毒 物 库(18种)

毒 物 库

1.阿斯匹林及其它解热镇痛药 10.氰化物中毒

2.急性有机磷中毒 11.亚硝酸盐中毒

3.洋地黄类药物中毒 12.氨中毒

4.氮氧化物中毒损伤 13.氯气中毒

5.急性铅中毒 14.氯丙嗪中毒

6.氟乙酰胺农药中毒 15.砷中毒

7.毒鼠强中毒 16.毒蕈中毒

8.一氧化碳中毒 17.汞及其化合物中毒

9.巴比妥类药物中毒 18.河豚鱼中毒

阿斯匹林及其它解热镇痛药

一、病因与病理

阿斯匹林又名乙醚水杨酸，是目前最常用的解热镇痛药。有较强的解热镇痛作用和良好的抗风湿作用。常用于感冒发热、头痛、肌肉痛、神经痛、关节痛等。副作用主要为胃肠道反应、过敏反应及水杨酸反应(涉及中枢神经系统、呼吸、循环、胃肠、血液、内分泌、代谢及酶等系统)。

二、诊断

(一)病史：有应用或误服大剂量药物史。

(二)临床表现：主要以中枢神经系统和代谢变化为主，表现恶心、呕吐、头痛、头晕、听觉障碍、大量出汗、面色潮红、口渴、皮肤苍白、紫绀、呼吸加速和变深。尚可发生水、电解质失衡和酸中毒。有时可发生低血糖或暂时性血糖升高和糖尿。甚至可发生烦躁不安，精神错乱，抽搐、昏迷、休克和呼吸衰竭。

(三)实验室检查：血CO2结合力降低，凝血酶原时间延长。尿中可有蛋白、红细胞、管型和酮体等。必要时可做毒物简易鉴定法，如三氯化铁定性试验和血清水杨酸盐测定。

二、急诊处理

(l)温水洗胃后给20％药用炭悬液50～l00ml，必要时可酌给硫酸镁导泻。

(2)碱化尿液加速排泄，可给醋唑磺胺(按5mg/kg体重的剂量)和碳酸氢钠。须注意防止代谢性碱中毒和水肿等。

(3)对症治疗，及时矫正水、电解质及酸碱失衡情况；控制抽搐；防治休克和脑水肿；凝血酶原时间延长及出血时，可给予大量维生素K静脉注射(先用50mg，每天静脉缓注1次)，也可用维生素K3肌注，并可给予其它止血剂；当呼吸增强时禁用呼吸抑制剂，注意防治呼吸衰竭。

(4)有条件时可考虑人工透析疗法，其指征是血中水杨酸盐浓度在1g/L以上时或病人有昏迷、循环障碍、肾疾患等。

另外，除水杨酸类，尚有乙酰苯胺类(醋氨酚与非那西丁)、吡唑酮类(保泰松等)、邻氨苯甲酸类(甲灭酸、氯灭酸等)以及新型非甾体类消炎药炎痛喜康等。

醋氨酚中毒可引起高铁血红蛋白症而出现紫绀，甚至出现神经系统症状，贫血、肝肾损害等；吡唑酮类对消化道副作用较大，少数病人可产生过敏反应，邻氨苯甲酸类常见不良反应为胃肠道症状和神经系统症状。

中毒的急救处理如常规催吐，洗胃导泻外，过敏反应和严重的皮肤病变可选用抗组织胺药物及糖皮质激素，有血液系统症状可输全血并采用抗菌素，有休克、心力衰竭及肺水肿时应迅速治疗。

急性有机磷中毒 有机磷农药是广谱杀虫剂，其毒性主要由于有机磷和体内胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，该酶失去了分解乙酰胆碱的活性，使体内乙酰胆碱蓄积，胆碱能神经支配的器官功能亢进，如腺体分泌增多、平滑肌骨路肌收缩、中枢神经功能障碍等。

一、病因与病理：有机磷中毒是和下列因素密切相关：

(一)有机中毒农药的理化特性：纯有机磷农药呈棕色油状物，市售品浓度有 80％的，也有12％～40％的， 100％的极少。它不溶于水，易溶于有机溶液中，有烂苹果味，酸性溶液中较稳定，化学结构通式是：

其中 R、R’是烷基或经胺基。X是芳氧基或烷氧基，Y是氧或硫。根据所含元素成分可分为：①硫化磷酸酿类，如对硫磷(1605)、内吸磷(1059)、甲伴磷(3911)、马拉硫磷(4049)、甲基对疏磷，均含硫元素。②焦磷酸酯类，如八甲磷(OMPA)、特普(TePP)硫磷等。③磷酸酯类，如敌百虫、敌敌畏(DDVP)、乐果等。

(二)毒理学

1．侵入途径 (l)经皮肤侵入机体：有机磷农药污染皮肤粘膜，经无损伤处进入体内。由于它是脂溶性的，能溶解在油脂中，当皮肤破溃时更易进入。

(2)经呼吸道进入机体：农药喷雾剂可经呼吸道粘膜进入体内。

(3)经消化道进入机体为自服、误服或吃被污染的食物(蔬菜、水果、粮食)。

(4)经胎盘进入机体，可导致死胎、流产，特别强的有机磷毒剂如沙林，污染的空气只要吸入几口即可死亡。

2．体内的分布及代谢有机磷进入体内后经血液、淋巴液运送到全身，其中以肝脏含量最多，其次是肺、肾、骨骼，肌肉及脑组织中含量最少，其穿透血脑屏障的能力及透过胎盘的能力则取决于化学结构和分子量的大小。有机磷农药在体内的转化是通过氧化及水解作用。含硫有机磷，经过氧化其毒性增强，经过水解而降低其毒性，但有机磷农药在体内水解的速度是很缓慢的。

3．急性中毒的机制

(l)有机磷农药使胆碱酿酶磷酰化，抑制酶活性。有机磷农药加胆碱酯酶可变为磷酚化胆碱酶，使酶的生物活性被抑制，失去分解乙酰胆碱的能力，体内乙酰胆碱聚积，出现胆碱能神经支配的器官功能亢进。

(2)胆碱能受体的分布及其生理效应，详见下表。

表22-3 胆碱能受体的分布及生理效应

效应器官 受体 生理效应

眼 虹膜环状肌 M 收缩、瞳孔缩小

睫状肌 M 收缩、近视

心 窦房节 M 心率变慢、心动过缓

房室传导系统 M 传导减慢、阻滞

心肌 M 收缩力减弱、心衰

皮肤肌肉 皮肤粘膜血管 M 舒张

骨骼肌血管 M 舒张（交感神经兴奋

呼吸道平滑肌 M 收缩、喉、支气管痉挛

腺体 汗腺 M 分泌（交感神经支配）

唾液腺 M 分泌、量多、稀泻

神经 植物神经节 N 兴奋

骨骼肌 N 收缩、肌颤

肾上腺髓质 N 分泌、（交感神经支配）

注：M-毒蕈碱样受体；N-烟碱样受体

(3)胆碱酯酶分为真性胆碱酯酶及假性胆碱酯酶两种，水解乙酰胆碱的主要是真性胆碱酯酶。胆碱酰酯主要存在于脑、脊髓、神经节的神经细胞内，骨骼肌的神经接头，肾上腺和红细胞中与胆碱能神经的功能直接相关。胆碱酯酶在体内组织的含量不同，以脑组织含最高，其次是胃肠和肺组织中，肌肉中含量最少。胆碱酯酶在组织中的不同含量，与急性有机磷中毒时的临床表现有密切关系。

4．磷硫化胆碱酯酶的复活 一般酶的复活是通过自发的水解作用。脱下磷酰基部分，恢复酶的催化活性，但比较缓慢，复活酶的量也是比较少的。

5．磷硫化胆碱酯酶的老化 可被重活化的磷酰化酶转变成不能被活化的磷酰化酶即为酶老化。酶的老化是由于磷酰化胆碱酯酶发生脱烷基所致。磷酰化胆碱酯酶脱烷基后，经酸性电离呈阴离子状态，与负电很强的复能剂肟类化合物呈同性电荷相斥的作用。两者不易结合，因此不能使此类酶恢复活性。 二、诊断 (一)病史 如使用、保管、配制、喷洒、包装、装卸有机磷农药的历史，或吃过被有机磷农药污染的食物(误服、自服)等，了解服过何种有机磷农药、服用量及服用时间，服用时是否饮酒、进餐等，并需寻找盛毒剂的容器。

(二)临床表现：有机磷农药的临床表现可在口服后5min内出现，也可经皮肤粘膜吸收后4～6h发生。中毒的症状受下列因素的影响：①有机磷农药的种类：化学结构不同其毒性强度不同。剧毒类包括甲伴磷(3911)、对硫磷(1609)、甲基对硫磷(1605)、特普(TePQ）、内吸磷(1059)等；高毒类包括敌敌畏(DDVQ)、乐果等；低毒类包括敌百虫、马拉硫磷(4049)、、氯硫磷等。②中毒剂量：血中浓度高毒性大，症状出现快。②机体状况：肝、肾功能是否正常及年龄、性别等因素有很大影响。妊娠妇女反应强烈。④中毒前是空腹还是餐后，是否同时饮酒等。

有机磷农药中毒的症状可分三类：1．毒蕈碱样症状

(l)眼睛：如瞳孔缩小，约 50％的患者出现视力障碍、流泪、眼痛。

(2)腺体：分泌增多、流涎、出汗，口腔和鼻不断涌出多量白色泡沫样分泌物。

(3)呼吸系统：支气管平滑肌收缩，腺体分泌增加，喉及支气管水肿变狭窄、阻塞，造成呼吸困难、缺氧。由于呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制，导致呼吸衰竭、窒息而死亡，肺部干湿罗音的多少往往反应患者腺体分泌的多少和支气管收缩的强烈程度。

(4)消化道：胃肠平滑肌强烈收缩，蠕动增加，有腹痛、腹泻、里急后重、恶心、呕吐及消化道出血、肠鸣音亢进。

(5)泌尿系统：常有尿失禁或尿潴留，部分患者有下腹痛。

(6)循环系统：有机磷中毒对循环系统的作用是很复杂的，主要表现为心率减慢、心律紊乱、血压下降、心力衰竭、心脏停搏。

2．烟碱样症状 骨骼肌肌束颤动，可作为中毒早中期诊断的参考，颤动常先自眼睑、额面部开始，继之全身抽搐，最后肌肉麻痹。体温：上升至 37～38.5℃，这是由于肌肉颤动，产热增加而周围血管收缩又影响散热。此外,肾上腺素分泌增加也是体温升高的原因。

3．中枢神经系统症状中毒早期可出现头痛、倦怠、无力，重度中毒表现为神志恍偬、语言不清、昏迷、阵发性惊撅、颈强直、克氏征阳性，晚期反射由强到弱，最后抑制，并可发生脑水肿、呼吸中枢抑制。

有机磷农药中毒的症状和体征：

4：中毒程度的分级

(l)轻度：恶心、呕吐、头痛、头晕、多汗、无力、瞳孔缩小。胆碱酯酶活性 70%～50％，

(2)中度：除上述症状外，有肌束震颤，瞳孔更小，呼吸困难、大汗、流涎、神志有时模糊、血压有时稍高。胆碱酯酶活性在正常水平的 50％～30％。

(3)重度：瞳孔针失大小，呼吸极度困难，严重低氧血症、紫绀，少数有脑水肿、休克、肾功衰竭、深昏迷，可因呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制而死亡。胆碱酯酶活性在正常水平的 30％以下。 作用类型 作用部位 作用性制 症状 体征

腺体肌肉 汗腺（交感神经节后纤维） 分泌增多 出汗

唾液腺 分泌增多 汉涎

泪腺 分泌增多 流泪

鼻 分泌增多 流涕

支气管 分泌增多 分泌物增加、肺有湿罗音

胃肠道

支气管平滑肌 收缩 胸闷、气短、呼吸困难、干性罗音、哮鸣音

胃肠道平滑肌 收缩 恶心、呕吐、腹痛、肠鸣

膀胱逼尿剂 收缩 尿频

膀胱括约肌 松驰 尿失禁

眼睫状肌 收缩 眼痛、视力模糊

瞳孔扩约肌 收缩 瞳孔缩小

心血管 抑制 心动徐缓、血压下降

交感神经和肾上腺 兴奋 皮肤苍白、心率快、血压有时高

骨骼肌神经肌肉接头 肌颤、肌无力、肌麻痹、呼吸肌麻痹、窒息

中枢神经 兴奋作用不很明显、头痛、头晕、昏迷、惊厥 (三)化验检查

胆碱酯酶活性的测定可用试纸法快速测定血中胆碱酯酶的活性及含量也可测定血液中乙酰胆碱浓度。在诊断有困难时，可用阿托品 2mg加葡萄糖 20ml静脉推注，或解磷定 lg加入生理盐水 20ml中静脉推注，观察病人反应。

三、急诊处理：急性有机磷中毒的救治要求早期诊断，快速治疗。

(一)一般处理：尽快脱离与有机磷的接触，防止继续吸收。

(l)脱离毒源，冲洗衣物，皮肤粘膜及头发。

(2)口服中毒要迅速彻底洗胃。根据毒物的种类选择洗胃液，敌百虫中毒不能用小苏打洗胃，否则变成毒性更大的敌敌畏。凡硫代磷酸酯类，不能用高锰酸钾洗胃，因氧取代硫后毒性更大。常用温开水洗胃，先将胃内容物抽净，然后每次注入胃内的容量为300～400m1，如一次注入量过大，则胃内容物(含有毒物)易被吸收或排入肠道。洗胃力争彻底，直到抽出的胃内液体无有机磷的气味为止。一般洗胃要用 1.5～3.0L，注入时要有一定的压力，抽吸时要有一定吸引力。为此，最好用电动洗胃机，要注意勿损伤胃粘膜，洗完后保留胃管，间断 2～4h再洗，最后向胃管内注入导泻剂，如硫酸镁 30g，或甘露醇 250ml,并要注入医用碳 3～5g，以吸附毒物。必要时可切开洗胃。

(二)抗胆碱能药物应用

阿托品类可拮抗胆碱能神经支配器官的毒蕈碱样症状，大剂量的阿托品也可消除烟碱样症状，故阿托品是有机磷中毒时胆碱能受体与乙酰胆碱结合良好的拮抗剂。估计可提高对乙酰胆碱的耐受性 6～9倍。阿托品的副作用较大，使用过量也可中毒。

(l)阿托品用法：阿托品化的指征是：瞳孔散大，面部潮红，分泌物减少，肺部罗音消失，四肢温暖，病人由躁动变为安静。用法：足量反复给药，尽快达到阿托品化、最好静脉输液管内推注，静脉滴注不便控制用量。

(2)阿托品的用量及时间：轻度中毒l～2mg静注,l～2h 1次；中度中毒 2～4mg静注， 15～30min 1次；重度中毒

5～10mg静注， 15～30min 1次。口服有机磷中毒时，阿托品用量不受上述用量的限制，可根据病情的轻重不同，选用不同的剂量。如重度中毒时，首次可用 50mg静注。如无反应， 10min后追加 50mg静脉推注，直到阿托品化时，再用维持量 10～15min静脉推注 1次。如发现阿托品有过量的表现，则减少用量或延长给药时间直至合适的阿托品化维持剂量。若在减量过程中发现用量不足，可酌情加大剂量。

(3)维持用阿托品的时间：轻度中毒 l～2d，中度中毒维持 2～3d，重度中毒维持 3～5d。

阿托品中毒与阿托品用量不足的鉴别见表 22—5。

表 22— 5阿托品中舅与阿托品用量不足鉴别

阿托品中毒 阿托品用量不足

体 温 明显上升 正常或轻度升高

脉 搏 明显加快 稍快或减慢

瞳 孔 散大 正常或缩小

神 志 谵妄狂燥 淡漠、昏迷

皮 肤 红而无汗 湿冷、多汗

呼吸道 分泌物减少消失 增多

肠蠕动 减弱膨胀明显 减弱或正常

膀胱 尿潴留尿闭 尿频

四肢肌肉 抽搐抓空 肌束震颤

停 用 病情转好 病情加重

(4)使用阿托品应注意：①阿托品不能作为预防用药；②阿托品兴奋心脏作用很强， 中毒时可导致室颤，故应充分吸氧，使血氧饱和度保持在正常水平；⑧应及时纠正酸中毒。胆碱酯酶在酸性环境中作用减弱；④大量使用低浓度阿托品输液时，可发生血液低渗，致红细胞破坏，发生溶血性黄疸。

(三)中毒酶重活化剂的应用

一些肟类化合物能使有机磷抑制酶重新恢复活性，称为中毒酶重活化剂。重活化剂的应用大大提高了有机磷中毒患者的成活率。重活化剂的分子含有肟基(一CH=N—OH)及季胺基吡睫环中正离子，与酶的负性部位结合，而其分子带负电荷的肟基部位与有机磷的正电中心相结合，形成一个复合体，从而夺取与胆碱脂酶结合的磷酰基，解除有机磷对酶的抑制。

(l)重活化剂的种类：重活化剂的基本结构都是由季胺基和肟基两个部分构成，不同种类只是其衍生物不同。目前临床常用的重活化剂有解磷定(PAM—I)、氯磷定(PAM－CI)、双复磷(DNO4)、双解磷(TMB4)。双复磷和双解磷含有两