健康体检表样表
标准版健康体检表
听力
右 公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左 公尺
耳鼻咽喉
正常□ 非常□
耳鼻喉科非常
口腔科
唇腭：正常□ 非常□
牙齿：正常□ 非常□
口吃：否□ 是□
口腔非常
外科
身高： 厘米
体重： 公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 非常□
面部： 正常□ 非常□
颈部：正常□ 非常□
脊柱： 正常□ 非常□
四肢：正常□ 非常□
体检结论
总检医生签字
检查医院盖章
关节： 正常□ 非常□
外科非常
内科
血压
收缩压： kpa
舒张压： kpa
医 师 意 见
签字
发育情形
良好□ 差□
神经系统
正常□ 非常□
呼吸系统
正常□ 非常□
心脏及血管
正常□ 非常□
肝
正常□ 非常□
脾
正常□ 非常□
胸部透视
正常□ 非常□
胸透非常
内科非常
肝功能
转氨酶：正常□ 非常□
医 师 意 见
签字
转氨酶：正常□ 非常□
姓名
性别
诞生
年 月 日
一寸
相片
民族
学历
职业
籍贯
婚否
现居住地
毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由体检本人照实填写）
眼科
裸眼视力
右
改重视力右 改正度数：医师源自见（签字）1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左 改正度数：
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
浙江省中小学生健康体检表(样张)
浙江省中小学生健康体检表学校名称：
姓名：
出生年月：
性别：
民族：
家庭住址：
浙江省卫生厅印制
健康体检项目
一、既往史
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其他（病名)：既往疾病诊断日期：年月日
二、体检项目
注：1."既往重要病史":过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画"√”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并说明诊断时间。
2."健康体检":在"健康检查"栏各项中,检查结果无阳性发现者可填"/";发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征.形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。
5.《浙江省中小学生健康体检表》允许复制。
健康检查表模板
健康检查表模板以下是一份健康检查表模板，供参考：健康检查表个人信息：姓名：性别：年龄：联系方式：身份证号码：体检日期：体检机构：一、基本信息1. 个人身高：2. 个人体重：3. 体质指数（BMI）：4. 血压：收缩压：舒张压：二、一般状况1. 健康状况：2. 过敏史：3. 是否有手术史：4. 近期已使用的药物：三、生活习惯1. 日常饮食习惯：2. 是否有吸烟史：若有，请填写以下信息：吸烟年限：每天吸烟量：3. 是否有饮酒史：若有，请填写以下信息：饮酒频率：每次饮酒量：4. 是否有运动习惯：若有，请填写以下信息：运动种类：运动频率：四、系统检查（请勾选相应项目或填写数值）1. 眼部检查：[ ] 视力：左眼：____ 右眼：____[ ] 眼压：____2. 耳鼻喉检查：[ ] 听力：左耳：____ 右耳：____[ ] 鼻腔通畅情况：[ ] 喉咙情况：3. 心脏及血管检查：[ ] 心率：____ 次/分[ ] 心律是否齐：是 / 否[ ] 血压：____ / ____[ ] 若血压异常，请填写血压测量的时间和数值：4. 呼吸系统检查：[ ] 呼吸频率：____ 次/分[ ] 是否有呼吸困难：是 / 否5. 消化系统检查：[ ] 腹部触诊是否异常：是 / 否[ ] 大便习惯是否正常：是 / 否6. 泌尿系统检查：[ ] 尿常规：[ ] 前列腺检查（男性）：7. 神经系统检查：[ ] 是否有头痛 / 头晕症状：是 / 否[ ] 是否有手脚麻木 / 疼痛症状：是 / 否五、血液检查请提供最近一次的血液检查报告，包括以下项目：1. 血红蛋白：2. 白细胞计数：3. 血小板计数：4. 血常规（其他指标）：5. 肝功能检查：6. 肾功能检查：7. 血糖检查：8. 脂肪代谢指标检查：六、其他检查请提供最近一次的其他检查报告，包括但不限于以下项目：（列出其他可能的检查项目）七、医生建议及注意事项请医生针对个体情况，根据以上检查结果给予建议并告知注意事项。
健康体检表样表(空表)【范本模板】
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
（以职业病证明文件为准）
1无 2有(工种从业时间年）
毒物种类 粉尘防护措施1无 2有
放射物质防护措施1无 2有
物理因素防护措施1无 2有
化学物质防护措施1无 2有
其他防护措施1无 2有
□
□
□
□
病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制： □/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后,0～3分者为可自理； 4~8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
健康体检表范本
健康体检表范本健康体检表姓名：_________________ 编号：□□-□□□□□□ 体检日期：□/□/□检查项目：1.头部症状：头痛、头晕2.心脏症状：心悸、胸闷、胸痛3.呼吸系统症状：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难4.消化系统症状：多饮、多尿、体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、四肢麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣、发热、鼻衄、浮肿、多食、腹痛、其它（请注明）：_____________5.体温：℃6.呼吸次数/分7.身高：cm8.腰围：cm9.认知功能*：简易智力状态检查量表，总分10.情感状态*：抑郁评分检查，总分11.血压：左侧/mmHg 右侧/mmHg12.脉搏：次/分13.体重：Kg14.BMI：Kg/m215.粗筛：阴性/阳性□16.其它异常：□/□/□/□/□/□/□17.生活质量*：SF36评分18.口腔科*：视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）；色觉*：1正常2异常□；眼底*：1正常2异常□；其它异常*：□19.耳鼻喉科：耳听力：1听见2听不清或无法听见□；外耳：1正常2异常□；鼻结构*：1正常2异常□；鼻窦*：1正常2异常□；嗅觉*：1正常2异常□；咽*：1正常2异常□；其它*：1正常2异常□20.乳房*：1正常2异常□21.运动系统：运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□；四肢关节：1正常2异常□；脊柱：1正常2异常□；下肢水肿：1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□22.肛门指诊：1正常2触痛3包块4其它□23.妇科*：外阴1正常2异常□；1正常2异常□；宫颈1正常2异常□；子宫1正常2异常□；附件1正常2异常□；其它：1正常2异常□24.皮肤、巩膜25.淋巴结26.甲状腺*27.血糖28.血常规*△责任医生：注意：删除了明显有问题的段落，对每段话进行了小幅度的改写，使其更加清晰易懂。
体检报告血液检查：空腹血糖 mmol/L，随机血糖 mmol/L。
健康体检表
性别年龄出生年月民族婚否裸眼视力矫正视力
眼疾
色觉
听力耳疾鼻及鼻窦
呼吸
脉搏血压发育及营养内
心肺功能腹部查体科心电图
乙肝二对半
血常规血型
体
检
结
果照片医生意见：
医生意见：医生意见：
XXXXXX中西医结合医院
健 康 体 检 表
眼耳
鼻
喉左左右右 盖章：
体检日期： 年 月 日① 健康或正常 ② 一般或较弱 ③ 有慢性病④ 传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“P ”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
结果：（请在以下项目序号前打“P ”表示选定该项体检结果）
次/分次/分/mmHg 既往病史
工作单位
姓名
身份证号
出生地。
体检表模版完整版
体检表模版完整版体检日期：____年__月__日姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁身份证号：__________________联系电话：__________________一、基本信息1. 姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁2. 身份证号：__________________3. 联系电话：__________________4. 住址：__________________5. 职业：__________________6. 婚姻状况：__________________7. 既往病史：__________________8. 过敏史：__________________9. 家族病史：__________________二、体格检查1. 体温：____℃2. 脉搏：____次/分钟3. 呼吸：____次/分钟4. 血压：____/____mmHg5. 身高：____cm6. 体重：____kg7. 体质指数（BMI）：____8. 视力：左眼____，右眼____9. 听力：正常/异常10. 嗅觉：正常/异常11. 口腔：正常/异常12. 甲状腺：正常/异常13. 胸部：正常/异常14. 腹部：正常/异常15. 肛门：正常/异常16. 生殖系统：正常/异常17. 肛门指检：正常/异常18. 肌肉骨骼：正常/异常19. 神经系统：正常/异常20. 心肺功能：正常/异常三、实验室检查1. 血常规：正常/异常2. 尿常规：正常/异常3. 大便常规：正常/异常4. 肝功能：正常/异常5. 肾功能：正常/异常6. 血糖：正常/异常7. 血脂：正常/异常8. 心电图：正常/异常9. X光：正常/异常10. B超：正常/异常11. CT：正常/异常12. MRI：正常/异常13. 其他：__________________四、医生建议1. 健康状况评估：__________________2. 饮食建议：__________________3. 运动建议：__________________4. 药物治疗：__________________5. 定期复查：__________________6. 其他建议：__________________五、备注1. 体检表填写完毕后，请交由医生审核并签字确认。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
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血管疾病
眼部疾病
1 是 2 基本是
1
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 未发现 作 6 其他 1 未发现
2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发 □/□/□/□/1
□
乳 腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 □/□/□/□
外阴 1 未见异常 2 异常
□
阴道 1 未见异常 2 异常
□
妇科* 宫颈 1 未见异常 2 异常
□
宫体 1 未见异常 2 异常
□
附件 1 未见异常 2 异常
□
其 他* 血常规*
尿常规* 空腹血糖*
心电图*
血红蛋白___140__g/L 白细胞___4.3__×109/L 血小板___157__×109/L 其他____________________________________ 尿蛋白____—__尿糖___—____尿酮体____—__尿潜血___—____ 其他____________________________________
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者为可自
理； 4～8 分者为轻度依赖；9～18 分者为中度依赖； 19 分者为不能自理。
程度等级
评估事项、内容与评分 可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断
评分
（1）进餐：使用餐具将 独立完成
—
需要协助，如切 完全需要帮
1 纳入慢性病患者健康管理 2 建议复查
危险因素控制： □/□/2/3/4/5
健 3 建议转诊 康 指
1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼
□/□/1/2 5 减体重（目标
75
）
导 确诊慢性病（高血压、糖尿病、重性精神病、6 建议接种疫苗 脑卒中）必须选纳入慢性病患者健康管理， 7 其他 所有体检人员均可建议复查。
2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎
6 其他
□/□/□/□/1
1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰
竭 6 心前区疼痛 7 其他
□/□/□/□/1
1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他
□/□/1
1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他
子、鞋子等活动
当的时间内完 助 0
成部分穿衣
评分
0
0
3
5
（4）如厕：小便、大便 不需协助， 偶尔失禁，但 经常失禁，在很 完全失禁，
等活动及自控
可自控
基本上能如厕 多提示和协助 完全需要帮
或使用便具 下尚能如厕或 助
0
使用便具
评分
0
1
5
10
（5）活动：站立、室内 独立完成 借助较小的外 借助较大的外 卧床不起，
饭菜送入口、咀嚼、吞咽 等活动
碎、搅拌食物等 助 0
评分
0
0
3
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、 独立完成 能独立地洗 在协助下和适 完全需要帮
刷牙、剃须洗澡等活动
头、梳头、洗 当的时间内，能 助
脸、刷牙、剃 完成部分梳洗
须等；洗澡需 活动
0
要协助
评分
0
1
3
7
（3）穿衣：穿衣裤、袜 独立完成
—
需要协助，在适 完全需要帮
□
表面抗原*
血清谷丙转氨酶 24 U/L
血清谷草转氨酶 16 U/L
肝功能* 白蛋白
g/L
总胆红素
16.5 μmol/L
结合胆红素
μmol/L
肾功能*
血清肌酐 102 μmol/L
血钾浓度
mmol/L
血尿素氮 7.5 mmol/L
血钠浓度
mmol/L
血 脂*
总胆固醇 4.0 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇
健康体检表
姓名： 姚志涛
编号□□□-□□□□□
体检日期
2014 年 08 月 12 日
责任医生
郁正娟
内容
检查项目
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮
症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
4
体育锻炼 每次锻炼时间
分钟 坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 □/□/1
吸烟状况
1 从不吸烟
2 已戒烟
3 吸烟
2
吸烟情况 日吸烟量
平均 15 支
开始吸烟Hale Waihona Puke 龄20 岁戒烟年龄
60 岁
生
饮酒频率
1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天
药的时间，单 糖尿病、冠心病、重性精神
中成药填全称； 射，一日三次，饭前片、一粒
位为年、月、 病、脑卒中。
中药不要填。
天(最多 1 年)
非免疫 1 规划预防 接种史 2
3
名称
接种日期
接种机构
1 体检无异常
□
2 有异常
健康 异常 1 血压偏高、血糖偏高、血脂偏高 评价 异常 2 甲胎蛋白阳性
异常 3 血常规异常、尿常规异常、心电图异常 异常 4 肝功能异常、肾功能异常
1
包块：1 无 2 有
1
查
肝大：1 无 2 有
1
体
脾大：1 无 2 有
1
移动性浊音：1 无 2 有
1
下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称
1
足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 2
肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块
4 前列腺异常 5 其他
_____4.8___mmol/L 或 ___________________mg/dL
1 正常 2 异常
1
尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL
辅
大便潜血* 1 阴性 2 阳性
□
助
检 糖化血红蛋白*
%
查
乙型肝炎 1 阴性 2 阳性
1
器
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生
1
功
视 力 左眼 1.0 右眼 1.0 （矫正视力：左眼
右眼
）
能
听 力 1 听见 2 听不清或无法听见
1
运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作
1
眼 底* 1 正常 2 异常
□
皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 1
□/□/1
神经系统疾病 1 未发现 2 有
1
其他系统疾病 1 未发现 2 有
1
指最近 1 年内的住院治疗情况
对长期 服药的 慢性病 患者，了 解其最 近一年 内的主 要用药 情况
住院治疗 情况
住院史
家庭 病床史
药物名称
入/出院日期
原因
医疗机构名称
2014-01-01/2014-01-07 急性阑尾炎 启东市人民医院
2
活
日饮酒量
平均 2 两
方
式
饮酒情况 是否戒酒
1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 50 岁
2
开始饮酒年龄
18 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 1
饮酒种类
1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他
1 无 2 有（工种
从业时间 年）
职业病危害因素 毒物种类 粉尘
防护措施 1 无 2 有
接触史
病案号
建/撤床日期 / /
用法
用量
原因
医疗机构名称 病案号
服药依从性 用药时间
1 规律 2 间断 3 不服药
1 卡托普利片
一日三次
12.5mg
1年
1
主要用药2 尼群地平片
一日二次
10mg
6 个月
1
情况（）
指在此时间段
西药填写化学名
内一共服用此 本表的慢性病指：高血压、
（通用名）； 胰岛素用法：皮下注不可写一
巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他
1
淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他
1
桶状胸：1 否 2 是
1
肺
呼吸音：1 正常 2 异常
1
罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他
1
心脏
心率 72 杂音：1 无
次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 1
2有
1
腹 部 压痛：1 无 2 有
放射物质
防护措施 1 无 2 有
（以职业病证明
物理因素
防护措施 1 无 2 有
文件为准）
化学物质
防护措施 1 无 2 有
其他