鱼骨图分析 (1)
鱼骨图(护理)
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
打印不 病人作它 及时 用
宣教时间不 适宜
缺乏交 流反馈
时 间
身体 治 医嘱病 不适 疗 重 未 宣教 结 方式 束
指导少 灌输多
环节琐碎 甲醛原液 不加盖 甲醛挥发 甲醛配置流 程不合理 病理送检 流程不合 理 管理措施 不合理 管理混乱
存放处不设门
环
容器无法 密闭
法
无专人管 理
风险意识淡薄
未告知风险
路途远 无运送流程
路面不平
路上未备抢救设备及药品 电梯运行不正常
病人多
无制度
巅簸
运送车性能不良
病 人 医 技 检 查 途 中 风 险 高
停电或电压不稳
等候时间长
管理
环境
设备
特性要因图（鱼骨图）
对散落物品 视而不见 储物柜内格 不够 缺乏自觉性 对散落物品只抱 怨，不动手归位
护士
其它
要 因 分 析（因果图）
病人
理解能力差
护士
工作量大 请假，休息 没时间
，调班 护士年资高低参 差不齐 宣教形式、流 程不完善
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
意识不够
环境
地方小 培训不到位
标示不清楚 未做到定时 清洁、整理 监督力度不够
《鱼骨图(护理)》ppt课件
鱼骨图的应用范围
护理管理
护理教学
鱼骨图可用于分析护理工作中的问题 ，如患者安全、护理质量、工作效率 等，帮助管理人员更好地了解和解决 问题。
鱼骨图可用于教学活动中，帮助学生 更好地理解和掌握护理知识，提高教 学效果。
临床护理
鱼骨图可用于分析和解决临床护理中 的问题，如患者疼痛、并发症、康复 等，帮助护士更好地了解和解决问题 。
《鱼骨图(护理)》ppt课件
汇报人： 2023-12-19
目录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图在护理中的应用 • 制作鱼骨图的步骤与方法 • 鱼骨图在护理中的实际案例展
示 • 总结与展望
01
鱼骨图简介
定义与特点
定义
鱼骨图（Fishbone Diagram）也 称为因果图或石川图，是一种用 于表示因果关系的图形化工具。
展望鱼骨图在护理领域未来的发展趋势与前景
发展趋势
随着医疗技术的不断发展和进步，护 理领域对于鱼骨图的应用将会越来越 广泛，未来可能会结合更多的先进技 术进行分析。
发展前景
随着医疗行业的不断发展和壮大，护 理领域将会越来越受到重视，鱼骨图 作为一种有效的护理工具，将会在未 来的发展中发挥更大的作用。
03
制作鱼骨图的步骤与方法
确定问题与目标
明确问题
确定需要解决的问题或目标，确保问题清晰、具体。
确定目标
明确通过鱼骨图要达到的目标，如提高护理质量、降低并发症等。
搜集资料与信息
01
02
03
文献回顾
查阅相关文献，了解该领 域的最新研究进展和最佳 实践。
专家咨询
向护理专家咨询，获取专 业意见和建议。
特点
鱼骨图具有直观、简洁、易于理 解的特点，能够清晰地展示出各 种因素之间的因果关系，帮助人 们更好地理解和分析问题。
鱼骨图分析法超级实用版
发现日期 Date Opened :
跟踪号 Tracking No.:
QP-QC016-F001
作图 Sketch:
6.WHY 为何
将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问， 均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
为何要照目前的工作方式进行？ 有无其他任何补充和改变可以更好？
第十五页，课件共34页
鱼骨图分析法
5 - Why 分析法
鱼骨图分析法
所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什么”来自问，以 追究其真正原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”，主 要是必须找到真正原因为止，有时可能只要3次，有时也许要10次。这种方法最初是由丰 田佐吉提出的 。
案例：3、管道焊接裂缝
管道缺陷
裂缝 裂缝问题
供应商未认可
设备更换
扩产
错误的程序
态度不端正 没有紧跟的程序
程序不可用
未培训
人
无预算
第二十七页，课件共34页
设备缺陷 没有人保养
未保养
管道焊接裂缝
无人监控裂缝 销售额下降
案例4、如何使发料更容易
鱼骨图分析方法培训
案例：4、如何使发料更容易
第二十八页，课件共34页
第三十二页，课件共34页
发出者Author: 发出部门Area Prob. Found:
责任部门Resp. Dept.: 责任人Owner:
工号 ID:
1.问题描述 Problem definition:
2.当场控制办法 Immdiate containment: 原因分析:
人
设备
PROBLEM COMMUNICATION REPORT 问题交流报告
鱼骨图分析法(又名因果图)
鱼骨图Cause & Effect/Fishbone Diagram 第1章概念与来源鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。
鱼骨图原本用于质量管理。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。
同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。
下图为鱼骨图基本结构：一般可转化为三种类型：A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）第2章应用场景鱼骨图常用于查找问题的根因时使用，如对于现场客户的需求进行分析整理时可使用该工具分析用户的本质需求。
第3章使用步骤制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
分析问题原因/结构A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。
鱼骨图分析法实用PPT(34张)
鱼骨图分析法
X
什么是6M:
环境
Mother-nature
Manpower
人力
6M
测量
Measurement
方法
Methods
机器
Machinery
物料
Materials
鱼骨图分析法
X
鱼骨图基本结构:
３
２ ４５
鱼骨图分析法
１ ６
７
X
鱼骨图分析法的步骤:
①决定问题的特性。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议 目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。
鱼骨图分析法
X
分析的要点:
⑴、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手，管 理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；
⑵、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价 值判断(如……不良)； ⑶、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限 于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非 思想态度面着手分析；
6.与会人员一律平等，各种设想全部记录。
7.不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。
8.不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
X
鱼骨图使用步骤
★查找要解决的问题； ★把问题写在鱼骨的头上； ★召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问 题； ★把相同的问题分组，在鱼骨上标出； ★根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因； ★拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？ ★针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续 问五个问题）； ★当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问 题的原因，而后列出至少20个解决方法。
鱼骨图分析法及绘制(47页)
２
主骨
１
特性
11
鱼骨图分析法
③大骨 大骨上分类书写3～6个大原因，用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角。
12
鱼骨图分析法
大原因通常代表是一个具体方向。 对于鱼骨图的大骨通常采用6M（5M1E）方法。 管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定。
小骨要围绕「为什么会那样？」 来写。
孙骨要更进一步来追查「为什么 会那样？」来写。
｢动词＋名词｣的形式比较好。
例：「留置针型号不合适」
「洗手槽太远」
大骨 「贪图方便」
孙骨
４５
小骨
曾孙骨
中骨
要点：绘图时，应保证中骨与主骨平行，小骨与大骨平行。
14
鱼骨图分析法
⑥深究主要因。
考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究 作业或作业者的方向是否在正确状态？
改变发生的时间、时期或顺序。
人的组合或工作的分担， 重新加以检查讨论。
改变方法或步骤，使所需人力更减少， 熟练度较低，使用费用更低的方法。
将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问， 均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
是否无其他可做？ 应该做些什么？
鱼骨图分析法
鱼骨图步骤 ★查找要解决的问题 ，只针对一个问题。
★把问题写在鱼骨的头上 。 ★运用脑力激荡法，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能
完全掌控或正在执行的内容。 ★把相同的问题分组，在鱼骨上标出。 ★拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？ ★针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）。 ★当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因。 ★根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因。
1例非计划拔管护理不良事件鱼骨图分析
05
原因分析及改进措施提 出
CHAPTER
直接原因剖析
01
02
03
患者因素
患者可能由于疼痛、不适 或意识模糊等原因自行拔 管。
医护人员操作不当
在护理过程中，医护人员 可能由于操作不规范或疏 忽大意导致非计划拔管。
管道固定不牢
管道固定方法不当或固定 材料老化等原因可能导致 管道脱落。
间接原因挖掘
04
原因分析鱼骨图绘制过 程展示
CHAPTER
确定问题类型和核心问题
问题类型
护理不良事件
核心问题
非计划拔管
绘制大骨、中骨和小骨
大骨
表示主要的问题类别，如“人员 ”、“设备”、“材料”、“方 法”、“环境”等 Nhomakorabea中骨
表示每个大骨下的子问题或因素 ，如“人员”下的“护士经验不 足”、“培训不到位”等
小骨
相关人员访谈内容整理
医护人员对事件的描述及 看法
患者或家属的陈述及诉求
拔管操作时在场的其他人 员提供的信息
相关科室负责人的意见和 建议
数据来源及准确性评估
医疗记录
如病程记录、护理记录、医嘱单等
其他相关证据
如现场照片、视频等
设备监测数据
如呼吸机、监护仪等设备的监测数据
实验室检查结果
如血气分析、生化指标等
1例非计划拔管护理 不良事件鱼骨图分析
汇报人：XXX 2024-02-19
目录 CONTENTS
• 事件背景及概述 • 鱼骨图分析法简介 • 现场调查与数据收集 • 原因分析鱼骨图绘制过程展示 • 原因分析及改进措施提出 • 效果评价及持续改进计划
01
事件背景及概述
鱼骨图分析法(通用版)
鱼骨图分析法(通用版)Safety management is an important part of production management. Safety and production are inthe implementation process( 安全管理 )单位：_________________________姓名：_________________________日期：_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改鱼骨图分析法(通用版)鱼骨分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。
现以上面提到的某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨分析法对其市场营销题进行解析。
鱼骨分析法简介鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。
鱼骨图原本用于质量管理。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。
头脑风暴法（BrainStorming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图的三种类型A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构。
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
鱼骨图分析方法
铣削教研室：徐凤琴
一、 鱼骨图的定义、应用和用法
二、鱼骨图的类型和基本结构
三、鱼骨图的设计方法和步骤
四、鱼骨图案例
机械工程系
鱼骨图应用讲解
鱼骨图的定义:
机械工程系
鱼骨图应用讲解
鱼骨图应用及用法:
辨识导致问题的所 有原因 导致问题的各原因之 间相互的关系 采取补救措施，正 确行动
６
１
机械工程系
鱼骨图应用讲解
⑦记入关联事项。 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期。 标注制图人姓名。
制图日期及制图人 名称 2013年3月 ***、***、***
「……」的特性要ห้องสมุดไป่ตู้图
机械工程系
鱼骨图案例
• 例： 1、J609A出现大量灯不
（机械）
亮（原因型）
（人）
（作业方法）
机械精度
设备检 查不充 分
方法组织
考虑不周全
作业者
培训不足 身体 不好 不熟悉 作业 方法不当
设备设计 不充分
作业改变的通 知不彻底
作业环境 不好
工序安排 不好
机械调整 不充分
标准书不 全 测定方 法不好
机械标识 不完全
半成品管 操作 理不充分 太急
材料材质 不好 便宜 成本 低
灯不亮
检查知 识技能 低
材料放 置场地 狭窄
规格及材 料检查不 充分
材料管 理不好
测量精度
机械工程系 （检查方法）
部品、材料
（材料）
顾客满意度偏低的原因
产品品质低劣 材料不好 设计拙劣 员工无法胜任
收費过高 行销成效 不利 材料的 成本
客戶 满意度低
客服的回答错误 客服电话等候 的时间过久 收费结构 没有得到 应有的服务
机械工程系
鱼骨图
例：儿童缺乏阅读兴趣
家庭
缺乏 读物 离图书 馆太远 教育程度低 父母不重视 文字太多 语文程度不足 看不懂 为何缺乏阅 读兴趣 电视 影音刺 激过度 漫画书 电脑 懶惰 升学 太忙 取向 经济差 不想写心得 班級图书不足 同学缺乏互动 教师引 导不佳 学校 教学 图书馆设施不足 行政效率 低落 缺乏奖励政策 外在 诱因 新奇有趣 的玩具 社会 环境 五光十色 的都市
４
大骨 孙骨 小骨
曾孙骨
中骨
机械工程系
鱼骨图应用讲解
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。 要因记入，如语言程度不足、懒惰等 在记入要点时要反复寻找为什么，摸索 探询的话比较好 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
机械工程系
鱼骨图应用讲解
⑥深究要因。 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。
为何 １ 缺乏 阅读 兴趣 特 性
机械工程系
鱼骨图应用讲解
②主骨。 主骨用粗线画，加箭头标志
。
２
主 骨
为何 缺乏 阅读 １ 兴趣
特 性
机械工程系
鱼骨图应用讲解
③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。 机械工程系
鱼骨图应用讲解
• 要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨 通常采用6M方法。
Manpower
人力
环境
Mother-nature
机械 6M 方法
Methods Machinery
测量
Measurement
机械工程系
物料
Materials
鱼骨图应用讲解
④中骨、小骨、孙骨。 中骨即事实。如儿童不爱阅读从儿童本身讲可能是语文程度不足，懒惰等。 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写
机械工程系
鱼骨图应用讲解
鱼骨图的基本结构:
３
２ ４ ５ ６
１
○○○○○
７
机械工程系
鱼骨图应用讲解
鱼骨图的设计方法和步骤:
①决定问题的特性 特性写在右端， 用四方框圈起来。 简单的说特性就是 “工作的结果”， 首先，对团队成员 讲解会议目的，然 后，认清、阐明需 要解决的问题，并 就此达成一致意见。
为什么会发 生
项目小组聚焦于问 题的原因 集中于问题的实 质内容 聚集并攻克复杂 难题
经常被应用于质量分析中
机械工程系
鱼骨图应用讲解
鱼骨图的三种类型
整理问题型 各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么„„”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善„„”来写。
学生
机械工程系