糖尿病病人的围手术期处理
糖尿病围手术期的临床处理00
主要内容：
1
概 述
2 手术与糖尿病之间相互的影响 3 4
术前处理 术中处理 术后处理
5
围手术期的定义
指围绕手术的一个全过程。从病人决定接受手 术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含 手术前，手术中及手术后的一段时间。具体是 指从确定手术时起，直到与这次手术有关的治 疗基本结束为止。 时间为：约在手术前5—7天，手术后7—15天。
酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术
五、术中处理
麻醉的选择
硬膜外麻醉优于全麻 全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺 酮 气体麻醉一般推荐使用 麻醉前停用B受体阻滞剂
术中血糖控制（一）
原口服降糖药不需变更者 不加葡萄糖也不用降糖药 术后监测血糖
术中血糖控制（二）
需要用胰岛素者
可采用双通道方法 一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输 入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础 量持续输入 另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也可以 极化液方式给予，即5%葡萄糖+短效胰岛素 +氯化钾。
术中胰岛素使用方法(二）
生理盐水加胰岛素
适应于：血糖较高的急诊手术病人；
使用时间：尽量在术前进行，使血糖 <13.9mmol/L； 使用剂量：按0.5-5 U/h静脉给予；
（七）手术增加糖尿病患者死亡率
应激 失血 麻醉 术后用药
可使原来处于边缘状态
的心、肾功能失代偿；
（八）低血糖发生增加
肠道及中、大型手术的围手术期禁食
手术前对血糖的严格控制要求
麻醉导致对低血糖反应性降低
胰岛素剂量未及时调整等
三、术前处理
一般原则
围手术期糖尿病的管理
围手术期糖尿病的管理术前检查与评估据统计，对于接受手术治疗的患者，虽患糖尿病但未经诊断者的死亡率是非糖尿病者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。
故糖尿病被漏诊、漏治会大大增加患者的手术风险，甚至危及生命，因此，术前检查与评估实属必要。
通过术前全面检查(包括血糖、电解质、肾功、二氧化碳结合力、尿酮体、心电图等项目)，可以全面了解患者是否存在糖代谢异常及水电解质紊乱、有无并发症及/或合并症以及心肾等主要脏器的功能状态，准确评估患者对麻醉及手术的耐受性及风险大小，提前做好各项术前准备，以确保手术安全顺利。
围手术期危险因素包括：年龄＞65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖, 13.9mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间＞90分钟及全身麻醉等等。
合并上述危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。
术前血糖管理若糖尿病患者术前高血糖未得到有效控制，则手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。
血糖高于11.1mmol/L,可影响伤口愈合。
为了把手术及术后的危险性降到最低，应在术前把患者的血糖尽可能控制得理想一些，但也要防止矫枉过正，因为低血糖会增加心、脑血管事件，其危害性丝毫不逊于高血糖，因此，控糖目标应当个体化。
择期手术者应把空腹血糖控制在7.8mmol/L (140mg/dl )以下，餐后两小时血糖控制在11.1mmol/L ( 200mg/dl)以下。
急诊手术者随机血糖应控制在13.9mmol/L （ 250mg/dl）以下。
眼科手术等一些精细手术对血糖要求更加严格，应控制在5.8~6.7mmol/L （105~120mg/dl ）如空腹血糖〉10mmol/L （180mg/dl入随机血糖,13.9mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%,应推迟非急诊手术。
糖尿病患者择期手术控糖方案倘若患者要做的是小手术（指手术时间不超过1小时，局部麻醉且术后无须禁食），而且之前血糖控制良好，则术前无须调整患者原治疗方案，只是手术当天早晨需暂停降糖药，术后则可继续维持原治疗方案不变。
一、围手术期糖尿病管理
一、围手术期糖尿病管理要点提示● 对多数住院糖尿病患者推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L （A）● 急诊手术，应尽快做术前准备，并同时给予胰岛素降低高血糖，推荐胰岛素静脉输注治疗糖尿病患者因其他原因需要进行手术治疗时应给予特别的关注。
因为糖尿病患者常合并大血管和微血管并发症，这将增加手术风险。
手术应激尚可使血糖急剧升高，增加术后管理的难度，亦是术后病死率增加的原因之一。
此外，高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟。
因此围手术期的正确处理需要外科医师、糖尿病专科医师及麻醉医师之间良好的沟通与协作。
围手术期糖尿病的管理主要包括以下几个方面：1.术前准备及评估择期手术，应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病、自主神经病变和肾病。
对多数住院患者推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L[260,383-384]，对少数患者如低血糖风险低、拟行心脏手术者及其他精细手术者可建议更为严格的血糖控制目标6.1~7.8 mmol/L[385]，而对重症及低血糖风险高危患者可制定个体化血糖控制目标。
口服降糖药治疗的患者在手术前24 h应停用二甲双胍，在接受小手术的术前当晚及手术当天应停用所有口服降糖药。
对于口服降糖药血糖控制不佳及接受大、中手术的患者，应及时改为胰岛素治疗，基础胰岛素联合餐时胰岛素可以有效改善血糖控制。
急诊手术，主要评估血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱。
如果存在，应及时纠正。
如手术有利于减轻或缓解危急病情，无需在术前严格设定血糖控制目标，应尽快做术前准备，并同时给予胰岛素降低高血糖，推荐予胰岛素静脉输注治疗。
2.术中处理对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。
在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为7.8~10.0 mmol/L。
术中可输注5%葡萄糖液，100~125 ml/h，以防止低血糖。
糖尿病患者伴泌尿外科急诊的围手术期处理
糖尿病患者伴泌尿外科急诊的围手术期处理摘要】糖尿病是代谢紊乱性疾病，是老年泌尿外科患者的常见合并症之一。
在围手术期理想地控制血糖，选择有效的抗生素控制感染，改善重要脏器的功能，是确保手术成功的重要环节。
【关键词】老年人糖尿病围手术期1 资料与方法1.1 一般资料 2006～2010年我院合并糖尿病的老年泌尿外科患者48例，男42例，女6例；年龄61～85（平均73）岁。
泌尿外科原发疾病为肾及输尿管结石12例，膀胱结石7例，前列腺增生15例，肾肿瘤3例，肾盂及输尿管肿瘤4例，膀胱肿瘤6例，肾结核1例。
同时合并冠心病、肺心病等心血管疾病9例，脑血栓后遗症5例，肺内感染、阻塞性肺气肿等肺部疾病4例，肾功能不全3例。
经相应治疗后病情稳定，均接受手术治疗。
1.2 围手术期血糖控制术前连续3d以上检查空腹血浆葡萄糖（FPG）和葡萄糖负荷后2h血糖（2hPG）。
术中以输生理盐水和林格液为主，建立胰岛素专用静脉通道，根据血糖监测调节胰岛素用量，使血糖维持在6～10mmol/L。
术后禁食期间内两组病人分别给予RI 8～10、12～16U加入生理盐水250ml中，每天2次静脉滴注，将血糖控制在7～8mmol/L之间，并每日给予10%葡萄糖液1500ml加RI 35～40U，氯化钾4～45g缓慢静脉滴注以补充热量，其他所需液量用平衡盐和林格液补给，直至饮食恢复。
病人饮食恢复后改用口服降糖药物，如果FPG＞9mmol/L,给予皮下注射RI 8～12U，FPG尽量控制在7～8mmol/L水平。
在整个围手术期的治疗过程中都进行血糖和尿糖的监测，根据监测结果随时调整RI用量。
1.3 抗生素的选择本组术前、术后48h内分别取清洁中段尿做细菌培养，有发热者做血细菌培养，手术前肺内感染、手术后肺内感染均做痰细菌培养，手术切口感染者做切口脓汁细菌培养；做细菌培养者均做药物敏感试验。
根据药敏试验分别静脉给予左氧氟沙星、头孢曲松等抗生素抗感染治疗，严重感染者联合抗生素治疗。
糖尿病病人的围手术期处理
一、概述糖尿病目前已成为危害健康的常见疾病, 约有50%的患者一生中由于各种原因需行手术治疗, 围手术期并发症较非糖尿病患者高5倍左右。
糖尿病并非手术的禁忌证, 但由于患者存在代谢紊乱, 尤其是老年糖尿病不仅患病率高, 临床症状不明显, 而且心、脑血管等合并症多, 血糖达标率低, 抵抗力下降, 对手术的耐受性差, 手术的复杂性和危险性增大。
围手术期的概念：围手术期并无确切的定义。
60年代, 有人把患者入院做术前准备到术后出院这一时段称为围手术期, 即围手术期等于住院日。
目前认为, 围手术期实际上是以手术为中心的术前、术中和术后的整段时间。
手术导致机体应激状态, 使糖尿病的代谢紊乱加重。
因此, 应充分认识手术对糖尿病患者的影响, 严格掌握手术适应证, 妥善做好围手术期处理, 使患者安全接受手术治疗。
糖尿病患者伴有外科疾病和手术麻醉等情况下, 体内儿茶酚胺、胰高糖素、生长激素及糖皮质激素等胰岛素拮抗激素分泌增多, 抑制了胰岛素的分泌, 降低了胰岛素敏感性, 促进糖原分解和糖异生, 脂肪与蛋白质分解增加, 游离脂肪酸水平升高, 血糖控制困难增大。
一般中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L左右, 大手术可使血糖升高2.05mmol/L～4.48mmol/L, 麻醉剂可使血糖升高0.55mmol/L～2.75mmol/L。
在高血糖状态尚未得到控制前, 手术危险性增加, 且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。
血糖高于11.1mmol/L, 可影响伤口愈合。
对于接受手术的患者, 应通过治疗使患者围手术期血糖控制在6.7mmol/L～10mmol/L。
二、术前准备为使患者安全渡过手术期, 必须充分做好手术前准备工作。
首先要掌握病情严重程度, 详细了解各重要脏器功能, 评估代谢紊乱、电解质及酸碱平衡情况, 详见4-9-1。
对病情较轻的2型糖尿病患者, 中、小型手术（如疝修补术、乳房切除术及大隐静脉剥脱术等）对糖尿病影响不大。
糖尿病围手术期的处理
处置： 葡萄糖500ml+普通胰 岛素 处置：5%葡萄糖 葡萄糖 普通胰 岛素20u持续 持续
静脉滴注，监测血糖， 静脉滴注，监测血糖，以调整胰岛 素的剂量。血糖波动在10—12mmol/L. 素的剂量。血糖波动在 一周后，病人意识恢复， 一周后，病人意识恢复，拟进行骨折手 给予5%葡萄糖 葡萄糖1000ml+普通胰 岛素 术，给予 葡萄糖 普通胰 24u/24小时静点，血糖维持于7mmol/L左 小时静点，血糖维持于 左 小时静点 创口一期愈合。 右，创口一期愈合。
病例3 病例3
70岁男性，2型糖尿病病史 余年，因糖尿病 岁男性， 型糖尿病病史 余年， 型糖尿病病史10余年 岁男性 肾病应用胰岛素治疗，诺和灵30R胰岛素早 胰岛素早26u 肾病应用胰岛素治疗，诺和灵 胰岛素早 皮下注射，中效胰岛素14u ，睡前注 晚24u ，皮下注射，中效胰岛素 达美康80mg，每日三次口服，血糖维持 射，达美康 ，每日三次口服， 左右。 于7mmol/L左右。因反复心绞痛行冠脉造影术， 左右 因反复心绞痛行冠脉造影术， 右冠状动脉90%阻塞，拟行冠脉搭桥术，术后 阻塞， 右冠状动脉 阻塞 拟行冠脉搭桥术， 血糖27.3mmol/L. 血糖 处置： 生理盐水500ml+普通胰岛素 普通胰岛素30u 处置：0.85%生理盐水 生理盐水 普通胰岛素 10—15滴/分 静点，监测血糖，血糖波 滴 分 静点，监测血糖， 动于13---17mmol/L. 动于
(二)中、大型手术 二中 1.监测指标 监测指标: 监测指标 血糖,尿酮体 术后当天每2—4小时监测一次 尿酮体,(术后当天每 小时监测一次, 血糖 尿酮体 术后当天每 小时监测一次 以后逐渐减少监测次数. 以后逐渐减少监测次数 电解质,肝肾功能 血气分析,心电监护 肝肾功能,血气分析 心电监护. 电解质 肝肾功能 血气分析 心电监护 血糖控制(同上 同上). 血糖控制 同上 注意糖尿病急性并发症 维持水、电解质平衡,保证足够的营养 保证足够的营养. 维持水、电解质平衡 保证足够的营养 术后禁食者给予GIK液体 术后禁食者给予 液体
[医药]糖尿病患者腹部外科手术的围手术期处理
![[医药]糖尿病患者腹部外科手术的围手术期处理](https://img.taocdn.com/s3/m/002e0afe3169a4517623a343.png)
糖尿病患者腹部外科手术的围手术期处理【关键词】糖尿病1990年以来，我院收治40例并存糖尿病的腹部外科患者，现将其围手术期处理情况报告如下。
1 临床资料本组40例，男14例，女26例；年龄46～78岁，平均60岁。
并存的糖尿病均为2型糖尿病，其中隐性糖尿病10例。
糖尿病诊断按世界卫生组织标准。
40例中，胆囊炎14例，其中坏疽性胆囊炎2例，胆囊炎与胆石症并存4例；胆总管结石6例；胃癌1例；大肠癌2例；阑尾炎10例；阑尾炎并穿孔4例；胃十二指肠溃疡穿孔2例；急性化脓性胆管炎1例。
手术方式：胆囊切除14例，胆总管切开取石T管引流5例，胆总管空肠Roux-en-Y吻合1例，胃空肠吻合1例，右半结肠切除1例，乙状结肠切除1例，阑尾炎切除10例，胃十二指肠溃疡穿孔修补2例。
合并冠状动脉供血不足14例，慢性支气管炎、肺气肿10例，脑血管病变4例，慢性肾功能不全1例，急症手术16例。
术后并发症20%，其中切口感染、不愈合4例(肺功能不全、肺部感染、泌尿系感染、电解质紊乱各1例)死亡4例(感染性休克2例，均为急症手术；死于肺功能不全、严重电解质紊乱各1例)。
2 讨论2.1 糖尿病与外科手术的关系糖尿病是常见的代谢紊乱性疾病，其发病机制尚不清楚。
但公认是由于体内胰岛素不足，细胞膜胰岛素受体缺陷和(或)胰高血糖素增多所引起的碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱伴有水、电解质、酸碱平衡失调而产生的临床综合征。
约有半数糖尿病患者一生中至少有一次机会需外科手术治疗。
糖尿病可发生或加重外科疾病，外科疾病又可使糖尿病加重。
这主要与手术时患者处于应激状态，肾上腺及皮质激素分泌增多有关。
糖尿病发生外科感染机会多，且以胆道感染多见，主要是由于长期高血糖有利于细菌生长，加之糖尿病患者细胞免疫功能低下，中性粒细胞功能异常，使吞噬和杀菌力降低，单核细胞活力下降，抗体生成减少等原因，使抵抗力降低而易感染。
加之糖尿病患者植物神经病变，使胆囊收缩机能低下，形成糖尿病神经源性胆囊，多为张力性胆囊。
糖尿病手术患者围手术期处理
围手术期处理的重要性
01
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控制血糖
围手术期处理能够有效地 控制糖尿病患者血糖水平， 降低手术风险，促进术后 恢复。
预防感染
糖尿病患者术后容易发生 感染，围手术期处理通过 预防感染措施，降低感染 发生率。
促进伤口愈合
糖尿病患者术后伤口愈合 困难，围手术期处理通过 合理的处理措施，促进伤 口愈合。
术前应预防和控制感染，如口腔卫生、 皮肤清洁等，以降低术后感染的风险。
对于营养不良的患者，应给予适当的 营养支持，以提高患者的手术耐受性。
术前注意事项
告知医生病情
患者在术前应向医生详细说明自 己的糖尿病病情、用药情况等，
以便医生制定手术计划。
遵守医嘱
患者在术前应遵守医生的医嘱，按 时服用药物、定期回诊复查，以及 按照要求进行术前准备。
糖尿病患者围手术期处理
术前评估和控制
在术前应对患者的糖尿病病情进行全面评估和控制，包括 评估糖尿病并发症、调整饮食和药物治疗等，以确保手术 的安全和顺利进行。
术中监测
在手术过程中，应密切监测患者的血糖水平和生命体征， 及时调整胰岛素用量和补液量，预防低血糖和电解质紊乱 的发生。
术后管理
术后应加强对患者的血糖监测和控制，调整饮食和药物治 疗方案，预防感染和并发症的发生。同时，应鼓励患者早 期活动和康复训练，促进术后恢复。
密切监测血糖，及时发现和处 理低血糖反应。
预防感染
严格执行无菌操作，预防术后 感染的发生。
预防血栓形成
适当使用抗凝药物，预防下肢 深静脉血栓形成。
并发症处理
一旦出现并发症，如出血、感 染、血栓形成等，应及时处理 ，确保患者安全度过围手术期
。
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糖尿病病人的围手术期处理
发表时间：2013-05-21T14:56:54.497Z 来源：《中外健康文摘》2013年第12期供稿作者：杨红杰钱萍[导读] 同时密切监测血糖，可以减少低血糖的发生。
杨红杰钱萍（江苏省海门市第二人民医院江苏海门 226121）【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）12-0176-01 【关键词】糖尿病围手术期处理糖尿病（DM）是以高血糖为主要特征的全身代谢性疾病。
约2%外科手术病人并存DM,40岁以上者并存率更高。
DM病人手术危险性较非DM病人明显增加,病死率增高2倍以上,其危险性与血糖升高程度、高血糖持续时间以及重要器官受累程度密切相关。
正确的围手术期处理对降低病死率至关重要,重点介绍如下：将血糖控制在一定范围是围手术期处理的重要环节。
择期手术,应将血糖控制在“理想范围”即6.1～10.0mmol/L,尿糖(±)～(+),无酮症及酸中毒情况下方可手术。
急诊手术,也应将血糖控制在“可允许范围”即4.5～14.0mmol/L。
为便于血糖的控制,术前3天须停用口服降糖药或长效胰岛素,改为据4次/日尿糖测定值皮下注射正规胰岛素(RI)。
术中采用RI-5%葡萄糖液控制血糖,在控制血糖的同时注意矫正水、电解质及酸碱失衡。
实施中应注意下列问题。
1.据尿糖值确定每次皮下注射RI的剂量,应注意不同病人肾脏排糖的肾阈有所不同:一般来说,尿糖(-)～(+)者,不用RI,(+)、(++)者皮下注射4个单位RI,(++)～(+++)者为8个单位,(+++)～(++++)者为12个单位。
但具体病人排糖肾阈不尽相同,肾阈高者(如老年人),有时血糖高达10～12mmol/L而尿糖仅(+)。
故每例病人术前应同步测定1～2次空腹血糖与尿糖值,摸索出此二值的相关性,然后才能据尿糖值确定4次/日皮下注射RI的剂量。
2.RI-5%葡萄糖液的配制与应用:术中、术后及急诊手术病人,用RI-5%葡萄糖液静脉滴注控制血糖,降糖可靠,便于调节。
手术当日清晨(6时)测定空腹血糖值,继之缓慢滴注5%葡萄糖液,以防禁食过久引起低血糖。
然后据清晨所测空腹血糖值,将相应剂量的RI加入5%葡萄糖液(表1),于手术开始以80～90ml/h速率静脉滴入,再据每2小时复查一次血糖值调整速率,力争使血糖控制在“理想范围”。
表1 静脉滴注RI控制血糖的方案血糖浓度(mmol/L) 5%葡萄糖500 ml 应加RI(U) RI滴注速率(U/h) ＜5 0 0 5～10 4～8 0.5～1.5 10～20 8～12 1.5～2.0 ＞20 12～26 2.0～3.0 3.创伤、急腹症等需急诊手术的病人,原发病导致应激可使血糖突然升高,甚至引起严重代谢并发症,应注意及时发现与矫正。
手术时机取决于手术的紧迫性与血糖、代谢紊乱的控制程度。
值得提及的是,所有急诊病人静脉输液前,应常规测血糖与尿分析以免遗漏诊断。
4.小手术及非胃肠道手术,术前血糖已用口服降糖药或长效胰岛素控制较好者,不必改用RI皮下注射。
同时，糖尿病酮症酸中毒(DKA)及非酮症高血糖高渗性昏迷(NKHHC)是DM严重代谢并发症,病死率高,在围手术期也要及时诊断与处理。
DKA及NKHHC的处理基本原则是:①静脉滴注RI迅速降低血糖,RI16～24个单位加入500ml生理盐水以125ml/h速率静脉滴入,每2小时复查血糖调整速率;②纠正脱水,补充血容量,一般以快速补充生理盐水为主,如血钠＞155mmol/L时可考虑用0.45%低渗盐水,但亦应防止输液过多、过速导致超载及脑水肿;③5%碳酸氢钠静脉输注纠正DKA引起的酸中毒。
此外,术后禁食过久,RI用量过大,还要注意低血糖的发生。
总之，糖尿病患者应尽可能将血糖控制在良好的状态下，再进行限期或择期手术。
术前将血糖控制在6.1～10.0mmol/L，可减少手术后的高血糖、糖尿病酮症酸中毒及非酮症高血糖高渗性昏迷。
伤口感染及伤口不愈合的危险性。
同时密切监测血糖，可以减少低血糖的发生。