2018外科护理复习资料：酸碱平衡失调的护理措施
卫生资格《初级护士》外科要点梳理-水电解质酸碱平衡失调病人的护理
水电解质酸碱平衡失调病人的护理：1、正常的体液容量、渗透压、电解质含量及酸碱度是维系机体代谢和各器官系统生理功能的基本保证。
2、体液平衡失调有3种表现，即容量失调、浓度失调和成分失调。
3、成年男性体液量约占体重60%;女性体液约占体重50%;婴幼儿可高达70%=80%.4、细胞内液大部分位于骨骼肌内，约占男性体重的40%;约占女性体重的35%.男性、女性的细胞外液均占体重20%，其中血浆量约占体重15%.5、(MJ)功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅速的与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用。
6、细胞外液中的主要阳离子为Na+，主要阴离子为CI-、HCO3-和蛋白质。
细胞内液中的主要阳离子为K+和Mg2+，主要阴离子为HPO42-和蛋白质。
7、体液容量及渗透压的稳定由神经=内分泌系统调节。
通过肾素=血管紧张素=醛固酮系统来恢复和维持血容量，通过下丘脑=神经垂体=抗利尿系统来恢复和维持体液的正常渗透压。
血容量与渗透压相比，前者对机体更为重要。
8、人体液的H+浓度保持在一定范围内，使动脉血浆pH保持在7.35～7.45.9、血浆中重要的缓冲对有HCO3- /H2CO3(最为重要)、H2PO4-和Pr-/HPr.10、脏器调节，肺和肾。
11、(MJ)等渗性缺水：又称急性缺水或混合型缺水，水和钠等比例丢失，血清钠在正常范围，细胞外液渗透压可保持正常。
病因：都是急性的临床表现：缺水症状：不感觉口渴，眼窝凹陷，尿少，口唇干，皮肤弹性低;?缺钠症状：恶心、畏食、乏力;程度：体液丧失达体重5%，血容量不足表现;体液丧失达体重6%～7% 休克表现明显。
处理原则：处理病因，防止水、钠继续丧失。
一般选用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量。
(注意：大量补充等渗盐水时，易引起高氯性酸中毒)中心静脉压：正常为5=12cmH2O护理措施：维持充足的体液量：去除病因，实施液体疗法，准确记录液体输入量，疗效观察;减少受伤害的危险：监测血压，建立安全的活动模式，加强安全防护措施;健康教育。
酸碱平衡失调病人的护理
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（3）辅助检查
血气分析：pH和HCO3-增高。PCO2正常。
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（4）治疗
注重处理原发病 纠正电解质紊乱 严重碱中毒者（HCO345~50mmol/l，
PH>7.65)，补充0.1mmol/L——0.2mmol/L 的盐酸溶液。
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3、呼吸性酸中毒
指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出 体内CO2，致使血液中的PaCO2增高，引起高碳 酸血症。
第四节 酸碱平衡失调病人的护理
1
1、酸碱平衡判断常用指标
PH：7.35~7.45，<7.35酸中毒，>7.45碱中毒 PaCO2：35~45mmHg,>45mmHg提示呼吸性酸中毒，
< 35mmHg提示呼吸性碱中毒。 HCO3—：22---28mmol/L， <22代谢性酸中毒， >28代
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（1）病因
肺泡通气不足，导致二氧化碳潴留 ①呼吸中枢抑制：麻醉肌松药物使用、脑疝，麻
醉过深、镇静剂过量 ②神经肌肉疾病：脊髓损伤、重症肌无力 ③呼吸道梗阻：喉及支气管痉挛 ④肺部疾病：急性肺气肿、严重气胸
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（2）临床表现
胸闷、气促、呼吸困难，因缺氧可有头痛，
紫绀；严重者可伴有血压下降、谵妄、昏迷； 严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤
3
分类
1 代谢性酸中毒 2 代谢性碱中毒 3 呼吸性酸中毒 4 呼吸性碱中毒
4
1、代谢性酸中毒
体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3— 丢失过多，是最常见的一种。
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（1）病因
酸性物质过多：休克、失血，高热→丙酮酸及乳 酸大量产生→酸中毒
碱性丢失过多：肠瘘、胆瘘、肠道引流、严重腹 泻等
外科护理学 水电解质酸碱平衡失调
第一节 体液平衡
60%
细胞内液 40%
血浆5%
55%
细胞外液 20%
组织间液 15%
细胞内液 35%
第三间隙液（跨细胞液）：分布于密闭腔隙的组织间液
第一节 体液平衡
第一节 体液平衡
一、体液组成及分布
出
内生水200ml 食物700ml
入
尿1500ml 粪200ml
干、眼窝凹陷
淡漠，血压下降
湿冷，血压不稳
重度 占体重 6%以上。除以上 血清钠 120mmol/L 以下，以上表现 休克
症状外，出现昏迷、谵妄、 加重，少尿，并有休克或出现抽搐、
惊厥等
昏迷
第二节 水钠代谢紊乱病人的护理
缺水的辅助检查
项目
高渗性缺水
低渗性缺水
等渗性缺水
尿 尿比重增高
尿比重在 1.010 以下，尿钠和 尿比重增高 氯明显减少
500ml（晶：胶=6：1） 6、如不确定哪种类型缺水，可按等渗缺水处理
第二节 水钠代谢紊乱病人的护理
护理措施
液体疗法
补多少
已继生 经续理 丧损需 失失要 量量量
补什么
晶胶 体体 液液
怎么补
先先先液尿 盐晶快种畅 后后后交补 糖胶慢替钾
第二节 水钠代谢紊乱病人的护理
1、先盐后糖 高渗性缺水先输入5%葡萄糖 2、先晶后胶 首选平衡盐，休克抢救时尽早补充胶 体液 3、先快后慢 一般前8小时给1半，后16小时给1半 。但对老年人、心、肺、肾功能不全者，静脉输入 高渗液、特殊药物时应注意输液速度 4、液种交替
补什么
晶胶 体体 液液
怎么补
先先先液尿 盐晶快种畅 后后后交补 糖胶慢替钾
外科护理学之水电解质酸碱失衡患者的护理
外科护理学之水电解质酸碱失衡患者的护理一、水、电解质和酸碱平衡的重要性：水、电解质和酸碱平衡是维持人体正常功能的基本条件。
在外科患者中，手术切口的创伤和应激反应会引起水、电解质和酸碱平衡的失调。
这些失调可能会导致心律失常、休克、肾功能障碍等严重并发症，因此及早发现和及时干预是非常关键的。
二、水、电解质和酸碱平衡的护理措施：1.检测体液输入和输出量：外科患者的体液输入和输出量的监测是非常重要的。
护士应定期测量和记录患者的尿量、呕吐量、大便量和饮食摄入量等。
这有助于了解患者的水、电解质情况。
2.监测血液电解质水平：护士应定期监测患者的血液电解质水平，特别是钠、钾、钙和氯等离子的浓度。
一旦发现异常，应及时采取相应的护理措施，如给予静脉补液、调整饮食等。
3.监测酸碱平衡：护士应定期监测患者的血气分析，了解患者的酸碱平衡情况。
一旦发现酸碱平衡失调，应及时采取相应的护理措施，如给予碱性药物或酸性药物，调整饮食等。
4.给予适当的水和电解质补充：根据患者的水、电解质情况，护士应合理安排患者的水和电解质补充。
补液时应注意补充适量的电解质，以维持正常的血液电解质平衡。
5.观察并及时处理酸碱平衡失调的症状：外科患者可能出现酸中毒或碱中毒的症状，如呼吸困难、心慌、恶心、呕吐等。
护士应及时观察和记录这些症状，并及时采取相应的护理措施，如给予氧气、调整呼吸等。
6.教育患者及其家属：护士应向患者及其家属详细介绍水、电解质和酸碱平衡的重要性，并告知他们如何对患者进行适当的护理。
他们应了解患者需要定期监测水、电解质和酸碱平衡的指标，并如何正确补充水和电解质。
总结：水、电解质和酸碱平衡的失调对外科患者来说是一个严重的问题。
有效的护理措施包括监测体液输入和输出量、监测血液电解质水平和酸碱平衡、给予适当的水和电解质补充、观察并及时处理酸碱平衡失调的症状以及教育患者及其家属。
这些措施有助于尽早发现和处理患者的水、电解质和酸碱平衡失调，以避免严重的并发症的发生。
酸碱平衡失调的护理
酸碱平衡失调的护理
临床表现 主要临床表现有呼吸困难、换气不足、缺氧、全身乏力。 有时可伴气促、发绀、胸闷、头痛，严重者血压下降、心律失常、谵妄 、甚至昏迷。 常合并高钾血症。 辅助检查 血气分析检查，急性呼吸道酸中毒时，血液pH值下降，PaCO2升高， 血浆HCO3-可正常；慢性呼吸道酸中毒时，血液pH值下降不明显， PaCO2及HCO3-升高。
护理措施
遵医嘱积极控制病因，处理引起代谢性碱中毒的原发疾病。
纠正代谢性酸中毒 病情较轻者，遵医嘱补液；病情较重者， 遵医嘱给予盐酸溶液或氯化铵，用量为0.15 mol/L 盐酸150ml加 入1000ml5﹪葡萄糖溶液或等渗盐水从中心静脉输入，速度为 25～50ml/h。 观察病情 观察内容同代谢性酸中毒患者。代谢性碱中毒会导 致低钾血症，如发现异常，通知医生，对症处理。
酸碱平衡失调的护理
病理 呼吸性酸中毒时，机体主要通过血液的缓冲系统进行调节 ，血液中的H2CO3与Na2HPO4结合，形成NaHCO3和 NaH2PO4后从尿中排出，使H2CO3减少、HCO3-增多。另外 肾排H +和产NH3增加，H+除与Na+交换外，还与NH3形成 NH4+ 后排出，从而使H+排出增多，使NaHCO3的重吸收增 加。这两种代偿机制使HCO3-/H2CO3的比值接近或维持于 20:1，从而使血液pH值维持在正常范围。
手足抽搐患者的护理 对于手足抽搐的患者，遵医嘱给予10﹪ 葡萄糖酸钙20ml，稀释后缓慢静脉注射。
酸碱平衡失调的护理
（三）呼吸性酸中毒 定义：呼吸性酸中毒是指肺泡通气或换气功能减弱，不能充 分排出体内的CO2，造成血液中PaCO2升高引起的高碳酸血 症。 病因 呼吸道梗阻 如上呼吸道阻塞（痰液或异物）、窒息、喉痉 挛、支气管痉挛、血气胸、急性肺水肿、心脏停搏等。 通气不足 如全身麻醉过深、镇静剂过量、呼吸机使用不当 等医源性因素。 慢性阻塞性肺疾病 重度肺气肿及肺纤维化等。
酸碱平衡失调的护理
酸碱平衡失调的护理原发性酸碱平衡失调可分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒四大类。
有时可出现混合型酸碱平衡失调，即同时存在两种以上的原发性酸碱平衡失调。
pH、HCO3-、PaCO2是反映机体酸碱平衡的三个基本要素。
正常情况下，血浆pH为7.35～7.45，血浆HCO3浓度为22～27mmol/L，PaCO2为35～45mmol/L。
一、代谢性酸中毒代谢性酸中毒临床最常见，是由于体内酸性物质产生或积聚过多，或HCO3-丢失过多所致。
代偿期血浆pH可在正常范围，失代偿时血浆pH＜7.35。
常见病因为：酸性物质摄入过多；碱性物质丢失过多，如腹泻、肠瘘等；体内酸性物质产生过多，如缺氧或组织低灌注致乳酸堆积或糖尿病酮症酸中毒；H+排出减少，如肾功能不全等。
轻度代谢性酸中毒可无症状；重度代谢性酸中毒病人可有眩晕、疲乏、感觉迟钝、烦躁或昏迷，呼吸深快，频率达40～50次/分，呼出气体有酮味。
病人面色潮红、心率增快、血压低，还可出现对称性肌张力减弱、腱反射减弱或消失，伴缺水表现。
此外，易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。
处理原则为积极治疗原发病，消除诱因，逐步纠正酸中毒。
【常见护理诊断/问题】1.口腔黏膜受损与代谢性酸中毒所致呼吸深快有关。
2.有受伤的危险与意识障碍有关。
3.潜在并发症：高钾血症、代谢性碱中毒。
【护理措施】1.补充液体和碱剂轻度代谢性酸中毒可靠自身调节机制纠正。
HCO3-低于10mmol/L 的重症酸中毒病人，应遵医嘱补液和使用碱剂，常用的碱剂为5%碳酸氢钠溶液。
注意：过快纠正酸中毒，可引起大量K+移到细胞内，引起低钾血症。
应注意观察及补钾。
2.停用一切含钾药物因代谢性酸中毒可合并高钾血症，故应禁食含钾高的食物，如牛奶、香蕉、橘子汁、番茄汁等。
3.密切观察病情变化监测生命体征、动脉血气、血电解质的变化，观察有无高钾血症的发生。
输注碳酸氢钠时关注有无代谢性碱中毒的发生。
4.落实安全防护措施做好跌倒、坠床、压疮危险因素评估，落实各项护理措施，预防不良事件发生。
酸碱平衡失调的护理
酸碱平衡失调的护理第五节酸碱平衡失调的护理一、代谢性酸中毒*(代谢性酸中毒是临床上最多见的酸碱失衡)。
★★【病因病理】体内酸性物质积聚过多或碱性物质丢失。
★★★【临床表现】呼吸深快、有酮味是最突出的临床表现;颜面潮红、口唇樱红;头痛、嗜睡或昏迷。
★★【辅助检查】PH<7.35、HC03—下降，血钾升高，尿呈强酸性。
★★【治疗要点】积极纠正原发病;纠正脱水;重症首选5%碳酸氢钠，但缺氧或肝功能不全不宜用11.2%乳酸钠，以免增加肝脏负担。
二、代谢性碱中毒*★★【病因病理】酸性物质丢失过多(幽门梗阻、长期胃肠减压)，碱性物质输入过多，低钾血症。
★★★【临床表现】呼吸浅慢;心律失常、心动过速，血压下降等;头晕、嗜睡、谵妄或昏迷。
★★【辅助检查】PH值、HCO3—、C02CP均增高，尿呈碱性，低钾低氯。
★★【治疗要点】去除病因;输入等渗盐水和葡萄糖，低钾补钾。
三、呼吸性酸中毒★★【病因病理】气体交换受损(如呼吸道梗阻、胸部外伤、术后肺不张)，呼吸功能障碍。
★★★【临床表现】呼吸困难，气促、胸闷，头痛、谵妄甚至昏迷。
★★【辅助检查】PH值明显降低，PaC02增高。
★★【治疗要点】解除呼吸道梗阻和改善通气功能是最主要的治疗;控制病因;重症给氨基丁三醇。
四、呼吸性碱中毒★★【病因病理】癔症、颅脑损伤、呼吸机使用不当等换气过度所致。
★★★【临床表现】多不明显，如呼吸不规则、急促，面肌麻木、手足抽搐等。
★★【治疗要点】纸袋罩住口鼻增加C02吸入或吸5%二氧化碳氧气，手足抽搐缓慢静注10%葡萄糖酸钙。
五、护理★★★【护理评估】1.健康史：询问既往病史，了解导致水、电解质、酸碱失衡的原因和疾病。
2.身体状况：生命体征、皮肤黏膜、精神症状、出入液量，判断水、电、酸碱失衡程度。
3.辅助检查：PH值、C02CP、K+、Na+、Ca2+;心电图;中心静脉压(正常值6～12cmH 20，过低可能是血容量不足，过高可能是心功能不全)。
酸碱平衡失调患者护理技术要点解答
酸碱平衡失调患者护理技术要点解答适宜的体液酸碱度是维持人体正常功能的重要保证。
在正常情况下，体液pH维持在7.35～7.45之间，它有赖于体内的缓冲系统、肺和肾脏的调节。
若体内酸或碱性物质过多或过少，超出了人体的代偿能力，或体内的调节功能发了障碍，即可表现出不同类型的酸或碱代谢失调。
通常分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒4种类型，这4种类型可以单独出现，也可合并存在，若有2种以上并存，则称为混合型酸碱失衡。
临床最常见的是代谢性酸中毒。
【病因】1.代谢性酸中毒指体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多而导致的血液pH低于7.35。
常见原因如下：（1）摄入酸过多：如过多进食酸性食物或输入酸性药物。
（2）代谢产酸过多：如严重损伤、腹膜炎、高热或休克时，分解代谢增加及无氧酵解过程中产生的乳酸、酮酸等增多。
（3）肾排酸减少：如肾功能不全或醛固酮缺乏或应用肾毒性药物等；可影响内源性H+的排出。
（4）碱丢失过多：如腹泻、胆痿、肠痿或胰瘘等致大量碱性消化液丧失或肾小管上皮不能重吸收HCO3－等。
2.代谢性碱中毒指体内H+丢失或HCO3－增多而导致的血液pH高于7.45。
常见原因如下：（1）H+丢失过多：如严重呕吐、长期胃肠减压，可使大量HCl丢失。
（2）碱性物质摄入过多：如长期服用碱性药物或大量输注库血，后者所含抗凝剂入血后可转化为HCO3-。
（3）低钾血症：当血清钾降低时，细胞内钾离子向细胞外转移，细胞内的3个K+与细胞外的2个Na+和1个H－进行交换，使细胞外液H+浓度降低。
（4）利尿剂使用如呋塞米、依他尼酸等可抑制肾近曲小管对Na+和Cl－的重吸收，导致低氯性碱中毒。
3.呼吸性酸中毒指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2使血液中PaCO2增高而引起的高碳酸血症，血液pH低于7.35。
常见原因如下：（1）急性肺通气障碍：如全身麻醉过深、镇静剂过量、呼吸机管理不当、喉或支气管痉挛、急性肺气肿、严重气胸、胸腔积液、心脏骤停等可引起急性或暂时性呼吸性酸中毒。
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2018外科护理复习资料：酸碱平衡失调的护理措施
2017护士资格考试已过去，2018护士资格考试即将到来，各位预备参加18护士考试的考生朋友们，大家是不是已经预备开始复习了呢?以下就是小编为大家整理的《外科护理学》复习资料，希望各位考生朋友能够认真复习。
酸碱平衡失调的护理措施
1、控制病因按医嘱配合治疗，积极处理原发疾病，这是防治体液失衡的根本措施。
2、维持正常体液
(1)体液不足的纠正：对已发生缺水和缺钠的病人，必须给予及时、正确的液体补充，并据病情变化边治疗、边观察、边调整。
1)补液总量：原则是“缺多少，补多少”，一般包括下列三部分液体量：
①已经丧失量(已失量)：或称累积失衡量，即从发病到就诊时已经累积损失的体液量。
临床上对高渗性、等渗性缺水病人，可按表11缺水程度估计;对低渗性缺水病人，可按表12缺钠程度估计。
已失量的估算只是临床上粗略的估计，所以第1日一般只补给估算量的1/2，其余量在第2日再酌情补给。
②继续损失量：或称额外损失量，是治疗过程中又继续丢失的体液量。
这部分损失量的补充原则是“丢多少，补多少”，故对呕吐、腹泻、体液引流、消化道瘘等病人要严格记录其具体排出量。
气温达32℃后每升高1℃或体温每升高1℃，每日每千克体
重皮肤蒸发水分增加3～5ml;如明显出汗，失水更多，大汗湿透一身衬衣裤时约丢失低渗液体1000ml;气管切开病人呼吸中失水是正常人的2～3倍。
③生理需要量：正常成年人每日需要水分2000～2500ml，氯化钠4.5～9g，氯化钾2～3g，葡萄糖溶液至少100～150g以上。
2)液体种类：原则上是“缺什么，补什么”,“宁少勿多”，充分发挥机体的调节代偿作用而达到正常平衡，避免矫枉过正所导致的更复杂的体液平衡紊乱。
①已失量的液体根据缺水性质补充：有脱水、酸中毒、缺钾、缺钙者可参考有关内容分别补给适量的液体。
晶体溶液中的葡萄糖溶液临床上一般不计其渗透压，只作为水分补充。
等渗盐水的渗透压虽然等同于血浆，但Cl-含量远高于血浆，大量输入静脉后可能致细胞外液高氯而引起高氯性酸中毒。
平衡盐溶液的成分接近血浆，更符合生理需要，可供大量使用，其中所含碱性物质又有利于纠正轻度酸中毒。
对休克或肝功能不良者不宜使用乳酸钠林格液。
胶体溶液包括全血、血浆、人体清蛋白、右旋糖酐以及羟乙基淀粉等。
②继续损失量的液体据实际丢失成分补充：消化液丢失一般可补林格液或平衡盐液，同时加入适量的10%氯化钾溶液。
③生理需要量的液体按机体对盐、糖的每日基础需要量补充，一般成人可补给5%葡萄糖等渗盐水500～1000ml，5%～10%葡萄糖溶液1500ml，酌情补给10%氯化钾溶液20～30ml。
3)输液方法：液体补充以口服最安全。
若无法口服或口服不能满足病人需要，必须静脉输液时，可参考以下原则：①先盐后糖。
②先晶后胶。
③先快后慢。
④交替输入。
⑤尿畅补钾。
(2)体液过多的纠正：
①限制水摄入量。
②脱水利尿。
3、治疗效果与不良反应观察补液过程中，必须严密观察治疗效果，注意不良反应，随时调整护理方案，积极处理异常情况。
(1)记录液体出入量：应准确记录每次饮食、饮水量及静脉输入量，记录大、小便量及呕吐、引流物量，及时计算出24小时液体出入量数据，供调整输液方案时参考。
(2)保持输液通畅：注意输液管内液体滴注是否顺利，按要求控制滴注速度。
观察穿刺部位有无液体漏出与肿胀。
(3)观察治疗反应：主要观察指标有：
①精神状态，如乏力、委靡、烦躁、嗜睡等症状的好转情况。
②缺水征象，如口渴、皮肤弹性差、眼窝内陷等表现的恢复程度。
③生命征，如血压、脉搏、呼吸的改善情况。
④尿量有无增加。
⑤体重变化，水中毒的病人体重有无下降。
⑥中心静脉压(CVP)监测是否接近或恢复正常。
⑦辅助检查，如血清电解质测定，肝肾功能检查，心电图监测是否恢复正常。
⑧快速或大量输液时，要特别注意心肺功能监测，如病人心率增快、颈静脉怒张、呼吸短促、咳血性泡沫痰、两肺有湿啰音等，提示有心力衰竭与肺水肿的可能，应立即减慢或停止输液。
输液开始或中途突然出现寒战、高热、恶心等，可能系输液反应，应减慢输液速度或停止输液，并遵医嘱肌内注射苯巴比妥钠0.1g或异丙嗪25mg或静脉注射(壶入)地塞米松5mg。
必要时可送检现用液体及输液器具。