心衰治疗新进展

cAMP依赖性正性肌力药的作用机理
多巴胺 多巴酚丁胺 心肌细胞 膜β 受体 腺苷酸 环化酶 磷酸二酯酶抑制剂
ATP
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱcAMP↑
Ca++内流↑ 心肌收缩力↑
磷酸二酯酶 （cAMP降解）
cAMP依赖性正性肌力药的使用原则
只能短期使用：短期使用疗效肯定。但长期使用时，由于增加 心肌钙负荷，损害心肌，反而增加患者的死亡率。 仅适于重度心衰：对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术 后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭，可考 虑短期支持应用3～5天。推荐剂量：多巴酚丁胺2～ 5μg/kg/min；米力农50μg/kg负荷量，继以0.375～ 0.750μg/kg/min。
利尿剂应用注意事项
在应用利尿剂过程中，患者出现低血压和氮质血症
如患者已无液体潴留，可能提示利尿过量、血容量减少，应减 少利尿剂剂量。
如患者有液体潴留，很可能提示为心衰恶化、终末器官灌注不
足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多 巴胺或多巴酚丁胺。
对利尿剂抵抗的处理
静脉应用利尿剂：如呋噻米持续 静滴（1～5mg/h）。 2种或2种以上利尿剂联合使用。
阶段D
为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病， 虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。 例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家 静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装臵者； 也包括部分 NYHA Ⅳ级心功能患者。这一阶段患者预后极差， 平均生存时间仅3.4个月。
ACE抑制剂的不良反应和应用注意事项
不良反应包括：咳嗽、低血压、肾功能恶化、钾潴留 和血管神经性水肿等。 以下情况须禁用：用ACE抑制剂曾出现致命性不良反应 的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊 娠妇女。 以下情况须慎用：
双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高［>225.2μmol/L（3mg/dl）］ 高血钾症（>5.5mmol/L）
心衰治疗策略的演变(二)
90年代～2001 年：修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重 塑之间的恶性循环是心衰治疗的关键
心衰治疗概念的根本性转变导致治疗决策改变：
传统的心衰常规治疗(强心、利尿、扩血管) 被新 的“常规治疗”或“标准治疗”所取代 （包括 ACE抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂和地高辛）
从很小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。
ACE抑制剂应用的基本原则
应终生使用。
ACE抑制剂的良好治疗反应通常要1～2个月或更长时间才显示出 来，即使症状改善不明显，仍应长期维持治疗，以减少死亡或住 院的危险性。 撤除ACE抑制剂有可能导致临床状况恶化，应予避免。
常用ACE抑制剂的参考剂量
药物 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg TID 25.0～50.0mg TID 依那普利 2.50mg QD l0.0mg BID 培哚普利 2.00mg QD 4.00mg QD 雷米普利1.25～2.5mg QD 2.50～5.00mg BID 苯那普利 2.50mg QD 5.00～10.0mg BID 福辛普利 10.0mg QD 20.0～40.0mg QD 西拉普利 0.50mg QD l.00～2.50mg QD 赖诺普利 2.50mg QD 5.00～20.0mg QD
应用增加肾血流的药物：如短期 应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁 胺（2～5μg/kg/min）。
血管紧张素转换酶抑制剂
主要作用机制： 抑制RAS 作用于激肽酶II，抑制缓激肽的 降解，提高缓激肽水平
血管紧张素转换酶抑制剂
治疗适应证： 所有左心室收缩功能不全（LVEF<40%）的患者；无症状的 左室收缩功能不全（NYHA心功能I级）患者亦应使用，可 预防和延缓发生心力衰竭；伴有体液潴留者应与利尿剂合 用。 适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）患者的长期治疗。
并常规应用利尿剂（Ⅰ类，A级）、ACEI（Ⅰ类，A 级）、β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级） 为改善症状可加用地高辛（Ⅱa类，A级）。醛固酮受 体拮抗剂（Ⅰ类，B级）、ARB（Ⅰ类或Ⅱa类，A级）、 硝酸酯类（Ⅱb类，C级）等可应用于某些选择性患者 CRT（Ⅰ类，A级）、ICD（Ⅰ类，A级）可选择合适病 例应用
戒烟酒，减轻体重，控制高血压、高血脂、糖尿病，低脂/低盐饮 食，每日秤体重，适当作动态运动。
心力衰竭的药物治疗
目前肯定为标准治疗的药物 利尿剂 ACE抑制剂 β受体阻滞剂 洋地黄制剂
利 尿 剂
对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是任何一种有效治疗策 略中必不可少的组成部分 利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用： （1）与任何其他治疗心衰的药物相比，利尿剂能更快地缓 解心衰症状 （2）利尿剂是惟一能够最充分控制心衰液体潴留的药物 （3）合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键 因素之一
心力衰竭的其他药物治疗
醛固酮拮抗剂：对NYHA心功能IV级心 衰患者，可考虑应用小剂量的螺内酯 20mg/d。
AngII受体阻滞剂 (ARB)：用于不能耐 受ACE抑制剂不良反应的心力衰竭患者。 心力衰竭患者对β受体阻滞剂有禁忌 证时，ARB与ACE抑制剂可合用。
非洋地黄类强心药物
肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺（2μg/kg.min)、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农 它们均通过增加心肌细胞内的环磷酸腺苷（cAMP）浓 度起到加强心肌收缩力的作用，故统称为cAMP依赖性正性 肌力药
心衰防治进展
心衰阶段
慢性心衰的发生发展可分成：
A、B、C、D四个阶段。
提供了从“防”到“治”的全面概 念。 不同于纽约心脏学会（NYHA）的心 功能分级，是两种不同的概念。
阶段A
为“前心衰阶段”（Pre-Heart Failure），包括心衰的高发危险人群， 但目前尚无心脏的结构或功能异常，也 无心衰的症状和（或）体征。 这一阶段应强调心衰是可以预防的。 治疗应针对控制危险因素和积极治疗 高危人群原发病
阶段D治疗措施
阶段D的治疗包括所有阶段A、B、C的措施， 并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装臵、静脉滴注 正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重，水肿又变 成难治性，可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理 重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。
心衰治疗策略的演变(一)
低血压（收缩压<90 mmHg）
ß受体阻滞剂
理论基础：肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏有害。慢性 肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑，而β1受体信号转导的致 病性明显大于β2、α1受体。 作用机制：减低神经内分泌系统的活性，减少心肌缺血，抑制 室性心律失常，使ß受体上调。
临床益处：改善心衰患者的生活质量，增加运动耐量，提高射 血分数，使心腔缩小， 改善所有级别心衰患者的 生存时间。
3.125mg
QD
BID
10mg /d
100mg /d
洋地黄类药物
长期应用可改善症状、减少住院率，但 不增加患者的生存率(DIG试验，1997年)。 治疗适应证 •各种中、重度收缩性心力衰竭 •心衰伴室上性快速性心律失常 房颤、房扑伴快速心室率 阵发性室上性心动过速等
洋地黄的常用制剂及选择
快速作用类： 适于急性心衰和慢性心衰加重时 西地兰 0.2-0.4mg/次 IV 24小时总量0.8-1.2mg 毒毛旋花子甙 K 0.125-0.25mg/次 IV 24小时总量0.5-0.75mg 缓慢作用类：适于中度心衰的维持治疗 地高辛（Digoxin） 0.125mg-0.25mg Qd
利尿剂治疗的适应证
所有心衰患者，有液体潴留的证据或 原先有过液体潴留者。 NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿 剂。 利尿剂一般应与ACE抑制剂和β受体阻 滞剂联合应用。
利尿剂应用注意事项
从小剂量开始，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减
轻0.5～1.0kg。
一旦病情控制，即可用最小有效量长期维持，一般需无限期 使用。 在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每 日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量 的指标。
③MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB（Ⅰ类，B级）
阶段C
为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或 目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状 和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。
阶段C治疗措施
阶段C的治疗包括所有阶段A的措施
应注意：绝对不能作为“抢救”治疗应用于急性失 代偿性心力衰竭，亦不能用于难治性心力衰竭需要 静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强力利尿 者。
使用ß受体阻滞剂注意事项
1. 从极小剂量开始，逐渐增加剂量；
2. 在已用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂的基础上使用； 3.治疗宜个体化，以达到最大耐受量，但清醒静息心率不宜小 于55次/分； 3.用药过程中严密观察心功能、血压和心率。 4.应避免突然撤药，以防引起病情显著恶化。
β 受体阻滞剂应用适应证
所有NYHA心功能II、III级患者病情稳定，LVEF< 40%者，除非有禁忌证或不能耐受。应尽早开始使 用，在ACE抑制剂、利尿剂和洋地黄基础上加用。 NYHA心功能IV级患者，如病情已稳定，无液体潴留， 体重稳定，且不需要静脉用药者，可考虑在严密监 护下，由专科医师指导下应用。
ß受体阻滞剂禁忌证
支气管痉挛性疾病 心动过缓（心率<60次/分） 二度及以上房室传导阻滞（除非已安 装起搏器） 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂 时不能应用。
常用β 受体阻滞参考剂量
药物 起始剂量 目标剂量 100-200／d 美托洛尔 6.25-12.5mg BID