学校食堂自查记录表
学校食堂食品安全自查和督查记录表
是否开展从业人员岗前培训，培训结 业证是否规范上墙。
是否对食堂各功能间环境卫生进行清 理消毒，食堂环境卫生是否卫生清洁 。
是否对除鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害 昆虫及孳生条件的防护措施开展清理
食堂环境 维护，六防是否到位。
设施设备运行是否良好，餐用具摆放 是否整洁。用电情况是否安全正常， 能否满足供餐需求。
食堂用水是否正常，饮水是否安全， 二次供水管理是否到位。
食材是否提前采购到位，能否确保开
食材到位 学第一天正常供餐。 情况 对上期剩余食品原材料是否进行清理
完毕。
其他内容
说明：各 学校必须 在每学期 开学前开 展自查和 大排查， 并做好排 查记录存
附件1：
单位（盖 登记表
时间： 年
排查内容
存在问题
整改时限
月日 备注
有无食品经营许可证。
许可证办 理
食品经营许可证是否在有效期内。
是否与相关责任人签订营养改善计划 及食堂管理责任书。
食堂管理人员是否按时到岗。从业人 员是否提前聘请到位，是否办理健康 合格证。
学校食堂自查记录表
学校食堂自查记录表
学校食堂自查记录表（每日一次）
自查单位名称：XXX
检查人员签名：
检查时间：2017年月日星期（）序号
1.检查项目：餐饮具清洗水池是否与粗加工水池分开使用；采用热力方法的消毒温度和消毒时间是否达到要求。
2.检查结果：符合要求✓；不符合要求。
3.检查项目：消毒后的餐饮具是否贮存在专用保洁设施内
备用。
4.检查结果：符合要求✓；不符合要求。
5.检查项目：餐具、食品或与盛食品的是否直接置于地上。
6.检查结果：符合要求✓；不符合要求。
7.检查项目：是否有腐败、变质或其它感官性状异常的食
品或食品原料仍在加工、使用。
8.检查结果：符合要求✓；不符合要求。
9.检查项目：是否按粗加工水池的标识要求分类清洗食品。
10.检查结果：符合要求✓；不符合要求。
11.检查项目：地面是否洁净，是否有积水和油污，排水
沟渠是否通畅。
12.检查结果：符合要求✓；不符合要求。
13.检查项目：垃圾和废弃物是否及时清理，存放设施是
否密闭，外观是否清洁。
14.检查结果：符合要求✓；不符合要求。
15.检查项目：是否有防蝇、防尘设施且正常使用；员工出入粗加工间、配餐间是否更衣；是否对食堂员工进行每天晨检并作记录；食品留样是否保留48小时，并作记录。
备注：检查结果符合要求的打✓，不符合要求的打。
学校食堂自查表
5.6 查验销售的记录和凭证保存期限是否达到2年
6.1 仓库是否保持干净清洁
6.2
仓库内是否保持通风和干燥。是否有防火、防潮、防蝇、防 鼠、防虫设施
6.3 是否将食品与非食品或有毒、有害物品混放
6.4
食品是否按要求摆放（离地离墙10cm，食品与非食品分区域 、分架放置）
6.仓储 管理情
6.5
7.4 保持刀不锈、砧板不霉
7.5 保持地面、加工台和水池的干燥、清洁
设洗手消毒设施和二次更衣间。专间工作人员在加工操作 8.1 前，必须在二次更衣间穿戴衣帽、口罩、洗手消毒后方可进
入
8.2
不得将未清洗消毒的瓜果、蔬菜和个人生活用品杂物带入专 间，专间不得放置煤气灶、煤气罐等设施，地面不得设阴沟
8.专间
12.1
学校食堂（集体配送公司）集体用餐必须每餐对食品进行留 样
12.食 品留样 管理情 况
12.2 12.3
食品留样冰箱为专用设备，严禁存放与留样食品无关的物 品，留样冰箱内无法显示温度的必须配备温度计、留样冰箱 必须上锁管理。食品留样实行专人负责，专人记录、专人登 记。
食品留样,每餐、每个品种留样量不少于125g，存放于清洗 消毒后的密闭专用容器内，留样时间在48小时以上
9.5 直接入口食品与食品原料、半成品必须分开存放
9.6 加工食品的刀、砧板必须生熟分开，并且有生熟区别标识
9.7 冰箱、冷藏的食品储存要成品、半成品分开，并有明确标识
第3页
10.1 食品原料发生生虫、霉变、异味、污秽不洁的不能使用
10.2 面点间的工具、用具、容器必须生熟分开，并且定位存放
10.面 点制作 管理情 况
第4页
品留样 管理情 况
学校食堂自查表
学校名称（分校区、分园单独填写）：
食堂食品等级： （A、B、C级）
序号 1
检查项目
检查内容
建立了以校长为第一责任人的学校食堂食管 理及品安全领导小组，有专职食品安全管理 人员，各岗位从业人员职责明确。
建立食堂日常管理制度、岗位责任制、安全 食堂管理经 卫生等制度（包括学校食品安全事故应急预
检查情况
2
食品安全制 度执行情况
食品添加剂专人采购、专人保管、专人领用 、专人登记、专柜保存，标示规范。
2
食品安全制 设立了专用餐饮具保洁、消毒设施（柜）。 度执行情况 每日所供应的菜品有留样，数量达125克以
上，时间达48小时以上，标明餐次，记录齐
全。留样冰箱是否专柜专用。 食堂消防灭火器、消防带等设施齐全、有
通过智慧教育平台或微信公众号等信息网络
平台推送一周带量食谱。
学校食堂大宗食品完全实行签约统一配送， 且自主选择配送入围企业程序规范。
4
集中采购和 统一配送执
行情况
严格执行配送目录，不存在国家禁止使用或 来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品 相关产品。
集中采购和 4 统一配送执
行情况 建立完善的验收和索证索票制度。
食堂伙食投诉情况。 师生满意度调查情况。
10
制止餐饮浪 费”活动情
11
况 倡导“光盘 行动”情况
学校开展的相应措施请记录并在自查报告里 体现。
12
厨余垃圾源 头减量情况
检查人：
检查时间：
效，油烟管道每6个月清洗一次；煤气瓶有
专室存放（3瓶及以上），有煤气泄露报警
装置。
有主副食仓库，物品摆放整齐。没有使用超
过保质期限，腐败变质等食品。生食、半成
学校食堂食品安全状况自查表
学校食堂食品安全状况自查表学校名称：地址：
食品安全管理员（签字）：
检查时间：年月日时
说明：1．本表适用于学校和托幼机构食堂；检查项目和检查内容可合理缺项。
2．每项扣分单项分值相加不超过该项检查内容中设定的总分值。
3．☆和☆为关键项。
☆检查内容有一项不符合要求，评定为整改中；扣分单项分值达到☆关键项分值，则☆关键项不符合要求。
4．评定分数=评定总分÷检查项目数应得总分×100（保留小数点后一位）。
5．评定分数在90分以上（含90分），为优秀（A级）；89分至75分（含75分），为良好（B级）；74分至60分（含60分），为一般（C级）；60分以下的或2项以上（含2项）☆关键项不符合要求的，为整改中；存在严重违法违规行为受到给予警告以外行政处罚或造成食品安全事故的，评定为整改中。
学校餐厅日常监督检查记录表
学校餐厅日常监督检查记录表
从业人员具有有效的健康证上
岗
坚持每天询问自查从业人员健
康状况，未发现患有有碍食品
卫生疾病的从业人员上岗
厨房及储藏间严禁吸烟；食堂
工作人员下班前要关好门窗、
检查电源开关、设备等。
餐厅工作人员对于师生的服务
态度要友善、热情，如遇到态
度不好的学生或教师，不能有
正面冲突，及时找监督人员协
对学生、教师礼貌用语正确引
导
是否消毒
消毒是否安装规定消毒池与其他水池未混用，标
示明显
设立专用餐具保洁设施（柜）
清洗消毒
监 督服务态度监 管重大问题
描 述
对于重点工作，每天消毒、留样、学生就餐时必须到位检查，对发现的问题及时下达整改通知书，对于多次不改的应下达处罚通知书。
安全监督。
学校食堂食品安全管理常用表格
14
其他
□是□否
备注：以承包经营方式的学校食堂，学校应当严格督促指导承包方按照本表要求开展食品安全自查自纠工作。
校外供餐食品安全自查自纠记录表
□校外供餐单位□接收校外供餐学校
校外供餐单位或接收校外供餐学校名称：
地址：
校外供餐单位或接收校外供餐学校法人（ 负责人）姓名及联系方式：
填表人员姓名及职务：
填表时间：年月 日
一、 日管控记录和管理表
检查项 目
序号
检查内容
检查结果
问题描述
处置情况
处置详情
1.从业人
员健康管
理
1.1
送餐人员是否持有效健康证明。
□是□否
简述发现问
题，可附问题照片。
□已完成□未完成
若已处置完成，请填写具体处置情况。若未完成请说明原因及预计完成时间。
是否未患有碍食品安全病症或手部有伤 口，且健康证明随身携带。
□未题，可附问题照片。
□已完成
若已处置完成，请填写具体处置情况。若未完成请说明原因及预计完成时间。
□未完成
三、月调度记录和管理表
调度人员姓名及职务：
调度时间：年月 日
序号
调度项 目
落实情况
调度内容
1
日管控落实到位
□是□否
若存在未完成的问题，则在调度过程中应对未完成原因进行分析，并明确整改完成时限。
□是□否
8.场所和设备设施清洁维护
8.1
是否保持食堂环境清洁，墙壁、天花板、门窗、地面、排水沟、操作台、食品加工用具等无破损、霉斑、积油、积水、污垢等。
□是□否
简述发现问题，可附问题照片。
□已完成□未完成
若已处置完成，请填写具体处置情况。
学校食品安全专项整治自查表和监督检查表
附件2
学校食堂食品安全专项整治自查表
学校名称（盖章）:
自查人员: 检查时间: 年月日
（本检查评价表一式三份, 由学校加盖公章后, 一份报餐饮监管单位, 一份报教育部门, 一份学校留存）附件3 学校食堂食品安全专项整治监督检查表
..2.★项为关键项，违反其中任何一条，该单位现场评定为零分。
3.对不同餐饮服务场所, 允许有合理缺项, 最终得分采用标化分。
标化分=100×实得分/应得分
应得分=100-合理缺项总分。
最后得分: 应得分: 标化分:
检查人员人（签字）: 年月日
被监督人（签字）: 年月日
（本检查评价表一式三份, 由被监督单位盖章后, 一份监管单位留存, 一份教育部门留存, 一份学校留存）。
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消毒后的餐饮具是否贮存在专用保洁设施内备用
4
餐具、食品或与盛食品的容器是否直接置于地上
5
是否有腐败，变质或其它感官性状异常的食品或食品原料仍在加工、使用
6
是否按粗加工水池的标识要求分类清洗食品
7
地面是否洁净，是否有积水和油污，排水沟渠是否通畅
8
垃圾和废弃物是否及时清理，存放设施是否密闭，外观是否清洁
学校食堂自查记录表（每日一次）
自查单位名称：惠济区长兴路实验小学
检查人员签名：
检查时间：年月日星期（ ）
序号
检查项目
检查结果
1
餐饮具清洗水池是否与粗加工水池分开使用
2
采用热力方法的消毒温度和消毒时间是否达到要求
3
消毒后的餐饮具是否贮存在专用保洁设施内备用
4
餐具、食品或与盛食品的防蝇、防尘设施且正常使用
10
员工出入粗加工间、配餐间是否更衣
11
是否对食堂员工进行每天晨检并作记录
12
食品留样是否保留48小时，并作记录
13
14
15
备注：检查结果符合要求的打，不符合要求的打。
12
食品留样是否保留48小时，并作记录
13
14
15
备注：检查结果符合要求的打，不符合要求的打。
学校食堂自查记录表（每日一次）
自查单位名称：路桥区下梁小学
检查人员签名：
检查时间：2017年月日星期（ ）
序号
检查项目
检查结果
1
餐饮具清洗水池是否与粗加工水池分开使用
2
采用热力方法的消毒温度和消毒时间是否达到要求
是否有腐败，变质或其它感官性状异常的食品或食品原料仍在加工、使用
6
是否按粗加工水池的标识要求分类清洗食品
7
地面是否洁净，是否有积水和油污，排水沟渠是否通畅
8
垃圾和废弃物是否及时清理，存放设施是否密闭，外观是否清洁
9
是否有防蝇、防尘设施且正常使用
10
员工出入粗加工间、配餐间是否更衣
11
是否对食堂员工进行每天晨检并作记录