急性心梗的治疗原则

急性心肌梗死治疗原则

急性心肌梗死（ＡＭＩ）是严重威胁人类健康疾病之一，发病率有升高和年轻化的趋势。急性心肌梗死分为ST段抬高的心梗(NSTAMI)和非ST段抬高的心梗(STAMI)，根据不同的分类，治疗原则也有所不同。

１NSTAMI

NSTAMI的治疗原则是抗栓不溶栓，早期主要是应用扩冠。抗凝、稳定斑块及对症处理的同时进行危险分层，根据危险分层的结果决定是否进一步介入治疗及其时机。

２STAMI

AMI主要是由于急性完全闭塞性血栓形成，导致闭塞冠状动脉供血区域心肌持续性缺血，尽快开通闭塞血管是缺血心肌得到再灌注是治疗STEAMI的主要手段，再灌注治疗越早、越快、获益越大。

(1) 心肌再灌注治疗

再灌注治疗主要有两条途经，即溶栓和经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）。如果发病在３小时内且介入治疗能及时进行，药物溶栓及直接ＰＣＩ两种方式都可选用。对以下情况者，推荐进行介入治疗：①有外科支持的熟练ＰＣＩ技术和条件，尤其是入院能在９０ｍｉｎ内将梗死血管开通的；②高危ＳＴ段抬高心肌梗死患者，心源性休克，急性心肌梗死的心力衰竭（ｋｉｌｌｉｐ分级３级以上）；③有溶栓禁忌证；④发病时间超过３ｈ；⑤不能确定ＳＴ段抬高的心肌梗死诊断。

①溶栓治疗

急性心肌梗死溶栓疗效具有时间依赖性，发病距溶栓时间越短，梗死相关血管越易再通，使更多的心肌受到保护，更大程度地降低患者的病死率。目前最常用的药物为尿激酶（UK）、链激酶（ＳＫ）或重组链激酶（ｒＳＫ）、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（ｒｔ－ＰＡ）、重组葡激酶（ｒ－ＳＡＫ）。

②冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）ＰＣＩ治疗能降低病死率、各种终点事件、再梗死和出血性中风发生率低。溶栓治疗后，对残存闭塞的冠状动脉，可进行补救性PCI.在有专门设备和丰富介入经验医师的中心，直接支架植入应作为一线治疗策略。

3 药物治疗：主要包括扩冠、抗凝、稳定斑块、改善左室重构等药物。目前抗血小板药物及他汀类药物的研究取得很大进展。

①抗血小板治疗常用药物有阿司匹林、氯吡格雷、噻吩并吡啶类药物及GPIIb/IIIa受体拮抗剂等。

阿司匹林：通过影响血栓烷素A2 的生物合成不可逆地抑制血小板中环氧合酶的功能,导致血小板聚集的抑制。对于血小板的效果是不可逆的，因此存在于血小板的整个生存时间内。

噻吩并吡啶：包括噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷，是ADP诱导性血小板聚集作用的抑制因子，通过直接抑制ADP结合至其受体P2Y12受体以及随后的ADP 调节的GPIIb/IIIa复合物的活化而起作用。GPIIb/IIIa受体拮抗剂：包括阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽。

②羟甲基戊二酸单酞辅酶Ａ（ＨＭＧ－ＣＯＡ）还原酶抑制剂近年来研究表明他汀类药物可以稳定斑块，改善内皮细胞功能，其不但能降低近期缺血事件的复发率，而且能提高患者长期用药的依从性，从而降低长期心血管事件和死亡的危险性。

总之，对于ＡＭＩ患者，时间就是生命，时间就是心肌，尤其是尽早应用再灌注治疗方法，进一步改善近期及远期临床预后，新介入技术的开展为ＡＭＩ介入治疗提供了更多的选择。

林金平

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