急性冠状动脉综合征
急性冠脉综合征ppt课件
CHAPTER 04
急性冠脉综合征的病例分析
病例一：典型急性心肌梗死
总结词
典型急性心肌梗死是急性冠脉综合征的一种，通常表现为持续的胸痛和心电图特殊。
详细描述
患者通常有冠状动脉粥样硬化的基础，当冠状动脉完全闭塞时，心肌细胞因缺血而坏死。典型的症状包括胸痛、 出汗、恶心和呼吸困难。心电图显示ST段抬高或压低，以及特殊Q波。
分类
根据临床表现和病理生理机制，急性冠脉综合征可分为ST段 抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（ NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。
病因与病理机制
病因
急性冠脉综合征的主要病因是冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂或糜烂导 致血栓形成，阻塞冠状动脉管腔。其他危险因素包括高血压、糖尿病、高血脂 、吸烟、家族史等。
病理机制
冠状动脉粥样硬化的斑块可分为稳定斑块和易损斑块。易损斑块在各种诱因的 作用下容易破裂，引发血栓形成，导致冠状动脉完全或不完全阻塞。
临床表现与诊断标准
临床表现
急性冠脉综合征的临床表现多样，常见的症状包括胸痛、胸闷、呼吸困难等。部 分患者可能出现心律失常、心力衰竭等严重并发症。
诊断标准
急性冠脉综合征的诊断主要根据患者的临床症状、心电图和心肌酶学检查。其中 ，心电图是诊断心肌缺血和心肌梗死的重要手段，心肌酶学检查可反应心肌损伤 程度。
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生活指点
指点患者保持良好的生活习惯 ，如规律作息、公道饮食、适
量运动等。
心理调适
帮助患者调整心态，积极面对 疾病，增强康复信心。
用药指点
向患者详细介绍所用药物的名 称、剂量、用法、注意事项等 ，并提醒患者按时按量服药。
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）是一组严重威胁生命的心血管疾病，包括不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死。
它是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，导致血小板聚集、血栓形成，引起冠状动脉血流急剧减少或中断所致。
ACS 的发病通常较为突然，症状严重。
患者可能会感到胸部疼痛或不适，这种疼痛常常被描述为压榨性、闷痛或紧缩感，有时疼痛还会放射至肩部、手臂、颈部、下颌或背部。
疼痛可能持续数分钟甚至更长时间，休息或服用硝酸甘油后不能完全缓解。
除了胸痛，患者还可能出现呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、头晕等症状。
ACS 的发生与多种危险因素有关。
其中，最主要的危险因素是动脉粥样硬化。
而导致动脉粥样硬化的因素包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动、不健康的饮食、家族遗传等。
此外，年龄的增长、男性、精神压力大、长期大量饮酒等也会增加ACS 的发病风险。
对于 ACS 的诊断，医生通常会结合患者的症状、心电图检查、心肌损伤标志物（如肌钙蛋白）检测以及冠状动脉造影等手段来综合判断。
心电图可以帮助医生发现心肌缺血或梗死的迹象。
心肌损伤标志物的升高则提示心肌细胞受到了损伤。
冠状动脉造影是诊断 ACS 的“金标准”，它可以直接观察冠状动脉的狭窄程度和病变情况。
一旦确诊为 ACS，治疗刻不容缓。
治疗的目标是尽快恢复冠状动脉的血流，挽救濒死的心肌细胞，减少心肌梗死的面积，预防并发症的发生。
治疗方法包括药物治疗、介入治疗（如冠状动脉支架置入术）和冠状动脉旁路移植术（俗称“心脏搭桥手术”）。
药物治疗是 ACS 治疗的基础。
常用的药物包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药物（如肝素、低分子肝素）、硝酸酯类药物（如硝酸甘油）、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、他汀类药物等。
抗血小板和抗凝药物可以防止血栓进一步形成和扩大；硝酸酯类药物能够扩张冠状动脉，缓解心绞痛症状；β受体阻滞剂可以降低心肌耗氧量，改善心肌重构；ACEI 或 ARB 有助于改善心脏功能，降低心血管事件的风险；他汀类药物则可以降低血脂，稳定斑块。
急性冠脉综合征
多见于老年人、糖尿病患者
诊 断（NSTEMI）
▪(1) 有持久的胸痛。 ▪(2) ECG无特征性演变，无ST段抬高。 ▪(3) cTcT或cTcI阳性。
或持续不缓解。
临床表现(物理检查）
（二）物理检查
▪ 1．生命体征。 ▪ 2．体位，是否能平卧。 ▪ 3．神志变化。 ▪ 4．皮肤黏膜灌注情况。 ▪ 5．颈静脉是否怒张。 ▪ 6．检测肺部啰音及出现部位（Killip心功能分级），有无呼吸困难。 ▪ 7．心脏检查：心率和节律的改变，如闻及第三心音（S3）、第四心音(S4)、
定义
▪ACS作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳定型心 绞痛（UA）、非ST段抬高的急性心肌梗死 （NSTEMI）、ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI） 和心源性猝死。
病因分类
▪ACS基本病因是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果 ▪极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致，如冠状动
脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常，或心脏介 入治疗并发症。
2.超声心动图： ▪可发现心肌缺血时节段性运动减弱，甚至消失，可对
心肌缺血区域作出判断 ▪早期可用于评估心脏的整体和局部功能、乳头肌功能
不全和室间隔穿孔的发生
目录
病因分类 临床表现 诊 断 鉴别诊断 处理原则
诊断
▪ （一）诊断：临床指标也可评估ACS恶化为严重心脏事件的危险性
诊 断（ STEMI的诊断标准）
治疗
抗凝治疗： ▪低分子肝素，如依诺肝素1mg/kg，皮下注射2 次/日； ▪普通肝素使部分凝血活酶时间（APTT）维持 在50-70s。
中国急诊急性冠状动脉综合征的诊断与治疗指南
中国急诊急性冠状动脉综合征的诊断与治疗指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是一种常见且严重的心血管疾病，包括非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevation Myocardial Infarction，STEMI）。
ACS的及时诊断和治疗对于患者的预后至关重要。
本文将为您介绍中国急诊急性冠状动脉综合征的诊断与治疗指南。
1. 诊断1.1 临床表现急性冠状动脉综合征常表现为胸痛或不适，可以辐射至颈部、下颌、上肢等部位。
部分患者可能出现呼吸困难、恶心、呕吐等症状。
根据患者的症状和临床表现，医生可以初步判断是否存在ACS。
1.2 心电图（ECG）ECG是诊断ACS的重要手段之一。
对于怀疑ACS的患者，应立即进行ECG检查。
ST段抬高型ACS在ECG上表现为ST段抬高超过0.1mV或R波振幅降低超过50%的特征。
ST段抬高型ACS患者应立即进行介入治疗。
非ST段抬高型ACS在ECG上表现为ST段压低、T波倒置、ST段水平、下斜或上斜。
对于怀疑非ST段抬高型ACS的患者，需进一步进行心肌酶谱的检测。
1.3 心肌酶谱心肌酶谱检查是诊断ACS的重要依据之一。
心肌损伤会导致心肌酶的释放，如肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白T（cTnT）。
心肌酶谱的阳性结果可确诊ACS。
2. 治疗急性冠状动脉综合征患者急诊治疗的目标是维持心肌供氧和缓解症状。
对于ST段抬高型ACS患者，应立即行急诊血管介入治疗（即冠状动脉血运重建术，PCI）。
PCI是通过导管，在冠状动脉阻塞部位植入支架，恢复血流，达到重建心肌供血的目的。
2.2 药物治疗药物治疗是ACS患者必不可少的治疗措施。
药物治疗包括抗血小板药物、抗凝药物和抗心绞痛药物。
2.2.1 抗血小板药物急诊阶段，可以使用阿司匹林（Aspirin），起始剂量为300mg，维持剂量为100mg/d。
急性冠状动脉综合症
急性冠状动脉综合症(ACS)由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血小板粘附聚集、凝血因子激活和血栓形成,引起冠状动脉不完全阻塞所致。
包括不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗死和急性Q波心肌梗死。
动脉粥样硬化斑块破裂后，随之触发的血小板激活和凝血酶形成，最终导致血栓形成是ACS是主要发病机制。
包括不稳定型心绞痛（最主要），非ST段抬高急性心肌梗死，ST段抬高心肌梗死，心脏卒死。
临床常见为心绞痛型和心肌梗塞型.心绞痛是冠状动脉供血不足,心肌急剧的,暂时的缺血与缺氧引起的临床综合症,其特点为胸骨体中断或上段之后向左臂左肩内侧放射阵发性榨性疼痛感觉，口服硝酸甘油或硝酸异山梨脂可缓解.心肌梗塞是在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久缺血所致心肌坏死,临床表现为持久胸骨后疼痛,发热,白细胞和血清心肌酶谱增高.最常见的死亡原因为心率失常，确诊主要靠心电图。
一危险分层1 心电图心电图可与病史和物理检查互补，是危险分层的核心。
胸痛时应及时记录心电图，症状发作时心电图正常强烈提示病人的症状为非心源性，而有ST段动态变化或T波倒置则强烈支持不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死的诊断。
单纯T波倒置是相对良性征象，比有ST段变化者预后好。
近来已经认识到，初始心电图不仅能预测近期病程，早期ST段压低也是远期病程的高危因素。
2 肌钙蛋白血清肌钙蛋白I和肌钙蛋白T是独立的、能与心电图互补的高危因素。
无论心电图如何，肌钙蛋白升高者比正常者风险更大。
肌钙蛋白在症状首发2-4小时后开始升高，12-14小时达到峰值。
单次测量肌钙蛋白正常不能肯定无心肌损伤，连续序列测定可提高准确性。
肌钙蛋白升高者近期及远期并发症风险均增加。
3 炎症标志物 C反应蛋白(CRP)是高度敏感的非特异性炎症标志物，是ACS的另一个独立高危因素。
CRP由肝脏合成，可由各种炎症、感染和组织损伤触发。
在不稳定性心绞痛病人，CRP超过3mg/L 强烈预示不良心脏事件。
急性冠脉综合征(acute-coronary-syndrome-ACS)
预防急性冠脉综合征的措施
控制饮食
少食多餐、低盐、低脂、富含蔬 菜和水果。
增加运动量
定期体检
不定期适量运动，从步行、慢跑、 骑自行车到游泳、太极拳等。
每年定期体检，如血糖血脂等相 关指标。
急性冠脉综合征的发病机制
冠脉粥样硬化
是导致急性冠脉综合征的主要原 因。
血栓形成
心肌缺氧
会阻塞冠状动脉并引起急性缺血。
血流不足会导致心肌组织缺氧， 可能会引起心肌坏死。
急性冠脉综合征的危害
1
猝死
2
部分患者无任何症状，可能会突然发生
致命性猝死。
3
心源性休克
当心脏无法将足够的血液泵入身体时， 可能会导致心源性休克等严重后果。
急性冠脉综合征的治疗与护理
药物治疗
血栓溶解剂和抗血小板药物等，一般在冠状动脉 机械再通术后建议服用。
手术治疗
当药物治疗无效时，可以考虑心脏手术，如矫正 血管内部的狭窄愈合或冠状动脉支架植入术等。
心理治疗
帮助患者缓解压力，降低抑郁情绪，通过心理建 设来预防急性冠脉综合征的再发。
生活护理
改善生活习惯和饮食习惯，控制体重、血压等因 素，进行有效的预防。
严重的心肌损伤
未经及时治疗，可能会导致心肌组织受 损以及其不可逆转的坏死。
诊断急性冠脉综合征的方法
心电图检查 血标志物检查 冠状动脉造影
通过记录心电图检查，医生可以了解心电图上的 一些心肌梗塞征象和心电图改变情况。
器可检测敏感性更高的血标志物，在急诊室迅速 诊断急性冠状动脉综合征。
通过一系列的影像学检查，医生可以清楚地看到 冠状动脉的狭窄愈合情况。
ACS是一种紧急情况，应及时拨 打急救电话。在送到医院之前， 患者应尽量保持安静、平卧，避 免任何运动和警惕等情绪波动。
急性冠脉综合征ppt课件精选全文
ACS危险分层-临床路径
ACS危险分层
GRACE评分 •低危≤108 •中危109-140 •高危>140 •危险分层与住院和6月内MACE事件及病 死率密切相关
•次选: CK-MB：至少1次＞正常上限 （首次、6－9h后，必要12－24h）
•再梗死:再次出现症状，检测较前升高≥20％ 且＞正常上限（ 即测、3－6h复测）
心电图定位与冠脉病变诊断
（1）I、aVL、V1—V4导联ST↑，III、aVF、II导联ST↓ 提示：LAD近段病变致广泛前壁AMI（缺血）
• 非ST抬高的ACS（Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes）包括急性非ST抬高的心肌梗死（NSTEMI） 和不稳性型心绞痛（UA）
病理生理基础
• 急性血栓形成 研究发现：
• 男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例 • 女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例 • 不稳定斑块
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急性冠脉综合征
定义与概念
• 急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）特指冠心病中急性发病的临床类型，系由于冠 状动脉血流急剧减少，引起心肌缺血和/或梗死。
• ST段抬高心肌梗死（ST-Elevation Myocardial Infarction：STEMI）
标志物↑
（＞上限）
急性冠状动脉综合征
急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛(UA)。
ACS是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。
常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。
ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。
如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。
分类由于不同类型的ACS的治疗策略存在一定差异，根据患者发病时的心电图ST段是否抬高，可将ACS分为急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高性急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)。
其中，根据心肌损伤血清生物标志物[肌酸激酶同工酶(CK)-MB或心脏肌钙蛋白(Cardiactroponin，cTn)]测定结果，NSTE-ACS又包括非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)(见图1)。
图1 ACS的分类和命名病因绝大多数ACS是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果。
极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致(如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因，或心脏介入治疗并发症)。
当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。
冠状动脉粥样硬化可造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20~30分钟以上，即可发生急性心肌梗死(AMI)。
危险因素1.主要的危险因素(1)年龄、性别本病临床上多见于40岁以上的中、老年人。
近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。
与男性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。
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ACS的病理生理基础
2、急性血栓形成 研究发现：
男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病 例
女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50% 的病例
ACS的病理生理基础
一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上 形成富含血小板的止血血栓。
当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞 为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般 表现为ST段抬高。
（一）、ACS的概念
ACS作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳定型心绞痛、无ST 段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为非Q波心肌梗死）、 ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为Q波心肌梗死）和 猝死。这一组疾病共同的病理生理基础是不稳定的冠状动 脉粥样硬化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导 致急性、亚急性心肌缺血。
加1次；吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时 重复； 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml 或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶； 饮食少量多餐，清淡为主；
B、抗血小板治疗 1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ马上给
药（300mg，3D）并持续用药（50-325mg，常用量100mg 1/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。 2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用 氯吡格雷（玻力维），第一天300mg，以后75mg/d；或者 抵克力得250mg，2/日，共一周，后改为250mg/d； 3、 静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。由于价格昂 贵，国内尚不能常规使用；
Aspirin评价
三个随机双盲试验清楚表明Aspirin用于处理UA的益处。 美国退伍军人管理局合作研究（Veteran`s Administration
Cooperation Study) 在1266名病人中比较了阿司匹林324mg/d与 安慰剂的疗效,阿司匹林降低死亡率51%；此结果在瑞典研究中 （Swedish trial）中证实，该试验在796个病人中比较了低剂量阿 司匹林（75mg/d）和安慰剂，3个月时死亡率降低64%，一年时降低 48%；加拿大研究应用剂量较高（1300mg/d），并证实该药完全有疗 效，推荐该药首剂应嚼服，以迅速吸收，然后75~325mg/d持续长期 用药。
心电图改变
心电图改变
急性下壁心肌梗死心电图
急性前间壁心肌梗死心电图
心肌标记物的评价
CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有效，而cTnT/cTnI 则对心脏有高度特异性，病程晚期诊断MI最有效。
肌钙蛋白（ cTnT/cTnI ）能够发现少量心肌损害，即“微灶性MI” （微梗死），并且肌钙蛋白的浓度对预后的评价更有意义。
氯吡格雷评价
CURE研究是国际性、随机、双盲、安慰剂对照的多中心研 究，所有ACS患者均接受阿司匹林，然后氯吡格雷组接受 首剂300mg/d后，75mg qd×3~12月，结果氯吡格雷与安慰 剂组相比，在阿司匹林基础上进一步减少心血管事件27%。
PCI-CURE研究与此类似，在支架置入患者中，氯吡格雷与 单用阿司匹林相比，降低死亡与心肌梗死77%，较阿司匹 林加抗凝药降低49%
C、抗心肌缺血治疗（一）
1、硝酸酯类： 作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，
对冠脉也有扩张作用； 药物及用法：硝酸甘油5~10ug/min开始，以后每5~10min增
加5~10ug/min；靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高 血压者下降25%），最高剂量100ug/min。症状缓解者，持 续静滴48h即可，以免产生耐药； 禁忌症：收缩压<90mmHg、心率<50次/min或心率>110次 /min以及右室梗死的患者
急性ST段抬高心肌梗死
（一）STEMI的诊断标准
必须至少具备以下三条 标准中的两条： 1、缺血性胸痛的临床病史； 2、心电图的动态演变； 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变； 注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，
且多见于老年人、糖尿病患者。
心电图改变
心电图改变
当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主——白色血 栓。
形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞 末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。
急性冠脉综合征病理生理
（三）、ACS转归
急性冠脉综合征
无ST段抬高
NSTEMI
ST段抬高
UA
NQMI
QMI
二、急性ST段抬高型心肌梗 死（STEMI）的诊断与处理
（三）明确鉴别诊断
例如： ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？ 缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？ 心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？ 还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包
炎、气胸、胃肠道疾病等。
（四）STEMI的处理
A、一般处理
吸氧；持续心电、血压监测； 建立静脉通路；除颤仪床旁备用； 卧位与活动控制；患者教育； 充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追
急性冠脉综合征的病理基础
（二）ACS的病理生理基础
1、血管病变与不稳定斑块的演变 （1）稳定斑块
特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块 表层胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。 （2）不稳定斑块
特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块 肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定 斑块肩部内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血小 板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓。
CK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也 不能除外微梗死不良后果的危险。CK-MB要连续测定。
使用肌钙蛋白时，临床医务人员和检验科人员要熟悉使用方法，努力 协作，缩短测定时间。
强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果阴性，在发病 8-12小时应再次测定。
急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）
——现代诊断与治疗
动脉硬化、冠心病、急性冠脉综合征
冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）
1979年世界卫生组织分型：无症状型、心绞 痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死
根据分病特点和治疗原则不同：慢性冠脉病 急性冠脉综合征
一、ACS的概念、病理生理、分型