15:00召开了护理质量平安委员会议，对全院30例护理不良事件进行分析总结汇总，并选取部分案例进行全院讨论，分享了经验与教训。
分析点评会上，首先两位护士长通过PPT的形式，将部分护理不良事件案例发生的过程、原因分析、整改法子进行了汇报。
针对汇报的案例，全院护士长进行了热烈的讨论，会场气氛很是活跃。
其中王红英护士长建议加强护患之间沟通，以及各项制度与法子的落实，真正体现优质护理的内涵。
李海珍护士长认为要加强年轻护士手术护理惯例和交接流程等知识的培训，督查各项基础护理法子的落实，防止弄虚作假的现象。
许艳、徐芳两位科护士长也从年夜科的层面提出了很多建议与意见。
沈霖副主任提出要加强全院护理人员慎独精神的培养，做好患者的全面与重点交接工作，责任到人。
唐金凤主任对年夜家的讨论进行了总结，希望年夜家从已经发生的不良事件中汲取经验教训，加强平安防备意识，防止类似事件的再次发生。
会上，郑东辉副院长着重强调了护士长在科室护理队伍管理与建设中重要作用，指出要强化平安意识，运用品管圈等各种品管工具把控环节质量，并落实各项法子，做好基础护理，提高处事水平，使病人真正获得实惠。
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分析原因： 分 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治 疗班护士查对医嘱 → 护士抄写 巡视卡和输液贴 →治疗班护士 查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号， 进行输液操作，在巡视卡上签名， 注明时间 → 护士更换液体，每 瓶要签名注明时间 → 液体滴完， 查看巡视卡，拔针。
分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置 不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
事件2：一患者做B超检查显示有 尿，但患者自述排不出，于早晨7 点行导尿术。晨会8点护士交班说： 患者行导尿术后无尿液排出。交 班后到患者床前查看，发现尿管 和尿袋内无尿液。检查后发现导 尿管的管道堵头未拔，拔出后， 尿液顺利排出。
护理工作环环相扣！
护理安全人人有责！
任何阶段、任何护理人员都是关键！
任何不良事件都是可以预防的!
事件4：一位甲状腺术后的 病人，感觉憋闷，医生吩咐 护士带其去走廊活动，次日 清晨，病人窒息死于床上。 护士承担所有的责任。
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。 2、是未及时巡视病房。
1、2010年6月29日上午， 常州一家医 院一名护士在给病人挂盐水时，误将 打入食道的营养液当成了盐水输入了 病人的静脉，虽经医院积极救治，但 病人还是不治而亡。护士未做好三查 七对。 2、2009.05北京海淀区一20岁青年从 移植舱内走出自杀。医院给予赔偿， 理由是护士未及时发现心理变化，给 予指导，从移植舱内出走未及时发现。
分析原因： 1、护士未按操作规程进行操 作。 2、操作结束后，未有尿液排 出，应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出， 应该报告医生，及时处理，应 考虑患者病情异常。
事件3： 患者常规输液，液体 未滴完，护士拔了针（情况一 患者未挂输液卡，情况二患者 悬挂输液卡），发现还有液体 后给患者解释，并重新进行输 液。
根本问题分析法： 问题：发生了什么事？ 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为 什么。 措施：如何可预防再次发生类似事件? 输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不 知道还有液体，没找到，为什么→按照操作 规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有， 为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道 要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是 我们修订完善我们的流程，并且人人都会， 都按规范的去做。
3、一病人输液后，护士忘记松压脉 带，造成病人截肢，最后死亡暖 气片上，后来电后婴儿被烤死。原因 是护士交班内容不全不细。
5、一病人请假到时间到了未归，护士没 有及时催返，病人意外死亡。原因是护士 没有及时告知家属，没有采取任何措施。 6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事 件，院方成立调查小组结果批评该名护士 “走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水 温，铸成大错。采取的改正措施是购入洗 澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监 督年资较浅护理人员。
护理不良事件的发生原因： 1、责任心不强，对病人关爱不够。 2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。 3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制 度、分级护理制度，交接班制度）操作规 程（输液流程、吸氧，手卫生等）。 4、医患沟通、护患沟通不到位。 5、其他因素。
海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德 国人帕布斯· 海恩提出一个在航空界关于飞 行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严 重事故的背后，必然有29次轻微事故和 300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量 的积累的结果；二是再好的技术，再完美 的规章，在实际操作层面，也无法取代人 自身的素质和责任心。
护理不良事件分析讨论会
2011 年 8 月
护理不良事件：因护士责任心 不强、不执行操作规程、不执 行核心制度，给病人未造成伤 害、造成轻微伤害、造成严重 伤害，引发或未引发投诉纠纷 的事件。
事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染 病病房，入院后两名护士给予入院介 绍，并告知紫外线灯的开关不能随意 打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句： 什么时间打开了？事后，患儿和陪人 发生了不同程度的不良反应，多次到 医院要求赔偿。