主诉模板课件.doc
阑尾炎病历模板(精品课件)
姓名:*＊** 性别：女年龄：63岁民族:汉族住址：＊*＊＊*婚姻：已婚出生日期：1956。
07证件号码：＊*＊＊**工作单位：暂无职业:务农详细地址:*＊*＊＊联系电话：-联系人：＊＊＊*关系：配偶入院日期：2017-7-23病历完成日期:2017—7-23病史申诉者：患者本人可靠程度:可靠过敏史(-）入院记录首次入院记录主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐,呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详)症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛,呈持续性钝痛，并振阵加剧,伴有恶心,呕吐,腹胀（呕吐物为胃内容物）,为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院.患者自发病以来神清,精神差，表情痛苦，食欲减退,小便少,大便未行，体重无明显变化。
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文档交流既往史:平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史,无输血、献血史,无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
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.文档交流个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好月经史:初潮年龄：15岁,行经天数:4—5天，间隔天数:28—30天，经量中等,色暗红，无痛经史,46岁闭经.。
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文档交流家族史：父母已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查T 36。
8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg 发育正常,营养良好，神志清醒，精神好，自动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染,未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。
鼻外观无畸形,鼻通畅，鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
主诉现病史实用模板(上传版)
老师，您好！默认值我加在红色默认值之后，女如:（默认值无）表示此处默认值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。
（默认值双侧）表示此处默认值为“双侧”等等。
谢谢。
一、腹痛查因主诉：［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹痛（数值）< __ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），［变化］【加重；恶化；减轻】（默认值加重）伴｛伴随症状｝｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝（默认值）（数值）< _____ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）现病史：患者于（数值）< __ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前［诱因］【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现［部位］【右上；中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默认值）腹部［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）｛腹痛性质｝｛烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛；钝痛；绞痛；钻顶样疼痛；针扎样疼痛｝（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认值可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有｛面色苍白；出冷汗；脉搏细速｝，【有；无】放射痛，放射至< _______________ >，｛进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油腻食物后；仰卧位时；躯体前屈时｝加重，｛进食后；呕吐后；排便后；左侧卧位时；俯卧位时；直立位时｝腹痛可缓解，伴有｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝，不伴有｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝。
就诊于当地医院，完善“ <—> ”等检查，诊断考虑“ <―> ”，予以“ <—> ”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于（数值）< > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝，为求进一步诊治遂入我院。
病历主诉书写要求课件
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
书写要求
因两组不同疾病的症状就诊时分段书写 不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状
和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段 书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都 要立即处理，主诉应分两段写：
书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则 。只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果； 医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病 人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压 升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉 可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经 常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已 做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求 即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。
疗”。手术后定期住院化疗的病人写明手术、手术后时间、第几次住院
、住院需求。如：“食管癌术后半年，第3次住院化疗”等。只要能说
明病人状态：癌症和手术部位，时间，治疗需求即可。
2、后续治疗性需求 临床医师在处理某些疾病时，有时会分两步走，先用某种方法或
材料对疾病进行处理，等病情恢复或稳定后在取出材料和恢复机体原 有生理状态。如：股骨骨折的病人，第一次住院是施行股骨内固定手 术。手术后病情稳定休养1年左右，医师或病人自己要求拆除固定物再 次住院，拔钉是内固定手术的后续治疗。病人伤口已经康复，没有不 适症状，主诉可以写成“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定物” 。
主诉模板
主诉模板（主诉）胸闷、气急10天现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。
吸烟史10年。
无家族性遗传性疾病史。
（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。
初步诊断：频发性室早病毒性心肌炎？冠心病？高血压病（Ⅰ级，高危）（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）（3）心肌酶检查（正常范围）（4）慢心律片 50mg×（5）稳心颗粒10gⅹ20包（6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒（7）随诊，建议休息三周复诊，患者胸闷、心悸较前好转PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断：病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病（Ⅰ级，高危）Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）（2）丹参片（3）继续服用慢心律片，（4）注意休息，随诊。
签名：****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
主诉模板
（主诉）胸闷、气急10天现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG 示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。
吸烟史10年。
无家族性遗传性疾病史。
（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。
初步诊断：频发性室早病毒性心肌炎？冠心病？高血压病（Ⅰ级，高危）（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）（3）心肌酶检查（正常范围）（4）慢心律片50mg×（5）稳心颗粒10gⅹ20包（6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒（7）随诊，建议休息三周复诊，患者胸闷、心悸较前好转PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断：病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病（Ⅰ级，高危）Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）（2）丹参片（3）继续服用慢心律片，（4）注意休息，随诊。
签名：****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
主诉现病史模板
老师，您好！默认值我加在红色默认值之后，如：（默认值无）表示此处默认值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。
（默认值双侧）表示此处默认值为“双侧”等等。
谢谢。
一、腹痛查因主诉：[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹痛 (数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），[变化]【加重；恶化；减轻】（默认值加重）伴{伴随症状}{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}（默认值）(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）现病史：患者于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前[诱因]【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现[部位]【右上；中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默认值）腹部[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）{腹痛性质}{烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛；钝痛；绞痛；钻顶样疼痛；针扎样疼痛 }（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认值可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有{面色苍白；出冷汗；脉搏细速}，【有；无】放射痛，放射至<____>，{进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油腻食物后；仰卧位时；躯体前屈时}加重，{进食后；呕吐后；排便后；左侧卧位时；俯卧位时；直立位时}腹痛可缓解，伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，不伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}。
就诊于当地医院，完善“<____>”等检查，诊断考虑“<____>”，予以“<____>”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，为求进一步诊治遂入我院。
淋巴瘤主诉模板
主诉：左颈部（腋下、腹股沟）无痛性肿物6月，迅速增大2周；间断发热6月；间断腹痛6月；胸闷气短6月，加重1周；现病史：6月前患者无意发现左颈部肿物，无痛，约鸽卵大小，未行系统诊治。
2周前肿物明显增多增大，融合成团，病程中患者无发热、盗汗，无胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无吞咽困难，无腹痛、腹泻，无排便困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，到我院就诊，行淋巴结活检术，病理报告弥漫大B细胞淋巴瘤，CD20阳性，拟行化疗，门诊以“弥漫大B细胞淋巴瘤”收入院。
6月前患者无明显诱因出现间断发热，最高体温达37.6o C, 常发生于午后或晚间，无明显不适，晨起体温恢复正常。
6月前患者无明显诱因出现间断腹痛，未行系统诊治。
2周前腹痛加重，到我院就诊腹部彩超示后腹膜淋巴结肿大，行剖腹探查术，病理报告弥漫大B细胞淋巴瘤，病程中患者无发热、盗汗，无胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无吞咽困难，无排便困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无呕血及黑便，无反酸、嗳气，拟行化疗，门诊以“弥漫大B 细胞淋巴瘤”收入院。
/6月前患者无明显诱因出现胸闷气短，活动后明显，未行系统诊治。
2周前上述症状加重，到我院就诊，肺CT示前纵隔软组织肿物，行CT引导下经皮纵隔肿物穿刺活检，病理报告弥漫大B细胞淋巴瘤，CD20阳性，病程中患者无发热、盗汗，无吞咽困难，无排便困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无呕血及黑便，无反酸、嗳气，拟行化疗，门诊以“弥漫大B细胞淋巴瘤”收入院。
四、一辈子孤单并不可怕，如果我们可以从中提炼出自由，那我们就是幸福的。
许多长久的关系都以为忘记了当初所坚持与拥有的，最后又开始羡慕起孤单的人。
五、恋爱，在感情上，当你想征服对方的时候，实际上已经在一定程度上被对方征服了。
首先是对方对你的吸引，然后才是你征服对方的欲望。
六、没有心如刀割，不再依依不舍，只有，沉默相隔……七、和你在一起只是我不想给任何人机会。
二十七、这个世界就这么不完美。
主诉现病史模板(上传版)
老师，您好！默认值我加在红色默认值之后，如：（默认值无）表示此处默认值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。
（默认值双侧）表示此处默认值为“双侧”等等。
谢谢。
一、腹痛查因主诉：[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹痛(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），[变化]【加重；恶化；减轻】（默认值加重）伴{伴随症状}{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}（默认值）(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）现病史：患者于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前[诱因]【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现[部位]【右上；中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默认值）腹部[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）{腹痛性质}{烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛；钝痛；绞痛；钻顶样疼痛；针扎样疼痛}（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认值可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有{面色苍白；出冷汗；脉搏细速}，【有；无】放射痛，放射至<____>，{进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油腻食物后；仰卧位时；躯体前屈时}加重，{进食后；呕吐后；排便后；左侧卧位时；俯卧位时；直立位时}腹痛可缓解，伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，不伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}。
就诊于当地医院，完善“<____>”等检查，诊断考虑“<____>”，予以“<____>”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，为求进一步诊治遂入我院。
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（主诉）胸闷、气急10 天现病史）患者10 天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG 示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
（既往史）原有高血压病 2 年，不规则服药。
吸烟史10 年。
无家族性遗传性疾病史。
（体格检查）P E：一般情况可，B P：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70 次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。
初步诊断：频发性室早病毒性心肌炎？冠心病？高血压病（Ⅰ级，高危）（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）（2）胸部X 线摄片（未发现明显异常）（3）心肌酶检查（正常范围）（4）慢心律片50mg×（5）稳心颗粒10gⅹ20 包（6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒（7）随诊，建议休息三周复诊，患者胸闷、心悸较前好转PE：一般情况可，心率78 次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断：病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病（Ⅰ级，高危）Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）（2）丹参片（3）继续服用慢心律片，（4）注意休息，随诊。
签名：****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）门诊病历模板? 急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼 3 天现病史患者在 3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85 次/ 分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼? 上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热 3 天患者于3 天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，? 上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽 3 天现病史患者在3 天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清，无啰音。
，心率：85 次/分，心律齐，未闻及杂音.? 上感2主诉咽痛伴吞咽痛 3 天。
现病史患者 3 天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，体温37。
心率80 次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽：咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11 度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
? 上感3 主诉流涕咽疼 2 天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率：85 次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.? 上感4 主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检心率：95 次/ 分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
? 急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1 小时现病史家长代诉：患儿 1 小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕. 咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
体检体温:38.0℃，呼吸:21 次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。
咽充血，扁桃体I 度肿大，两肺呼吸音清，心率95 次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。
? 急性支气管肺炎（小儿）主诉发热2 天现病史（家长代诉）2 天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9 c°，曾服布洛芬等药物无效来诊。
体检心率：105 次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。
，腹部，平坦。
? 急性支气管炎_ 主诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。
在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。
以秋冬季好发，每次持续至少两周。
患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2左°右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。
为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。
? 急性支气管炎 1 主诉咳嗽10 余天现病史10 天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。
自服药物无效来诊（具体药物不详）。
体检心率：70 次/ 分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。
? 急性支气管炎 2 现病史 2 天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。
曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。
体检心率：110 次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。
? 急性支气管炎 3 主诉发热、咳嗽、胸疼5 天现病史 5 天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2 °.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。
自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊. 体检心率：100 次/ 分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快, 左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。
? 急性支气管炎 4 主诉反复发热、咳嗽 5 天现病史患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。
于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。
体检肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5 肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92 次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
? 慢性阻塞性肺疾病主诉咳嗽、胸闷、气短 2 年,加重 2 天现病史 2 年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。
曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。
近来发作频繁，活动感气促。
咳喘加重。
体检T36.5℃，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。
鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I 度肿大无脓点。
颌下淋巴无肿大无触痛。
桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86 次/分,心音有力.律规整。
腹平坦，肝脾未触及。
? 慢性肺源性心脏病主诉心绞痛现病史经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。
体检血压：130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（-）? 肺炎主诉畏寒发热咳嗽 1 周现病史 1 周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40 度。
在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在37.5--38.5 度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。
体检体温:℃，脉搏:次/min ，呼吸:次/min ，血压:BP/mmHg，神清，呼吸平稳。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。
浅表淋巴结末触及。
咽充血，扁桃无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。
双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。
心脏听诊正常。
? 支气管哮喘主诉反复出现胸闷、咳嗽、气喘 2 年。
现病史患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。
用药及诊断不祥。
平常经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。
今上述症状再次出现。
故来诊。
体检血压：130/80mmHg，呼吸；18 次/分钟；双肺呼吸音粗，哮呜音散在。
剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-）? 鼻出血主诉左侧鼻腔反复、间断出血 3 天现病史 3 天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。
否认药物及食物过敏史。
体检鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
22 急性鼻炎主诉鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
现病史四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
体检鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
23 急性扁桃体炎主诉发热、咽痛伴吞咽痛 3 天。
现病史患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，急性面容，体温380C。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。
鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11 度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
23 急性化脓性鼻窦炎主诉右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
现病史一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。
自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
体检右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右偏。
右侧颌面部红肿压痛。
左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
26 急性咽炎主诉咽痛伴吞咽痛 3 天。
现病史发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。
体检一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。