淋巴结活检术手术知情同意书
淋巴结活检术手术知情同意书
淋巴结活检术手术知情同意书手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】【拟行手术指征及禁忌症】淋巴结肿大性质不明，无手术禁忌症【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.淋巴结粗针穿刺活检：创伤小，但不一定能反应病灶全部；2.淋巴结切除活检：创伤相对较大，但可取的较多的组织送检病理；【建议拟行手术名称】淋巴结活检术【手术目的】明确淋巴结性质，指导下一步治疗【手术部位】【拟行手术日期】格式化【拒绝手术可能发生的后果】延误治疗，失去最佳手术时间或丧失手术机会。
手术一次完成【患者自身存在高危因素】_______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 围手术期心、脑血管意外，生命危险；2) 术中出血，失血性休克，生命危险；3) 术中损伤周围血管、神经组织等，导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症状，如局部感觉麻木无力等；4) 术后切口感染，脂肪液化、皮缘坏死，切口愈合延迟；5) 术后出血，必要时再次手术止血；6) 术后下肢深静脉血栓形成，静脉炎，并发肺动脉栓塞，生命危险；7) 术后淋巴瘘；8) 手术为非根治性；9) 术中损伤肺尖致气胸、血胸，严重者导致死亡；10) 其他目前不可预料情况。
手术中快速活检知情同意书
绵阳市第三人民医院
手术中快速活检知情同意书
患者龙显凤性别女年龄61 岁科别普通外科床号57
拟行手术日期2017.02.13 14：00
手术中快速活检（简称快速）是将切下的病变组织经超声处理仪处理制成切片供显微镜下病理诊断。
由于标本升温，标本局限及时间短暂等因素所限，“快速”不能达到常规石蜡切片病检（简称常规）的精确诊断效果。
因此，请患者注意下列事宜：
1、“快速”通常仅需几十分钟出报告，但有时仅能提供给手术医生一个参考性意见。
2、“快速”报告与“常规”报告有时会不一致，更准确的病理诊断还是有赖于“常规”报告。
3、患者有权选择“快速”，也可选择“常规”方法，常规一般需2—3天出报告（节假日续延）。
4、手术方案会因上述因素而改变，若因“快速”诊断指导（或参考）的手术方案及其发生的相应后果，病人及亲属均要表示理解，不与院方发生纠纷。
我已仔细阅读并理解上述条款，本人同意接受手术中快速病理检查。
患者/法定监护人/委托代理人/签名
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分医师签名
日期：年月日时分。
知情同意书北京大学肿瘤医院
知情同意书模板方案名称：方案编号：方案版本号：，20XX年X月X日知情同意书版本号：，20XX年X月X日研究机构：主要研究者：患者姓名：患者姓名缩写：患者地址：患者电话：我们在此邀请您参加一项临床试验。
本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床试验。
请您用一定的时间仔细阅读下面的内容，如有不清楚的问题或术语，可以与有关医师进行讨论。
您参加本项研究是完全自愿的。
本次研究已通过北京肿瘤医院伦理委员会审查。
1. 研究背景：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。
2. 研究目的：3. 研究过程：（括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。
如果您的研究设计为“随机分组”、“安慰剂对照”、和“双盲”，请向受试者解释其定义。
“随机分组”表示您会被随机地分配到一个治疗组中，以减少偏差。
您有1/2的机会接受______，1/2的机会接受______，具体的分组会通过计算机程序随机确定。
无论是您还是您的医生均不能选择您接受哪种药物。
这样可以保证以公正的方式对研究药物进行评估。
“安慰剂对照”表示研究中会使用一种看起来很像真实的______样子的“安慰剂”，实际上该安慰剂不含有任何活性研究药物。
“双盲”表示您、您的研究医生均不知道您接受的是______还是安慰剂片。
这样可以保证参与本试验性研究的每一个人都能够公平的评价药物的安全性和有效性。
但在紧急情况下，如果您的医生确定对知道您是服用______还是安慰剂片非常重要的话，您的医生可以了解。
4. 受试者的责任：为了能使本项研究顺利和成功开展，请遵守以下规定：●您需要遵照研究者安排服药、接受检查。
●在与研究医生确认之前，您不能够随意改变您目前的治疗或者开始任何新的治疗。
●您需要告知研究医生有关您健康的问题，甚至是您认为不是很重要的问题。
●您需要告诉研究医生您在参加研究前和研究中使用的除研究用药以外的其它所有药物（包括中草药）。
快速病理活体组织检查患方知情同意书
武冈展辉医院
快速病理活体组织检查患方知情同意书
根据患者的病情，医方认为在患者手术中有必要对其切除的组织进行病理学快速检查（简称快速活检）。
依据患方知情权的规定，现就手术中所取标本进行病理学快速检查的有关事项，与患方进行告知如下：
1、快速活检是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断，要求病理医师快速进行紧急会诊，是疾病诊断的辅助手段。
快速活检要求病理医师在较短时间内，根据切除患者的部分组织，进行肉眼和显微镜下观察后，作出诊断，向手术医师提供参考性病理诊断意见。
2、由于快速活检的组织结构和细胞形态的清晰度较差，加上取材的限制（只能切取部分组织），又因各种组织中含水分多少不一，以及其他因素的影响，使快速活检具有一定的局限性导致个别检查结果的不准确性。
3、在进行快速切片检查过程中，会遇到不能根据组织形态判断肿瘤属良性或恶性时，需在手术后再作常规石蜡切片和其他特殊方法（如免疫组化等）的检查后，方可作判断。
4、在手术中进行快速切片检查的标本需妥善保管，在手术后做常规石蜡切片检查，以便进一步核实快速切片检查的结果。
此知情同意书由经治医师与患者本人及其家属进行沟通，患者本人及其家属在理解上述各项条款内容，并同意进行快速活检后，由本人及其家属或委托人在此同意书上签名确认。
本人签名或患者家属
医师签名：
（委托人）签名：
年月日。
手术知情同意书模板
手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。
这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。
请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。
1.手术名称及目的，_______________________________________________________。
（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。
2.手术过程，___________________________________________________________。
（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。
3.手术风险，___________________________________________________________。
（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。
4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。
（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。
5.手术可能的效果，_____________________________________________________。
（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。
6.替代治疗方案，_______________________________________________________。
（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。
7.同意内容，___________________________________________________________。
（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。
在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
2024年标准手术知情同意书范本
2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。
1.2 手术日期：具体手术实施的日期。
1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。
1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。
1.5 手术医师：主刀医生及名单。
活检术知情同意书
活检术知情同意书
复旦大学附属华山医院口腔活检术知情同意书姓名：性别：年龄：磁卡号：
1 麻醉药物引起晕厥、过敏及麻醉意外，注射中、后可能发生血肿。
2 麻药消失后，活检处可能出现疼痛、少量渗血以及局部肿胀。
3 活检术后，应尽量避免进食烫食。
4 活检后一周，需要复诊拆线。
5 切取活检术后诊断不明确，需重新活检。
6 活检术后，可能伤口感染及疤痕形成。
7 黏液囊肿术后复发。
8 其他不可避免的并发症。
其他可供选择的检查/治疗方案
本着救死扶伤的宗旨，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且有不少医学难题目前不能解决。
据此，我们将上述情况及手术危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明，并已取得理解和合作。
主诊医师签字：年月日
我（们）已详细阅读上述各项，认真听取了医生讲解手术目的、性质、术后的预后情况、除手术外的其他治疗方法和风险以及不作手术的后果，自愿接受手术治疗，并签字为证。
我们将遵守院方规定，密切配合治疗，绝不无理干扰正常医疗秩序。
病人或其授权委托人签名：（与病人关系：）
年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议
【术前诊断】
【拟行手术指征及禁忌症】淋巴结肿大性质不明，无手术禁忌症
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
1.淋巴结粗针穿刺活检：创伤小，但不一定能反应病灶全部；
2.淋巴结切除活检：创伤相对较大，但可取的较多的组织送检病理；
【建议拟行手术名称】淋巴结活检术
【手术目的】明确淋巴结性质，指导下一步治疗
【手术部位】
【拟行手术日期】格式化
【拒绝手术可能发生的后果】延误治疗，失去最佳手术时间或丧失手术机会。
手术一次完成【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________
□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1) 围手术期心、脑血管意外，生命危险；
2) 术中出血，失血性休克，生命危险；
3) 术中损伤周围血管、神经组织等，导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症状，如局部感觉麻木无力等；
4) 术后切口感染，脂肪液化、皮缘坏死，切口愈合延迟；
5) 术后出血，必要时再次手术止血；
6) 术后下肢深静脉血栓形成，静脉炎，并发肺动脉栓塞，生命危险；
7) 术后淋巴瘘；
8) 手术为非根治性；
9) 术中损伤肺尖致气胸、血胸，严重者导致死亡；
10) 其他目前不可预料情况。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策
出血、感染等
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：[医师签名] 术者签名：[术者签名]
签名日期：[签名日期]
手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
患者知情选择
1、我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
2、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3、我理解我的操作需要多位医生共同进行。
4、我并未得到操作百分之百成功的许诺。
5、我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
着重说明：我知道需要内固定的手术，术后内固定物（包括钢板、髓内钉、克氏针、钢钉、假体等）因骨折愈合不佳、骨质疏松或局部骨质缺失、过早或过度负重、外伤、炎症、肿瘤等可能发生松动、断裂，必要时需要再次手术取出或者更换内固定物。
请在此项内容后单独签名：
“我已认真倾听、阅读并理解以上全部内容，我做以下声明：
患方意见：我_______（请患方填写“同意”）接受该手术方案并愿意承担手术风险。
患者签名签名日期 ______年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年月日时分。