11 第十四章 药疹(刘栋华)
药疹(Drug Eruption)
3 引起药物
多由青霉素、头 孢菌素、痢特灵及血 清制品
(三) 麻疹样或猩红热样药疹
（Morbilliform Drug Eruption and Scarlatiform
Drug Eruption)
1、皮疹特点
为散在或密集、针头 至米粒大、对称分布的 红色斑疹或斑丘疹 ，融 合成片或弥漫性，类似 麻疹或猩红热；
较少情况下也可由别嘌呤、米诺环素、 钙通道抑制剂及雷尼替丁等引起。
• 临床特征为发热、皮损、淋巴结肿大、 血液学异常及器官受累。
• 早期皮损可表现为面部、躯干上部及 上肢的麻疹样皮损，可演变为剥脱性 皮炎样皮损，因毛囊水肿明显而导致 皮损浸润变硬。面部水肿具特征性， 真皮浅层水肿可导致水疱形成，也可 出现无菌性脓疱及紫癜。
(一)固定型药疹 （Fixed Drug Eruption）
1 皮疹特点
为圆形水肿 性紫 红色斑疹，边 界清
楚，单个或数个常
为一个；
固定型药疹
2 部位
口唇、外生殖器等 皮肤粘膜交界处，手 足背及躯干也常发生；
3 自觉症状
瘙痒
固定型药疹
4 皮疹消退后遗留 色素沉着，不易 消退；
5 再用相同 药物 则在原部位发生 同样皮疹；
嗜碱性粒细胞脱颗粒试验 放射变应原吸附试验 体外淋巴细胞转化试验
治疗（Treatment)
1 治疗原则 停、排、抗、支、 防
（1）停用一切可疑致病药物; （2）加速体内药物排泄; （3）抗过敏； （4）加强支持疗法; （5）防止继发感染和治疗并发症。
2 轻型药疹
（1） 5%葡萄糖
500m1
维生素C
2、部位：
全身泛发，对称分布；
2 自觉症状 瘙痒、皮肤灼热、或发热全身症状；
药疹讲义
第一节药疹药疹（drug eruption）是药物通过口服、吸入、注射等各种途径进入人体后，引起的皮肤、粘膜的炎症反应，严重者可累及机体其他系统，又称为药物性皮炎（dermatitis medicamentosa）。
由药物引起的非治疗性反应，称为药物反应或不良反应，药疹是其中一种表现形式。
【病因及发病机制】随着药物种类的增多，药疹的发生率逐渐增长。
临床上易引起药疹的药物有：①抗生素类，包括半合成青霉素（如羟氨苄青霉素）、四环素类、磺胺类；②解热镇痛药：如阿司匹林、保泰松、扑热息痛等；③镇静催眠药及抗癫痫药，如苯巴比妥、卡马西平等；④抗痛风药：如别嘌呤醇；⑤血清制剂及疫苗：如狂犬病疫苗等。
此外，中草药引起者也有报道。
个体因素不同个体对药物反应的敏感性差异较大，其原因包括遗传因素（过敏体质）、某些酶的缺陷、机体病理或生理状态的影响等。
同一个体在不同时期对药物的敏感性也可不相同。
药疹的发病机制复杂，可通过变态反应或非变态反应性机制发生。
1．变态反应多数药疹由变态反应机制引起。
有些药物是大分子物质，为完全抗原，如血清、疫苗及生物制品等。
但更多的药物为低分子量化合物，为半抗原，必须与机体内的载体蛋白等共价结合后才能成为完全抗原，才具有抗原性来激发免疫反应。
一般变态反应性药疹的发生机制有四种类型，不同类型引起不同的临床表现：表19-1 不同类型药疹临床表现药物原形、药物代谢产物和药物中的赋形剂及杂质均可引起变态反应，并且药物的免疫性反应相当复杂，因此，常常一种药物可引起不同类型的变态反应，出现不同的皮疹和症状；不同的药物亦可引起同一类型的变态反应，出现相同的皮疹和症状。
变态反应性药疹的共同特点有：①仅少数具有过敏体质者发生，多数人不发生反应；②病情轻重与药物的药理及毒理作用、剂量无关，小剂量的药物即可引起药疹；③有潜伏期，初次用药约4~20天后出现临床症状，已致敏者如再次服药，则数小时内即可发生；④临床表现复杂，皮损多样，但对于某一患者而言常以一种表现为主；⑤存在交叉过敏及多价过敏；⑥停止使用致敏药物后病情常好转，糖皮质激素治疗有效。
PD-1抑制剂致银屑病样药疹一例
㊀㊀组织病理:真皮下部可见一个孤立的肿瘤细胞团块ꎬ不累及表皮ꎬ境界清楚ꎬ主要由组织细胞和巨细胞组成(图３ａ)ꎮ部分细胞含有含铁血黄素ꎬ可见含脂质的细胞呈泡沫状细胞ꎬ部分组织细胞核呈空泡状巨细胞散在分布ꎬ细胞核排列呈马蹄形或不规则分布(图３ｂ㊁３ｃ)ꎮ同时可见散在分布的巨细胞ꎬ其特征是细胞体积相当大ꎬ胞质呈深嗜酸性ꎬ边缘不规则ꎬ有数量不等的细胞核ꎬ排列杂乱无章ꎬ似正常破骨细胞(图３ｄ)ꎮ诊断:腱鞘巨细胞瘤ꎮ治疗:手术切除ꎮ讨论㊀腱鞘巨细胞瘤常见于手指㊁手腕等处腱鞘上ꎬ质硬固ꎬ无自然消退趋势ꎬ肿瘤可蔓延到临近关节腔的滑膜ꎬ偶尔可延及上方皮肤ꎮ本病另有一变型ꎬ称之为腱鞘纤维瘤ꎬ于１９７９年首先由Ｃｈｕｎｇ等描述ꎬ临床上与腱鞘巨细胞瘤相同[１]ꎮ发病年龄为３０~５０岁ꎬ女性略多见ꎮ儿童患病罕见ꎮ几乎仅累及手足ꎬ尤其是手指ꎬ其次是足趾ꎮ损害通常表现为缓慢增长的无痛性结节ꎬ直径一般不超过２ｃｍꎬ累及双侧者少见ꎮ本病无恶性倾向ꎬ但局部复发率高达３０％ꎬ复发与手术切除不全有关ꎮ累及伸㊁屈侧肌腱或关节囊者局部复发率较高ꎮ据报道其向下方骨侵袭的发生率高达１１％[２]ꎮ弥漫性腱鞘巨细胞瘤是一种罕见的类型ꎬ极易累及四肢远端和大关节腔的滑膜(尤其是臀部)ꎬ累及脊柱者罕见ꎮ该型具有局部浸润性ꎬ常向关节周围软组织浸润性ꎬ偶有骨受累ꎮ不完全手术切除后１/３以上的患者可有复发[２]ꎮ在２０１３年版ＷＨＯ骨和软组织肿瘤分类中ꎬ腱鞘巨细胞瘤归入 所谓的纤维组织细胞肿瘤 范畴内ꎬ根据生长方式和部位可进一步分为局限型㊁弥漫型㊁关节内型和关节外型[３]ꎮ本例患者为局限性腱鞘巨细胞瘤ꎬ局限型腱鞘巨细胞瘤好发于指端手足小关节附近ꎬ大多数为良性肿瘤ꎬ切除之后罕见复发ꎬ而弥漫型腱鞘巨细胞瘤好发于肢体大关节附近ꎬ又称为色素性绒毛结节性滑膜炎ꎬ生物学行为上可表现出一定程度的侵袭性ꎬ常见复发但很少发生转移[３]ꎮ因本病病因及临床表现无明显特异性ꎬ疾病诊断难度较大ꎬ误诊率高ꎮ一直以来Ｂ超㊁ＭＲＩ是诊断腱鞘巨细胞瘤的常用影像学检查手段ꎬ目前诊断腱鞘巨细胞瘤主要依据病理诊断ꎮ手术完整切除肿瘤是治疗本病的最佳方案ꎮ手术要在止血带下进行ꎬ手术视野较好ꎬ有利于分清肿瘤组织与正常组织ꎮ术中应注意松解粘连ꎬ避免损伤局部重要结构ꎮ参考文献[１]赵辨.中国临床皮肤病学[Ｍ].南京:江苏科学技术出版社ꎬ２００９:１７７４－１７７５.[２]ＣａｌｏｎｊｅＥꎬＢｒｅｎｎＴꎬＬａｚａｒＡꎬｅｔａｌ.麦基皮肤病理学与临床的联系[Ｍ].４版.孙建方ꎬ高天文ꎬ主译.北京:北京大学医学出版社ꎬ２０１７:１６９８－１６９９.[３]ＦｌｅｔｃｈｅｒＣＤꎬＢｒｉｄｇｅＪＡꎬＨｏｇｅｎｄｏｏｒｎＰＣꎬｅｔａｌ.ＷＨＯｃｌａｓｓｉ￣ｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｕｍｏｕｒｓｏｆｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅａｎｄｂｏｎｅ[Ｍ].Ｌｙｏｎ:ＩＡＲＣＰｒｅｓｓꎬ２０１３.(收稿:２０１９－０３－０４㊀修回:２０１９－０４－１０)ＰＤ－１抑制剂致银屑病样药疹一例陈㊀媚１ꎬ２㊀马慧淼１ꎬ３㊀赵锐恒１ꎬ２㊀郭喜才２㊀张晓艳２㊀㊀临床资料㊀患者ꎬ男ꎬ６９岁ꎮ全身红斑㊁鳞屑伴瘙痒１年余ꎬ加重３个月ꎮ患者１年前因肺鳞癌使用ＰＤ－１抑制剂ＫＥＹＴＲＵＤＡ１００ｍｇꎬ３周１次ꎬ用药２周期后下肢出现散在红色斑疹ꎬ自觉轻度瘙痒ꎬ扩展至躯干㊁头皮等部位ꎬ因皮疹不影响正常生活且无其他不适ꎬ患者继续按原剂量给药ꎮ３个月前皮损加重ꎬ于外院就诊ꎬ诊断为 寻常型银屑病 ꎬ并给予窄波ＵＶＢ照射治疗ꎬ联合糖皮质激素软膏外用ꎬ部分缓解ꎬ为求进一步诊治ꎬ今年１月来我院就诊ꎮ患者既往体作者单位:１北京中医药大学ꎬ北京ꎬ１０００２９２中日友好医院皮肤科ꎬ北京ꎬ１０００２９３中日友好医院中西医结合肿瘤内科ꎬ北京ꎬ１０００２９通信作者:张晓艳ꎬＥ－ｍａｉｌ:ｓｕｐｅｒｆａｗｎ＠ａｌｉｙｕｎ.ｃｏｍ健ꎮ家族史无特殊ꎮ体检:一般情况尚可ꎬ无发热ꎮ皮肤科检查:躯干㊁四肢及手背可见散在分布的粟粒至蚕豆大红色扁平斑片㊁丘疹伴鳞屑ꎮ双下肢皮损肥厚融合成片ꎬ表面覆白色鳞屑ꎬ不易刮除ꎬＡｕｓｐｉｔｚ征(＋)(图１ａ)ꎮ实验室检查:血尿常规㊁生化等指标未见异常ꎮ皮损组织病理:表皮轻度增生伴角化过度及角化不全ꎬ真皮浅层小血管周围见淋巴细胞浸润(图２)ꎮ诊断:药疹ꎮ建议患者与肿瘤科医师联系调整ＰＤ－１剂量及频次(后调整至原剂量４周１次)ꎬ躯干㊁四肢皮损处局部外用卡泊三醇软膏㊁０.１％丁酸氢化可的松乳膏ꎬ每日２次ꎬ联合每周窄波ＵＶＢ照射治疗ꎬ每周２次ꎬ１次７野ꎮ２周后红斑鳞屑大部分消退ꎬ瘙痒较前减轻(图１ｂ)ꎬ随诊至今皮损基本消退ꎮ４９４ＣｈｉｎＪＬｅｐｒＳｋｉｎＤｉｓ.Ａｕｇ２０１９ꎬＶｏｌ.３５ꎬＮｏ.８图１㊀１ａ:患者右下肢散在红斑孤立性分布ꎬ上覆银白色鳞屑ꎬ不易刮除ꎬＡｕｓｐｉｔｚ征(＋)ꎻ１ｂ:就诊治疗２周后ꎬ皮损部分消退ꎬ颜色变淡ꎬ鳞屑减少㊀㊀图２㊀表皮轻度增生伴角化过度及角化不全ꎬ真皮浅层小血管周围见淋巴细胞浸润(ＨＥꎬˑ２００)㊀㊀讨论㊀本例患者老年男性ꎬ皮损为鳞屑性红斑ꎬ广泛分布躯干及四肢ꎬ自觉有瘙痒感ꎬＡｕｓｐｉｔｚ征(＋)ꎬ诊断为 寻常型银屑病 ꎬ为继续治疗就诊我院银屑病专病门诊ꎮ通过组织活检ꎬ结合病史㊁用药史诊断为 药疹 ꎮ因此ꎬ临床诊断不能完全依靠经验判断ꎬ对疑似患者及时作皮损组织病理检查是十分必要的ꎮＰＤ－１抑制剂为近期上市中国的抗肿瘤新药ꎬ其机制是通过抑制肿瘤细胞的免疫逃逸ꎬ增强Ｔ细胞的免疫应答ꎬ达到清除肿瘤细胞的目的[１]ꎮ因为其机制和免疫系统相关ꎬ所以会出现免疫相关性不良反应ꎬ其中最常见的是皮肤毒性[２]ꎮ症状包括瘙痒㊁皮疹㊁白癜风样损害㊁严重皮炎等[３]ꎮ比较少见的不良反应有银屑病样皮疹等[４]ꎮ其临床不良反应逐步为国内医师所知ꎬ但控制方式还未成熟ꎬ本例患者的ＰＤ－１抑制剂引起的药疹虽被误诊为银屑病ꎬ但治疗对其有效ꎬ该治疗方案可以为临床医师处理ＰＤ－１抑制剂不良反应提供新的思路ꎮ参考文献[１]ＳｈａｒｍａＰꎬＷａｇｎｅｒＫꎬＷｏｌｃｈｏｋＪＤꎬｅｔａｌ.Ｎｏｖｅｌｃａｎｃｅｒｉｍ￣ｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙａｇｅｎｔｓｗｉｔｈｓｕｒｖｉｖａｌｂｅｎｅｆｉｔ:ｒｅｃｅｎｔｓｕｃｃｅｓｓｅｓａｎｄｎｅｘｔｓｔｅｐｓ[Ｊ].ＮａｔＲｅｖＣａｎｃｅｒꎬ２０１１ꎬ１１(１１):８０５－８１２. [２]ＥｉｇｅｎｔＩｅｒＴＫꎬＨａｓｓｅｌＪＣꎬＢｅｒｋｉｎｇＣꎬｅｔａｌ.Ｄｉａｇｎｏｓｉｓꎬｍｏｎｉ￣ｔｏｒｉｎｇａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｉｍｍｕｎｅ－ｒｅｌａｔｅｄａｄｖｅｒｓｅｄｒｕｇｒｅａｃ￣ｔｉｏｎｓｏｆａｎｔｉ－ＰＤ－１ａｎｔｉｂｏｄｙｔｈｅｒａｐｙ[Ｊ].ＣａｎｃｅｒＴｒｅａｔＲｅｖꎬ２０１６ꎬ４５:７－１８.[３]ＧｅｔｔｉｎｇｅｒＳꎬＣｈｏｗＬＱꎬＢｏｒｇｈａｅｉＨꎬｅｔａｌ.ＳａｆｅｔｙａｎｄｒｅｓｐｏｎｓｅｗｉｔｈＮｉｖｏｌｕｍａｂ(Ａｎｔｉ－ＰＤ－１ꎻＢＭＳ－９３６５５８ꎬＯＮＯ－４５３８)ｐｌｕｓＥｒｌｏｔｉｎｉｂｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｐｉｄｅｒｍａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒｒｅｃｅｐ￣ｔｏｒｍｕｔａｎｔ(ＥＧＦＲＭＴ)ａｄｖａｎｃｅｄｎｏｎ－ｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ(ＮＳＣＬＣ)[Ｊ].ＩｎｔＪＲａｄｉａｔＯｎｃｏｌꎬ２０１４ꎬ９０(５５):３４－３５. [４]ＡｒｅｎｂｅｒｇｅｒｏｖａＭꎬＭｒａｚｏｖａＩꎬＨｏｒａｚｄｏｖｓｋｙＪꎬｅｔａｌ.Ｔｏｘｉｃｅｐｉｄｅｒｍａｌｎｅｃｒｏｌｙｓｉｓｉｎｄｕｃｅｄｂｙｖｅｍｕｒａｆｅｎｉｂａｆｔｅｒｎｉｖｏｌｕｍａｂｆａｉｌｕｒｅ[Ｊ].ＪＥｕｒＡｃａｄＤｅｒｍａｔｏｌＶｅｎｅｒｅｏｌꎬ２０１７ꎬ３１(５):ｅ２５３－ｅ２５４.(收稿:２０１９－０３－２５㊀修回:２０１９－０６－０３)足跟压力性疼痛性丘疹一例赵㊀宇㊀林于樱㊀赵㊀琛㊀朱㊀威㊀㊀临床资料㊀患者ꎬ女ꎬ３３岁ꎬ导游ꎮ因站立时双足跟后㊁内侧出现疼痛性结节１天来我科就诊ꎮ患者１个月前外地带团旅游时感双足跟疼痛ꎬ坐下休息后疼痛缓解ꎬ再次长时间站立或行走后则疼痛复现ꎮ此后ꎬ每逢患者较长时间行走㊁运动或站立均出现双足跟疼痛ꎮ患者未予重视ꎬ自行外用 扶他林软膏 ꎬ症状未见明显缓解ꎮ１天前发现双足跟后㊁内侧出现多个黄豆大肤色结节ꎬ双足跟着地站立或向足跟施压约作者单位:首都医科大学宣武医院ꎬ北京ꎬ１０００５３通信作者:朱威ꎬＥ－ｍａｉｌ:ｚｈｕｗｅｉ＠ｘｗｈ.ｃｃｍｕ.ｅｄｕ.ｃｎ２０ｓ后ꎬ其后㊁内侧渐出现多个肤色丘疹ꎬ双足抬离地面或解除局部压力数分钟后ꎬ丘疹㊁结节渐消失ꎬ疼痛消失ꎮ患者既往有左下肢静脉曲张病史ꎬ否认高血压㊁糖尿病等系统性疾病史ꎬ骨关节病史及足跟部外伤及手术史ꎮ家族中无遗传性疾病及类似疾病ꎮ体格检查:系统检查未见异常ꎮ脊柱正常生理弯曲ꎬ四肢大小关节未见红肿ꎬ无压痛㊁活动受限及活动过度ꎮ左下肢可见轻度静脉曲张ꎮ皮肤科检查:双足跟后㊁内侧在施压后出现多个肤色丘疹㊁结节ꎬ直径０.４~０.８ｃｍꎬ呈半球形ꎬ质软ꎬ轻度压痛(图１)ꎮ双足外观正常(图２)ꎮ实验室及辅助检查:血㊁尿常规ꎬ血沉ꎬ５９４中国麻风皮肤病杂志㊀２０１９年８月第３５卷第８期。
药疹的总结和体会
药疹的总结和体会引言药疹是指因为使用某种药物而引发的过敏反应，通常表现为皮肤疾病。
药疹的发生不仅给患者带来不适，还可能给治疗带来困扰。
因此，对药疹的认识和了解对于医生和患者都非常重要。
本文将对药疹的一些基本知识进行总结和体会。
药物引起的过敏反应药物引起的过敏反应是指由于个体对某种药物产生了超敏反应而导致的临床症状。
过敏反应是由于人体对某种特定药物产生了免疫反应，进而引发炎症反应和组织损伤。
药物引起的过敏反应多种多样，其中最常见的就是药疹。
药疹的症状和分类药疹的症状主要表现为皮肤病变，包括红斑、水疱、鳞屑、瘙痒等。
根据病变的形态和分布，药疹可以分为以下几种类型：湿疹样药疹湿疹样药疹是指病变呈湿疹样表现的药疹。
患者常表现为皮肤红肿、瘙痒，可伴有水疱、渗出等。
荨麻疹样药疹荨麻疹样药疹表现为皮肤出现丘疹或者风团，形态类似于荨麻疹。
患者常伴有瘙痒感，丘疹多呈红色。
多形性红斑多形性红斑是一种比较常见的药疹类型，病变呈现不规则斑块，红色斑块中心常有糙皮，边缘明显。
固定药疹固定药疹是指药物引起的病变固定在某个部位，不易消退。
病变一般为圆形或椭圆形，色素加深。
中毒性表皮坏死松解症中毒性表皮坏死松解症是一种严重的药疹类型，病变呈现表皮大片剥脱，伴有疼痛、水疱、红斑等，病情严重时可危及生命。
药疹的处理和预防对于患有药疹的患者，及早的治疗和预防是非常重要的。
以下是一些常用的处理和预防方法：停用致病药物一旦发生药疹，首先要停用引起药疹的药物，避免药物继续引发过敏反应。
对症治疗对于不同类型的药疹，可以采取相应的对症治疗方法，如使用抗过敏药物、外用药物等。
避免交叉过敏某些药物可能会导致交叉过敏，因此在治疗或预防药疹时，应注意避免使用可能引起交叉过敏的药物。
皮肤过敏测试对于某些药物过敏的患者，可以进行皮肤过敏测试，以确定哪些药物是患者过敏的原因。
药疹的体会作为一种常见的药物过敏反应，药疹给患者带来了不少困扰。
在我多年的临床经验中，我发现以下几点对于处理药疹非常重要：及早发现和诊断药疹往往在症状出现后的几天内发生，因此及早发现和诊断非常重要。
药疹-更新
药疹-更新2008.3.15定义又称药物性皮炎(medicaldermatitis)，是药物通过口服、注射、吸入、栓剂、灌注、外用药等各种途径进入人体后所引起的皮肤或粘膜的炎性反应。
药疹是药物最常见的不良反应病因一、药物因素抗生素类：解热镇痛：主要成份阿司匹林、非那西丁3、催眠、镇静、抗癫痫药：卡马西平等4、中草药二、个体因素：过敏体质/机体病生状态影响/酶缺陷或抑制等⒈变态反应immunologicallymediatedreactions多数药疹属于此类反应。
变态反应性药疹与Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型变态反应均有关。
F.停止使用致敏药物，糖皮质激素治疗常有效。
⒉非变态反应nonimmunologicallymediatedreactions药理作用蓄积反应和过量反应酶缺陷或抑制⒈固定型1、称固定型药疹。
2、致敏药物：磺胺、解热镇痛药。
3、好发于皮肤和黏膜交界处—口腔、生殖器、肛周—多单发4、典型皮损：局限性圆形或类圆形界限清楚的水肿性暗红色或鲜红色斑疹、斑片⒉荨麻疹样型：1、致敏药物：青霉素、血清制品、呋喃唑酮或阿司匹林等引起。
2、皮损表现与荨麻疹相似，但持续时间较普通荨麻疹长，部分病人多伴有关节痛、腹痛、腹泻等症状，严重者可引起过敏性休克。
1、称发疹型药疹。
2、致敏药物：青霉素（氨苄青霉素）、磺胺药、解热镇痛药或巴比妥类等引起。
3、发病突然，常伴有畏寒、发热等症4、皮损为针头至粟粒大小的红色斑丘疹，密集分布，可泛发全身。
鉴别诊断：麻疹先有呼吸道卡他症状和球结膜充血烧三天——出三天——退三天全身症状重，瘙痒无白细胞计数降低猩红热型药疹基本皮损：红斑、斑片以皱褶部位及四肢屈侧为著，可遍布全身鉴别诊断：猩红热瘙痒轻、全身症状重细菌培养：乙链+猩红热样药疹1 、磺胺药、解热镇痛药等引起。
2、典型皮损：靶样红斑（豌豆大小、圆形靶型/虹膜状红斑）多行性损害：水肿、丘疹、丘疱疹若皮疹泛发全身，出现大疱、糜烂，累及口、眼、外阴等处粘膜，甚至肝、肾受累，称为重症多形红斑，为重型药疹之一，病情凶险，可致死亡。
复方甘草酸苷冻干粉针剂致重症多形红斑型药疹1例
电解质平衡 等支持 治疗 ， 同时加强 口腔护理 。治疗 ２天后 患
者仍有新 的皮损 出现 ， 病情继续加重 ， 下一步治疗 需要加用免 疫抑制剂或 大剂量强 的松 龙冲击 … ， 故转入上一 级医 院。该 院同我院皮肤科诊断一致 ， 给予 大剂量强 的松 冲击 治疗及局
６ ２
・ 床病例 ・ 临
２１ ０ ０年 ６月 第 ３ 第 ２期 ２卷
ＪＤ ｒ ａ ｌ ｙ ｎ ｅｅｅｌｇ 。 ｎ２ １ ， ｏ ３ ． ｏ２ ｅｍ ｔ ｏ ｄＶ ｎ ｒ ｏ Ｊ ０ ０ Ｖ １ ２ Ｎ ． ｏｇ ａ ｏｙ ｕ ．
似螃蟹状 ， 头部有一对触须 ， 体前部见 ３对足 ， 前一对细小 ， 后 两对粗壮有钩 。体后部侧缘 见多个锥 状突起 ， 有扇状 毛发 上
肤病杂志 ，０ ５２ （ ） １７ ２ ０ ，１ ２ ：４ ． ［］ ４ 吴志华． 现代皮肤性病学 ［ ． Ｍ］ 广州 ： 广东人 民出版社 ，９ ９ １６ １９ ．６ ． ［ ］ 国光 ， ， ５石 等 重症药疹 ２ ０例Ｉ 临床分析 ［ ］ 皮肤病 与性 病 ，０４，６ Ｊ． ２ ０ ２
（ ）：１ ４ １．
［ ］ 志 华．现 代 皮 肤 性 病 学 ［ １吴 Ｍ¨ ．广 州 ： 东 人 民 出 版 社 ， 广
１ ９ １ ８ ９ ９． ６ ．
皮损融合成大片表皮 剥脱 ， 露出红色 糜烂面 ， 皮肤触痛 明显 ，
口唇红肿 ， 口腔 黏 膜 充血 水 肿 糜 烂 ， 损 约 占体 表 面 积 的 皮 ５ ％。诊断 ： ０ 重症 多形 红斑型药疹 伴大疱 表皮松 解症 。入 院
重症多形红斑型药疹伴大疱表皮松解症是一 组由多种潜 在促发 因素所致 的皮肤 、 黏膜急性反应 。本病病情严重 ， 出 易 现严重 并发症 。据 文献 报道 ， 计 大疱 性 表 皮松 解 型药 疹 估 （ Ｅ 的年发病率为 １～１４ １０万 ， Ｅ Ｔ Ｎ） ．／ ０ Ｔ Ｎ好发 于成人 ， 起病
药疹
• （二）荨麻疹型药疹（urticarial drug eruption）
• 较常见，多由血清制品、痢特灵、青霉素等引起； • 临床表现与急性荨麻疹相似，但持续时间较长，同时 可伴有血清病样症状（如发热、关节疼痛、淋巴结肿 大甚至蛋白尿等）； • 若致敏药物排泄缓慢或因不断接触微量致敏原，则可 表现为慢性荨麻疹。
• （九）痤疮型药疹（acneiform drug eruption）
• 多由于长期应用碘剂、溴剂、糖皮质激素和避孕药等 引起； • 皮损表现为毛囊性丘疹、丘脓疱疹等痤疮样皮损； • 多见于面部及胸背部； • 病程进展缓慢。
• （十）光感性药疹（photosensitive drug eruption）
• （七）大疱性表皮松解型药疹（druginduced bullosa epidermolysis）
• 重型药疹之一，常由磺胺类、解热镇痛类、抗生素、 巴比妥类等引起； • 起病急骤，部分患者开始时表现为多形红斑型或固定 型药疹，皮损迅速波及全身并出现大小不等的松弛性 水疱或大疱，尼氏征阳性，稍受外力即形成糜烂面， 出现大量渗出，可形成大面积表皮坏死松解，表现类 似浅表二度烫伤； • 触痛明显。口腔、眼、呼吸道、胃肠道黏膜也可累及， 全身中毒症状较重，伴高热、乏力、恶心、呕吐、腹 泻等全身症状； • 严重者常因继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱、 内脏出血等而死亡。
• 皮损初呈麻疹样或猩红热样，逐渐加重并融合成 全身弥漫性潮红、肿胀，尤以面部及手足为重， 可出现丘疱疹或水疱，伴糜烂和少量渗出； • 2～3周后皮肤红肿渐消退，全身出现大量鳞片状 或落叶状脱屑，手足部则呈手套或袜套状剥脱， 头发、指（趾）甲可脱落（病愈后可再生）； • 可累及口腔黏膜和眼结膜； • 全身浅表淋巴结常肿大； • 可伴有支气管肺炎、药物性肝炎，外周血白细胞 可显著增高或降低，甚至出现粒细胞缺乏； • 病程较长，如不及时治疗，严重者常因全身衰竭 或继发感染而死亡。
重症药疹的诊断治疗及病例展示
病例 1
一般资料 李霖声，男，4岁，河南人。
主诉
面颈部红斑3天，扩展全身伴痛痒1天
2010-06-17
4
临床图片
5
6
病 史 01
现病史 既往史
3日前口周突发红斑，伴轻度瘙痒；此 后皮迅速扩展至面部、颈部。近1日皮 损更扩展至躯干、上肢，伴痛痒。
起病以来，无发热、患者精神、食欲可、睡 眠稍差，大小便如常，体重无明显下降。
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AGEP常见致敏药物
• 青霉素类抗生素 • 头孢类抗生素 • 大环内酯类抗生素 • 其它抗生素：林可类、喹诺酮类 • 其它：解热镇痛药、感冒药、中药等
磺胺类药物很少引起AGEP。
37
AGEP的发病机制
• 目前机制不明，可能主要与细胞介导的免 疫反应有关。
• 近年研究认为：AGEP患者的角质形成细 胞和药物特异性淋巴细胞通过分泌IL-8和 GM-CSF，使中性粒细胞聚集到表皮内,从 而引发脓疱性皮损。
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病例3
• 王XX，5岁女童。 • 鼻周脓疱5天，泛发全身伴发热1天。曾用抗菌药，
具体不详。 • 以往患“变应性鼻炎”半年，对芒果过敏。 • 查体：T37.7 度，咽充血，扁桃体2度肿大。面颈
躯干、四肢屈侧大片水肿性红斑，表面密集的浅 表小脓炮，以口周、耳后，腋下，脐周，腹股沟 显著，无水疱，尼氏征阴性。
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治疗
1. 轻型药疹的治疗：常规抗过敏治疗 1. 抗组胺药 2. 维生素C、钙剂 3. 小到中等剂量皮质激素 4. 局部治疗：遵照通用的皮炎外用药原则。
2. 重型药疹的治疗: 1. 及早足量使用糖皮质激素 2. 防治继发感染 3. 加强支持疗法 4. 加强护理及局部外用药治疗
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（一）固定性药疹 fixed drug eruptions
1.好发部位 皮肤黏膜交界处。 2.皮疹 圆形、椭圆形水肿性紫红色斑，边界清
楚，中央色深或有水疱。
3.皮疹消退后遗留灰黑色色素沉着，经久不退。
பைடு நூலகம்
4.重复应用致敏药，在原皮疹处发生皮疹，范围
较前扩大，并可以有新发疹。
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固定性药疹
椭圆形水肿性红斑
第十四章 药疹 Drug Eruptions
广西医科大学第一附属医院 刘栋华
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一、定义
药物：通过内服、注射、吸入等途径进入人体后 引起皮肤黏膜的损害，严重者可以累及机体的多个 系统。
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二、病因及发病机制
（一）变态反应
1.只发生在少数有过敏体质者
2.病情轻重与药物的剂量大小或药理毒理作用无关
3.有一定的潜伏期
1.本型是重症药疹之一
2.潜伏期长，可达1个月以上 3.全部病程可以分为4期 ①前驱期 ②发疹期
③剥脱期
④恢复期
4.引发药物超敏反应综合征(DRESS)
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手足袜套样脱屑
躯干潮红、大量脱屑
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（五）其他类型药疹
光敏性药疹 湿疹样型药疹 紫癜型药疹 痤疮型药疹 扁平苔藓样药疹 泛发性脓疱型
1.此型最常见。
2.常见于用药2周内发生皮疹，多突然发病。 3.麻疹样药疹表现为散在或密集分布、针头至米粒 大小的红色斑疹或斑丘疹。 4.猩红热样药疹面部、四肢肿胀，酷似猩红热的皮 损。 4.本型病程约1～2周，皮损消退后可伴糠状脱屑。
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麻疹样药疹
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（四）多形红斑药疹 erythema multiforme
2.TEN型药疹应与葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征鉴别。 3.生殖器部位固定性药疹出现破溃应与生殖器疱疹、 硬下疳等鉴别。
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五、治疗
药疹的治疗原则 1.早期诊断
2.确认致敏药物并及时停用
3.促进体内药物排泄
4.对症及支持治疗
5.积极防治并发症
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轻型药疹的治疗
可系统给予中、小 剂量糖皮质激素
停用一切 可疑的致 敏药及结 构相似的 药物 促进体内 致敏药的 排泄 抗组胺药 物＋抗过 敏辅助药 局部予糖 皮质激素 制剂
免疫途径的非免疫激活 药物积聚和过量 非变态反应 药物副作用及菌群失调 药物的相互作用 药物激发已有皮损
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三、临床表现
药疹的共同特点 1.病前有用药史。 2.有一定的潜伏期 初次4～20天，平均7～9天。 3.发病突然。 4.自觉症状 瘙痒，重症伴畏寒、发热。 5.皮疹特点 多种多样，除固定型外，皮疹为全身 性、泛发性、对称性。 6.病程短，停用致敏药较快恢复。
水肿性红斑基础上出现水疱
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固定性药疹
指缝间水肿性紫红斑
椭圆形灰黑色色素沉着
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（二）荨麻疹性药疹 urticarial drug eruptions
1.较常见，多由血清制 品、青霉素所引起。
2.风团样损害。 3.可伴有血管性水肿、 血清病样症状，甚至 过敏性休克 。
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（三）麻疹样或猩红热样药疹 morbilliform or scarlatiniform eruptions
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重型药疹的治疗
停用可疑致敏药物 早期给予大剂量糖皮质激素 维持水、电解质及酸、碱平衡
预防和治疗感染,处理好创面
其它；IGIV、血浆置换等
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药疹的预防
用药前询问既往用药过敏史
按有关规定严格作好皮试、避免乱用药物
将致敏药物记入病历首页 ，嘱病人牢记
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1.轻型多形红斑 临床表现与多形红斑相似 。
2.重型多形红斑（SJS） 皮损为广泛，伴皮肤松解。
3.中毒性表皮坏死松解症（TEN）：皮肤坏死松解面 积占体表面积30%以上。
4.SJS/TEN重叠 松解坏死面积介于10%～30%之间。
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轻型多形红斑药疹
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SJS
TEN
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（五） 剥脱性皮炎 exfoliative dermatitis
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四、诊断与鉴别诊断
诊断 1.发病前有明确的用药史。 2.有一定的潜伏期。
3.起病多突然，且进展迅速。
4.皮疹多呈对称、泛发分布（固定性药疹除外）， 皮疹类型可多种多样，色鲜艳。 5.常伴有瘙痒、发热，部分患者有粘膜损害。 6.病程有自限性，一般2～4周可获痊愈 。
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鉴别诊断
1.麻疹样或猩红热样药疹应与发疹性传染病如麻疹、 猩红热相区别。
4.表现形式多样 5.存在交叉过敏或多价过敏 6.停用致敏药物后可病情减轻 7.糖皮质激素治疗反应良好
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引起药疹的常见药物
抗生素 解热镇痛药
镇静安眠药物
药物
血清制品
生物制剂
中药类注射制剂
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变态反应（4型） Ⅰ型——速发型 Ⅱ型——细胞毒型
Ⅲ型——免疫复合物型
Ⅳ型——迟发型或细胞介导型
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（二）非变态反应