《肺部物理治疗》
肺部物理治疗
小讲课13：肺部物理治疗（叩击震颤排痰）1护理目标：患者安全舒适，促进痰液排出，保持呼吸道畅2．适应证：（1）由于身体虚弱、高度疲乏、麻痹或有术后并发症而不能咳出肺内分泌物者。
（2）慢性气道炎症、患者发生急性呼吸道感染以及急性肺脓肿。
（3）长期不能清除肺内分泌物。
（4）昏迷、长期卧床病人发生坠积性肺炎者3．禁忌证（1）近期有急性心肌梗死、心绞痛史。
（2）脑出血急性期（7-10天），颅内动脉瘤或动静脉畸形，颅内手术后7天以内。
（3）任何疾病所致患者生命体征不稳定者。
（4）近期脊柱损伤或脊柱不稳。
（5）近期肋骨骨折或有严重骨质疏松。
（6）近期咯血，除非出血原因是支气管扩张造成的急性感染。
（7）胸壁疼痛（例如胸腔手术后）、肿瘤部位、肺栓塞。
4. 方法（1）参照胸片提示或听诊肺部痰鸣音位置，确定治疗部位，针对须治疗部位开始进行叩击震颤排痰。
（2）扣击：五指并拢成空杯状，运用腕动力量在引流部部位，胸壁上有节奏地敲击。
叩击原则：从下至上，从外至内，背部从十肋间隙，胸部从第六肋间隙开始向上叩击至背部，避开乳房和心脏，勿在脊柱，骨突部应进行（3）震颤：双手掌重叠或分别置于胸廓的两侧部位，吸气时随胸廓扩张慢慢抬起，不施加任何压力，呼气时手掌紧贴胸壁，急速地振动胸壁，频率120-130次/分；震动时根据病人需治疗的部位选取相应的体位。
（4）叩击震颤配合体位引流的体位原则，效果更佳。
上或中肺叶可取头稍抬高位，15－30°；下肺叶可取头低脚高位，俯低位。
5注意：出现呼吸困难及紫绀，立即停止并采取相应措施。
肺部物理治疗及护理
吸痰 顺利吸出 吸引困难 频繁吸引
患者临床表现 安静，呼吸道通畅 呼吸困难，紫绀加重 痰鸣音多，紫绀加重
叩背
肺部物理治疗之
方法：五指并拢，手掌弯成弓状，指腹与大小鱼际着落，腕部弯曲 及放松，自下而上，由
外向内叩击
益处： 松动痰液： 叩击时结合体位引流效果更佳。
注意事项：对于咯血，低血压，怀疑血栓，气胸， 肋骨骨折的禁止叩背。避免扣拍锁骨，前胸，脊椎， 肾区
病变部位：左、右肺下叶后侧部
膝胸卧位
病变部位：左肺下叶后侧部、右肺下叶后侧部 伏卧臀高位
吸痰
适时吸痰
吸痰的时机
1. 听诊时闻及明显的痰鸣音 2. 清醒的病人表示有痰液时； 3. 呼吸机显示气道峰压升高报警，血氧饱和度下降； 4. 套管内有痰液喷出等时应立即给予吸痰 5. 鼻饲之前 6. 外出检查时
内容
定义 适应症 禁忌症 注意事项 护理措施 疗效标准
护理措施1 复张
肺部物理治疗之肺
➢ 缩唇呼吸
吸气与呼气的时间比1：2较为合适。
胸式呼吸 腹式呼吸
气道湿化
肺部物理治疗之
• 雾化吸入的益处 湿化气道，稀释痰液，局部用药
湿化效果：
湿化满意 湿化不足 湿化过度
分泌物 稀薄 粘稠 过分稀薄
肺部物理治疗及护理
内容
定义 适应症 禁忌症 注意事项 护理措施 疗效标准
肺部物理治疗
护理 程序
评估
内容
定义 适应症 禁忌症 注意事项 护理措施 疗效标准
肺部物理治疗的适应症
痰液过多 浓痰阻塞 排痰不畅 某些大手术后，长期卧床的危重患者 肺不张 需要气管插管与呼吸机支持的患者
内容
时间
每日三次，每次15分钟
心肺物理治疗技术应用
v呼吸控制（BC）是正常的潮式呼吸，能帮助放松， 防止过度换气，并且可以帮助病人缓解呼吸困难 的感觉。
v因此，治疗应由呼吸控制开始。
不同体位下进行呼吸控制
v胸廓扩张运动（TEE）旨在在潮气量的基础上主 动增加肺容量，以实现：
- 松动、移动分泌物 - 塌陷肺组织再次膨胀 - 改善胸廓顺应性，并增加呼吸肌的肌力、耐力和效率
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气道廓清障碍的策略
瓶子里的水，怎么倒进 杯子里？
如果瓶子里的是耗油呢？
/moban
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传统的办法……
体位引流 叩拍 摇动、振动和压迫
/moban
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其它常用的方法……
ACBT主动循环呼吸技术 AD自主引流 振荡呼气正压 体力活动
• 可主动或被动完成
自主引流分为三个阶段：1.松动；2.聚集；3.排出
第一阶段：松动
第二阶段：聚集
第三阶段：排出
振荡呼气正压-Flutter
/moban
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体力活动
v体力活动可以增加呼吸道廓清能力（Sahl et al 1989），但往往不可能与其它呼吸道廓清 技术同等有效，特别对于那些生成大量痰液的 患者来说。
/moban
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呼吸控制
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不同体位下进行呼吸控制
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呼吸控制
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上楼梯时联合呼吸控制
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肺容量降低的策略
深吸气 主动扩张技术 手动肺过度充气技术（MHI） 胸廓扩张训练（TEE）
/moban
v 临床上，患者经治疗后，这些反应通常伴有呼吸音的改 变，吸气需求的减少，更加正常的呼吸模式。
胸肺物理治疗规范
胸肺物理治疗解放军总医院高岩胸肺物理治疗是采用规范的护理程序，通过对胸肺情况评估、雾化吸入-扣拍-振肺-咳嗽运动-体位引流、吸痰等物理措施来保证机体维持正常的肺通气和肺换气的一种临床治疗方法。
一胸肺部物理治疗的目的❑打开萎陷的肺泡，促进肺泡复张，保持肺泡换气。
❑清除痰液，利于肺内分泌物的引流。
❑改善通气/血流灌注。
❑通过变换体位，最大限度增加心肺功能。
❑预防及治疗呼吸并发症的发生。
二胸肺部物理治疗的意义❑预防上腹部手术后的肺炎发生-20%功能残气量（FRC）减少-肺膨胀不全-通气/血流（V/Q）失调-血氧交换降低❑预防因痰液滞留而导致的肺炎或呼吸衰竭-慢性阻塞性肺病（COPD）-支气管扩张❑预防长期卧床导致的坠积性肺炎三胸肺部物理治疗的依据❑人工气道增加了发生医院内肺炎的风险-侵入性的置管-气道湿化功能的降低-纤毛输送分泌物的功能消失❑机械通气增加了发生呼吸机相关性肺炎的风险 -功能残气量（FRC）降低-生理无效腔/潮气量比率的增加-肺膨胀不全-肺顺应性的降低-通气/血流失调四胸肺物理治疗进展❑传统法-体位引流法-扣击法-摇振法-呼吸锻炼及咳嗽运动❑现代法-传统的胸肺物理治疗+-体位和运动治疗+-心肺康复五胸肺物理治疗遵循的原则❑依靠多学科间的合作❑ 进行全面的科学论证❑ 要考虑患者的整体情况-中枢性呼吸问题-肺的器质性问题-营养与呼吸肌力量的问题六 胸肺物理治疗的循环模式诊断治疗计划七胸肺物理治疗的临床实施路径❑ 患者病情 -复习病历-了解病史-入住ICU 的原因-临床体征-诊断及临床表现-治疗方案❑监护表-生命体征:血压、心率（节律）-呼吸功能:自主呼吸-FiO2及吸氧方式（鼻导管/面罩）机械通气-FiO2、呼吸机模式设定、参数调整（TV、Rf、PEEP）等-药物应用情况-体液平衡实验室检查-血生化检查-出凝血/内分泌检查-微生物学检查-血气分析-心肌酶学测定体格检查❑中枢神经系统-GLS评估意识程度-ICP/CPP评估颅压与脑灌注压-肢体功能位❑胸肺部检查-望呼吸形态-触胸廓起伏-扣胸肺病变-听呼吸音❑呼吸道分泌物多少0-没有或只在吸痰管外侧有少许痰液1-吸痰管前端内侧有痰液2-吸痰管内充满痰液3-吸痰时间小于12秒（以两个最小呼吸周期计算） 4-大量痰液，吸痰时间大于12秒❑呼吸道分泌物性质M-白色粘痰P-脓性＼黄色粘痰ＢS-血性痰液❑动脉血气分析-Pa02/SPO2-PaC02/HCO3-BE-PH❑胸肺片分析-ARDS-肺不张-左心衰-胸水❑骨骼肌肉与营养-望皮肤色泽、弹性，营养状况-肌力判定(Ⅰ-Ⅴ）-关节活动度-体位：自动-被动-强迫咳嗽频率及力量强弱九胸肺物理治疗的注意事项要遵循物理治疗的安全有效性、降低患者治疗成本的原则,在准确评估的基础上掌握适应症、禁忌症，制订物理治疗方案和并发症预防措施以达到治疗目的。
胸肺物理治疗
胸肺物理治疗胸肺物理治疗(chest physiotherapy，CPT)是指采用规范的护理程序，通过对患儿肺部情况评估-雾化吸入-叩拍-振肺-咳嗽运动-体位引流-吸痰等物理措施来保证机体维持正常的肺通气和肺换气的一种临床治疗方法。
胸肺物理治疗目的就是增加氧气交换、改善通气/血流比、增加肺活量、减少呼吸肌做功、促进分泌物排出、增加肺的顺应性、促进肺扩张、减少呼吸系统并发症。
一、适应证适用于呼吸科、胸外科、ICU等临床长期卧床、活动障碍、营养缺乏等有大量黏液和稠厚分泌物、呼吸功能低下或咳嗽无力的患儿。
1.痰液过多。
2.痰液阻塞可能导致血气分析异常及意识障碍。
3.因昏迷、瘫痪、疼痛以致咳嗽微弱而导致排痰不畅。
4.肺不张。
5.需要气管插管与呼吸机支持的患儿。
6.胸腹部手术后。
二、禁忌证1.生命体征不稳定。
2.严重心律失常。
3.颅内高压未控制者。
4.气胸未经处理者。
5.多发肋骨骨折者。
6.严重凝血障碍者。
7.严重气管痉挛。
8.严重癫痫。
三、操作步骤及方法（一）气道湿化1.雾化吸入详见第四章第六节“雾化吸入术”。
2.持续加温加湿在使用气管插管、气管切开等人工气道时，使用微量泵持续滴注法或使用加温加湿器持续湿化，以达到持续气道湿化，提高呼吸道防御功能，确保气道通畅避免呼吸道感染。
(1)微量泵持续滴注法：取50ml注射器抽取湿化液后连接好延长管和5号头皮针，排气后头皮针插在距离吸氧管的前端2cm外，氧气管插入套管内5cm，并用纱布将氧气管和头皮针环形固定于套管外周，将注射器固定在微量泵上，调节好速度为2～4ml/h。
(2)湿化量：一般认为长期湿化的成人患者每天的湿化量在300～500ml，小于300ml起不到湿化作用，大于500ml则成为湿化过度。
小儿每天的湿化量在100～200ml为宜。
实际需要的湿化量必须视室温、空气湿度、通气量大小、体温、患儿的出入量、痰液的量和性质作适当调整。
(3)湿化液选择：临床上最常用的湿化液是蒸馏水和生理盐水。
胸部物理治疗
• 2.1.指导性咳嗽（DC） • 1.患者取坐位，上身前倾，双肩放松，2. 缓慢深吸气，使肺泡充气足量，3.屏气 3S，张口连咳三次，咳嗽时收缩腹肌， 医护人员将手掌放在患者的下胸部或上 腹部，在咳嗽的同时给予加压辅助，4 缩唇将剩余气体缓慢呼出.5.重复以上动 作，每次训练课重复2-3次以上动作。
• 适应症：气道痰夜过多、过于黏稠、咳 痰无力：COPD急性加重、肺不张、肺 部感染、支气管扩张 • 禁忌症：颅内压＞20mmhg、活动性出 血、肺水肿、肋骨骨折、肺栓塞、气胸 及胸腔积液、不能忍受体位改变者。 • PD每天宜行3-4次，维持20-30分钟，如 果痰夜较多且患者可耐受，可适当增加 时间或次数。引流时结合胸部扣拍和震 动
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50 40 30 20 10 0 1st Qtr 2nd Qtr
• 2.4.机械性吸呼气（MI-E） • 利用咳痰机通过管路与鼻面罩、气管插管或气管切开 导管连接，向气道内正压冲入和负压抽出气流，从而 模拟正常咳嗽动作以清除气道内痰夜。
•
• •
谢
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一、松动痰夜
• 1.1.体位引流（PD） • 根据气管、支气管树的解剖特点，将患 者摆放于一定的体位，借助重力作用促 使肺叶、肺段支气管内的痰夜向中央大 气道移动。
引流原则
• 病变部位在上，引流支气管开口向下。 • 肺上叶引流可坐位或半卧位，中避免污染物进入健侧肺 • 夜间咳嗽次数减少，痰夜容易潴留，故 清晨体位引流效果较好。
胸部物理治疗-肺部廓清技术
根据患者的个体差异，制定个性化的治疗方案， 以满足不同患者的需求，提高治疗效果。
3
联合治疗
将肺部廓清技术与其他治疗方法相结合，如药物 治疗、手术治疗等，形成综合治疗体系，提高治 疗效果。
肺部廓清技术在其他领域的应用前景
康复治疗
01
肺部廓清技术可以应用于康复治疗领域，帮助患者恢复肺功能，
提高生活质量。
肺部廓清技术的科学依据
黏液纤毛清除机制
肺部存在黏液纤毛清除机 制，通过黏液分泌和纤毛 摆动，将呼吸道内的异物 和分泌物排出体外。
肺表面活性物质
肺表面活性物质能够降低 肺泡表面张力，维持肺泡 稳定，提高换气效率。
咳嗽反射
咳嗽反射是一种重要的防 御机制，通过咳嗽动作， 将呼吸道内的异物和痰液 排出体外。
慢性病管理
02
对于慢性阻塞性肺病、哮喘等慢性疾病，肺部廓清技术可以帮
助患者改善症状，提高生活质量。
职业病防治
03
对于长期接触粉尘、有害气体等职业病患者，肺部廓清技术可
以帮助清除肺部有害物质，预防和治疗职业病。
对肺部廓清技术的未来展望和期待
创新发展
期待未来能够不断创新和发展肺部廓清技术，提高治疗效果和安 全性。
对患者生活质量的影响
提高日常活动能力
通过改善呼吸困难和呼吸功能， 肺部廓清技术可以帮助患者更好 地进行日常活动，提高生活质量 。
减少医疗依赖
对于长期卧床或呼吸道分泌物潴 留的患者，肺部廓清技术可以减 少对医疗护理的依赖，降低医疗 成本。
对患者心理状态的影响
减轻焦虑和抑郁情绪
呼吸困难和呼吸道阻塞等症状本身就 会给患者带来心理压力和焦虑抑郁的 情绪，而肺部廓清技术可以改善这些 症状，从而缓解患者的心理压力。
心肺物理治疗
心肺物理治疗就就是一种用于术后与创伤后出现心肺功能障碍以及慢性呼吸道疾病的治疗方法。
运用一系列手法促进塌陷的肺组织恢复扩张,通过肺的扩张促使分泌物的顺利排出,从而促进患者恢复整体的健康。
常用物理治疗技术1、气道廓清技术包括①主动循环呼吸技术(active cycle of breathing techniques,ACBT) ACBT就是一种灵活的方案,任何患者,只要存在支气管分泌物过量的问题,都可以单独应用ACBT或辅以其它技术。
这一周期分为3个部分:呼吸控制(breathing control,BC),胸廓扩张运动(thoracic expansion exercises,TEE)与用力呼气技术(forced expiration technique,FET) ②呼吸控制:即正常呼吸,其方法就是通过最小的用力来达到最大程度的有效呼吸,常用腹式呼吸。
它在ACBT中介于两个主动部分之间的休息间歇,目的就是使肺部与胸壁回复至其静息位置。
③胸廓扩张运动:就是指着重于吸气的深呼吸运动,在吸气末通常需屏气3秒钟,然后完成被动呼气动作。
TEE有助于肺组织的重新扩张,并协助移除与清理过量的支气管分泌物。
操作时治疗师将手置于需要进行TEE的胸壁上,通过本体感受刺激可以使胸廓扩张更明显。
每一ACBT循环中,3次左右TEE 后需暂停,然后进行呼吸控制,过多的深呼吸会引起通气过度,容易疲劳,从而减少患者能完成的呵气次数。
④用力呼气技术:由1-2次用力呼气(huff)组成,随后进行呼吸控制一段时间再重新开始。
任一用力呼气动作都可以引起等压点至口腔之间气道的动态压缩与坍陷,这就是利用呵气或咳嗽清理气道的重要机制之一。
操作时指导患者在吸气后进行用力呵气动作。
呼气时间应该足够长,以便将位于更远端气道内的分泌物松动咳出,但就是,如果呼气时间持续太久,可能会引起不必要的咳嗽,太短时间可能会无效。
一般以中、低等深度的吸气开始,当分泌物已经达到中央气道时再进行高肺容积位的呵气或咳嗽。