壶腹癌影像学诊断
MRCP结合MRI在壶腹癌中的诊断价值
MRCP结合MRI在壶腹癌中的诊断价值【摘要】目的：探讨mrcp及mri联合应用对壶腹癌的诊断和鉴别诊断价值，通过与手术病理对照分析，进一步提高mri对壶腹癌诊断的准确性。
方法：回顾性分析笔者所在医院经手术病理或十二指肠镜活检证实的25例壶腹癌mrcp及mri影像学资料。
结果：25例壶腹癌中，术前有22例经mri准确诊出。
25例中表现为十二指肠乳头区肿块的18例(81.8%)，其中，肝内外胆管软藤样扩张14例，双管征17例，胆囊体积增大14例，胆总管腔截断征12例。
余7例中，4例mrcp表现为：胆总管末端呈漏斗征4例，胰管轻度扩张3例，3例十二指肠壁不规则增厚。
另有3例术前未能准确诊断。
结论：mrcp结合mri对壶腹癌有较高的诊断价值。
【关键词】壶腹癌；mrcp；mrithe value of mrcp combined with mri in the diagnosis of ampullary carcinoma/gao zhi-xiang，zhou xu-feng，zhang li-ya，et al.//medical innovation of china，2012，9(11)：090-091 【abstract】objective：to explore the value of mrcp combined with mri in the diagnosis and differential diagnosis of ampullary pared with the results of surgical pathology in order to improve the accurate diagnosis of ampullary carcinoma by mri.methods：mrcp and mri findings of 25 cases of ampullary carcinoma confirmed by pathology or duodenal biopsy in the authors’hospital were analysedretrospectively.results：before surgery in 25 cases of ampullary carcinoma，22 cases of quasi-diagnosed by magnetic resonance.25 cases of ampullary carcinoma manifested as 18 cases of duodenal area(81.8%)，14 cases showed intrahepatic and extrahepatic bile vine-like expansion，18 cases showed the double duct sign.17 cases showed gallbladder volume increased，12 cases showed common bile duct cavity truncated levy.mrcp findings of the 4 cases in remaining 7 cases：the common bile duct end of the funnel sign in 4 cases，3 cases of mild pancreatic duct expansion，3 cases of irregular thickening of the duodenal wall.another 3 cases failed to diagnose accurately.conclusion：mrcp with mri have a high diagnostic value in the diagnosis of ampullary carcinoma. 【key words】ampullary carcinoma；mrcp；mrifirst-author’s address：the center hospital of luoyang，luoyang 471000，chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.0057壶腹癌是一种少见的胃肠道恶性肿瘤，是指胆总管末端、壶腹部及十二指肠乳头附近的肿瘤，在临床上大多引起低位胆道梗阻，壶腹癌的早期诊断对治疗和预后有很重要的意义。
壶腹周围肿瘤的影像学评价
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消化 外科
２０ ０ ２年 第 １ 第 ３ ２２—２ ５ 卷 期 ２ ２
Ｄ ｇ ｓ ｖ ｍｇ ｒ ， ０ ２ １ ３ ： ２ ｉ ｔ ｅＳ ＇ ｙ ２ ０ ， （ ） ２ ２—２ ５ ｅｉ ｅ ２
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影 像 集 锦 ・
文 章 编 号 ：１７ —４ ５ （０ ２ ０ ６ １ ５ ５ ２０ ）３—０ ２ ２ ２—０ ４
要 影 像 学 方 法 在 壶 腹 周 围 肿 瘤 诊 断 中 的应 用 价 值 进 行评价 。
１ Ｂ超 （ Ｕ Ｂ Ｓ）
大且 血 管 被 肿 瘤 包 绕 ； 血管 狭 窄 范 围广 泛 ， 内膜 破 坏
或癌栓形 成 、 血管 腔闭塞 ； 有广泛血管增 生或门静脉 及其 属 支 海 绵 样 变 征 象 ｊ 而 随 着 手 术 技 术 的 提 。
结 或 远 处 脏 器 转 移 ， 于评 价 肿 瘤 的 可 切 除 性 有 重 对 要 的价 值 。我 们 用 术 前 Ｃ Ｔ评 价 肿 瘤 的 可 切 除 性 ， 于 已失 去 切 除 机 会 的肿 瘤 避 免 了 不 必 要 的 剖 对 腹探查 ， 对于 Ｃ 而 Ｔ判 断 可 切 除 的 肿 瘤 开 展 积 极 的 手 术探 查 ， 肿 瘤 的 切 除 率 提 高 到 ７ ％ 以上 。 我 们 将 ０ 认为， Ｃ 当 Ｔ提 示 肿 瘤 有 以 下 表 现 时 已失 去 切 除 时 机 ： 远处器官广 泛转 移 ； 膜 后广 泛淋 巴结 肿大 ； 有 腹 腹 腔 干 、 系膜 上 动 脉 、 总 动 脉 显 不 清 ； 块 较 肠 肝 肿
方案及术后 随访的最重要手段 。
对 于 胰 腺 病 变 ， 合 增 强 扫 描 ， Ｔ可 发 现 ｌ 结 Ｃ 一
壶腹癌诊疗
壶腹癌
【概述】
壶腹癌（carcinoma of the ampulla）是发生于十二指肠壶腹乳头部位的癌，由于组织上涉及胆管、胰管、十二指肠黏膜，一旦癌肿形成，病理上很难区分源自什么组织故又称壶腹周围癌。
【诊断要点】
临床表现
1．临床表现无痛性梗阻性黄疸进行性加重，偶尔有轻度波动，伴尿黄和陶土样大便，70％患者有体重下降。
2．体征皮肤巩膜黄染，肋下可触及肿大的肝脏和胆囊，部分患者触不到胆囊，可能与肝脏过于肿大掩盖胆囊有关。
实验室检查
总胆红质、直接胆红质、AKP、7-GT升高，近半数患者大便潜血阳性。
影像学检查
1．B超、CT、MRI可提示胆囊肿大、肝内外胆管扩张、胰管扩张，40％以上患者可发现壶腹部肿块。
2．内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）乳头部糜烂、溃疡、僵硬、菜花样肿大及局限性隆起，活检病理可证实肿瘤性质，造影示胆总管壶腹部狭窄、肝内外胆管扩张、胆囊肿大、胰管扩张。
【治疗概述】
术前可行内镜下胆管内引流术，待黄疸下降后，行手术切除，手术切除率在75％以上。
壶腹癌的影像诊断与鉴别诊断
概述 ▲
• 占所有胃肠道肿瘤的0.5%
• 好发于中老年人；CA199及CEA升高 临床表现： 腹痛： 常见的首发症状 黄疸 ：进行性加重阻塞性黄疸 消化道症状：食欲不振、腹胀、消化不良 胰腺炎、消瘦
• 治疗：手术切除为主
病因学
• 患者的家族性腺瘤性息肉病 (FAP) 有增加良性和恶性壶腹肿瘤的风险。 • 多达50-90% 的 FAP 患者发展十二指肠腺瘤, 主要集中在或围绕主要的乳突。 • K-ras突变可能是一个因素。 • 17p 和18q 染色体杂合性缺失与壶腹癌有关。
T1 T2
DWI
影像学—— MRCP
7 肿瘤分期（AJCC第8版）
原发肿瘤（T） Tis：原位癌
T 1 a ： 局 限 于 Vater壶 腹 或 Oddi括 约 肌 T1b：浸润超出 Oddi 括约肌（括约肌周围浸润）和/或侵及 十二指肠黏膜下层 T2：侵及十二指肠固有肌层 T3a：侵及胰腺，深度≤0.5cm T3b：侵及胰腺深度＞0.5cm ，或侵及胰周软组织或十二指 肠浆膜，未累及腹腔动脉干或肠系膜上动脉
壶腹癌的影像诊断与鉴别 诊断
7 定义
• 壶腹周围癌:是指 Vater壶腹周围2cm范围内的恶性肿瘤，包括Vater壶腹癌本身、
胆总管末端癌、十二指肠壶腹周围癌。胰腺癌发病率较高且肿瘤多位于胰头部， 容易侵犯胆胰壶腹，导致黄疸而误诊，故广义的壶腹部癌包括胰头癌。
• 壶腹癌
根据严格的标准，原发性壶腹癌必须满足以下条件：
—
十二指肠腺癌多发生于降部乳头周围 ，约占60% ，其次为壶腹下段。 • 十二指肠腔内软组织肿块伴肠壁偏侧不规则增厚 • 相对乏血供 ，动脉期呈轻度强化
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—
• 胆总管下端癌表现为局部不规则增厚的管壁 ，T1WI 等或稍低信号 ，T2WI 为等或稍高信号 ，增强扫描在门脉期和延长期出现延迟强化。
壶腹周围癌的MRI诊断价值
壶腹周围癌的MRI诊断价值发表时间：2016-12-28T14:10:40.953Z 来源：《健康世界》2016年第24期作者：孙海林[导读] 壶腹周围癌通常起源于十二指肠大乳头2cm内（即法特氏壶腹），其中包括4不同类型的恶性肿瘤。
射阳县人民医院影像科江苏盐城 224300 壶腹周围癌通常起源于十二指肠大乳头2cm内（即法特氏壶腹），临床上包括壶腹癌、胆总管远端癌、胰腺癌和十二指肠乳头癌【1】。
因临床表现相同，解剖部位邻近，其治疗方法相似，但预后有所不同【2】。
对89例经病理证实的壶腹部周围癌的MRI表现进行回顾性分析，包括 29例壶腹癌、27例胆总管远端癌、21例胰腺癌、6例十二指肠癌及6例混合型壶腹周围癌。
壶腹癌典型表现为壶腹部区乳头状肿块、管壁不规则增厚，或十二指肠乳头部膨出。
典型胰腺癌呈实质性乏血供的肿块；有时病灶邻近胆管、胰管近端及远端显示为4个独立的管道（即四段征）；胰腺分支导管的扩张具有特征性。
胆总管远端癌表现为胆总管远端截断，管壁增厚或管腔内出现息肉状肿块。
扩张的近端胆管，不扩张的远端胆管及可扩张或不扩张胰管可形成特征性的三段征。
MRI胰胆管造影和MRI断面对壶腹周围癌定位诊断有价值。
研究背景壶腹周围癌通常起源于十二指肠大乳头2cm内（即法特氏壶腹），其中包括4不同类型的恶性肿瘤，根据发生部位不同分别为（a）乏特氏壶腹区壶腹癌；（b）胰腺段胆总管癌；（c）胰头及钩突部胰腺癌；（d）十二指肠癌。
由于临床表现及术前影像相似，手术标本相近，准确定位困难【3，4】。
但肿瘤的预后与部位密切相关，其中以壶腹癌及十二指肠乳头癌的整体存活率最高、以胰腺癌的存活率最低，因此术前准确诊断十分重要。
本文就各类壶腹周围癌的MRCP和MR断面图像予以回顾性分析和探讨。
法特氏壶腹解剖结构通常，胆总管与主胰管以3种形式汇合：（1）汇合形成总胆管（即乏特氏壶腹管），占60％；（2）“双管齐下”汇合于十二指肠乳头顶点，占38％；（3）双管独立开口于十二指肠，占2％。
壶腹周围癌(专业知识值得参考借鉴)
壶腹周围癌(专业知识值得参考借鉴)一概述壶腹周围癌（VPC）是生长在乏特壶腹、十二指肠乳头、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠内侧壁癌的总称。
其共同特点是：在癌肿较小时即可引起胆总管和主胰管的梗阻，因此患者黄疸出现早。
发病年龄多在40～70岁，男性居多。
主要表现为黄疸、上腹痛、发热、体重减轻、肝肿大、胆囊肿大等。
二病因壶腹周围癌病因尚不十分清楚，可能与饮食、饮酒、环境、胆道结石或慢性炎症等因素有关，也可由良性肿瘤恶变。
三临床表现1.黄疸壶腹周围癌黄疸出现较早，进行性加重，亦可呈波动性黄疸。
黄疸属阻塞性，皮肤黏膜黄染较明显，多伴有皮肤瘙痒。
长期胆汁淤积可致胆汁性肝硬化，胆囊肿大。
合并胆道感染者可有高热，寒战，甚至中毒性休克。
2.腹痛中上腹痛常为首发症状。
早期部分病人可产生剑突下钝痛，腹痛可放射至背部，常于进食后、傍晚、夜间或脂餐后加重。
3.间歇性寒战、发热常因肿瘤破溃、胆汁淤积和胆道感染引起。
特点为短暂性高热伴畏寒、白细胞总数升高，甚至出现中毒性休克。
4.消化道症状由于肠道缺乏胆汁、胰液引起消化吸收功能紊乱，主要表现为食欲不振、饱胀、消化不良、乏力、腹泻或脂肪痢、灰白大便和体重下降等。
晚期出现黑便，并继发性贫血。
癌肿腹膜转移或门静脉转移可出现腹水。
5.肝、胆囊增大常可触及肿大的肝脏和胆囊，肝质地硬、光滑。
少数病人由于长期黄疸而致胆汁性肝硬化、脾肿大等。
四检查1.粪便和尿液检查大多数患者粪便潜血试验持续阳性，多有轻度贫血，尿胆红素阳性而尿胆原阴性。
2.血液检查血清胆红素增高多在256.5～342μmol/L，碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶增高，转氨酶轻至中度增高，癌胚抗原CA19-9和CA125均可升高。
3.十二指肠引流液检查十二指肠可引流出血性或暗褐色液体，其潜血试验阳性，镜检可见大量红细胞，脱落细胞学检查可发现癌细胞。
4.胃肠钡餐及十二指肠低张造影检查十二指肠外上方可见胆囊压迹，其第一、二段交界处有增粗的胆总管压迹，十二指肠乳头增大，黏膜呈不规则紊乱或充盈缺损。
壶腹癌影像学诊断
壶腹癌影像学诊断壶腹癌影像学诊断⒈引言壶腹癌是一种罕见但具有相对较高的恶性程度的胰腺癌。
准确的影像学诊断对于制定治疗方案和预后评估至关重要。
本文将详细介绍壶腹癌的影像学诊断方法和技术。
⒉影像学检查方法⑴腹部超声检查腹部超声是最常用的初步筛查和定位壶腹癌的影像学方法。
通过超声可以评估胰腺壶腹部的形态、大小和边界，并检测是否存在占位病变。
超声还可以评估周围血管的受侵情况，为手术前的血运规划提供有价值的信息。
⑵ CT扫描CT扫描是确认壶腹癌诊断和评估病变的准确性和范围的非常重要的影像学方法。
常用的CT扫描模式包括动态增强扫描、薄层扫描和多平面重建。
CT扫描可以提供关于肿瘤的大小、形态、浸润范围以及周围组织和血管的受侵情况的详细信息。
⑶磁共振成像（MRI）MRI具有优异的软组织对比度，是评估壶腹癌的理想影像学方法之一。
常用的MRI技术包括T1加权成像、T2加权成像和增强扫描。
MRI可以提供关于肿瘤的形态、浸润程度以及与周围结构的关系的详细信息。
⑷ PET-CTPET-CT结合了正电子发射断层扫描和CT扫描的优势，可以更准确地评估壶腹癌的代谢活性和组织学特征。
PET-CT通常用于明确初步诊断和评估病变的进展、转移情况。
⒊影像学诊断准则⑴壶腹癌的形态分类根据影像学观察，壶腹癌可分为以下几种形态类型：结节型、浸润性型、梗阻型等。
不同形态类型的壶腹癌在影像学表现上有所差异，对于选择适当的治疗方案和预后评估具有重要意义。
⑵壶腹癌的浸润范围评估影像学可以评估壶腹癌的浸润范围，包括是否侵犯胰管、胆管、十二指肠以及周围血管等重要结构。
浸润范围的评估对于手术方案的制定和预后评估非常重要。
⑶壶腹癌的分期分级根据影像学的观察和评估，可以将壶腹癌分期分级。
常用的分期方法包括TNM分期和国际胰腺研究协会（IPMN）的分级。
分期分级可以帮助医生制定治疗方案和评估预后。
⒋附件信息本文档涉及的附件包括：腹部超声检查报告、CT扫描报告、MRI报告、PET-CT报告等。
壶腹癌的MRI诊断
壶腹癌的MRI诊断张应和; 李春芳; 陆巧葱; 徐刚【期刊名称】《《中国CT和MRI杂志》》【年(卷),期】2006(004)003【摘要】目的探讨MRI尤其是肝脏三维容积超快速多期动态增强扫描(PropellerLAVA)在壶腹癌诊断中的价值。
方法回顾性分析我院经手术病理证实的15例壶腹癌患者临床和影像学资料。
所有病例手术前行常规MR扫描,PropellerLAVA序列动态增强扫描。
MRCP采用最大强度投影(MIP)和多层面重建(MPR),在PropellerLAVA源图像观察肿瘤强化,MPR重建像观察胆总管及十二指肠腔内病变显示情况。
结果胆总管梗阻端MRCP表现:①截断状5例;②腔内充盈缺损2例;③漏斗状或环形狭窄6例;④十二指肠腔内充盈缺损3例。
动态增强表现:①动脉期至平衡期表现为轻度至中度逐渐明显异常强化7例;②平衡期轻度强化2例;③8～10min后延迟强化3例;④无明显强化3例。
单纯采用MRCP判断肿瘤侵犯范围与手术病理相符13例,PropellerLAVA12例,两者结合15例。
结论PropellerLAVA结合MRCP有利于壶腹癌病灶范围的观察及管腔内病变的显示,动态增强扫描MPR重建图像对肿瘤向管腔内侵犯显示更直观。
【总页数】3页(P25-27)【作者】张应和; 李春芳; 陆巧葱; 徐刚【作者单位】附属南海人民医院MRI室【正文语种】中文【中图分类】R445.2; R735.8【相关文献】1.MRI结合MRCP对乳头型壶腹癌的诊断价值 [J], 郭庆清;袁才兴;宋嘉华;2.壶腹癌的MRI诊断 [J], 刘运财;郭献日3.MRCP结合MRI在壶腹癌中的诊断价值 [J], 高志翔;周旭峰;张丽雅;卢超;刘晓萍4.Vater氏壶腹癌的MRI诊断 [J], 王长文;佟丹;赵锋;张卓5.胰胆管型和小肠型壶腹癌的MRI鉴别诊断特征 [J], Y.E.Chung; M.J.Kim; M.S.Park; J.Y.Choi; H.Kim; S.K.Kim; 朱跃强因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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超声诊断为十二指肠末段癌，“→” 所示为肿瘤
超声诊断壶腹癌，胆总管末段呈 “﹥”穿入肿块内，上下箭头所示 为低回声肿块影
2. CT检查
CT 检查简单、方便、图像清晰, 分辨能力高, 能显 示5mm 以下的细小病灶, 并具有三维重建功能, 已 成为目前临床中最常使用的影像学检查技术, 在壶 腹癌检查中也广泛使用。普通的CT 平扫对壶腹癌 的间接征象（肝内外胆管扩张、胆囊增大。双管 征、胰体尾部萎缩等）显示尚理想, 然而, 对于较 小的壶腹癌显示效果欠佳, 尤其对于梗阻部位病灶 的显示甚不理想, 只有行CT增强扫描才能提高对 较小壶腹癌的检出率。在临床上还常用低张法CT 增强扫描来提高壶腹癌的诊断率。
壶腹癌（a）.ERCP示胆总管全程扩张；（b）.示壶腹 部充盈缺损，胆总管呈“截断征”（c）.十二指肠局 部呈反“3”字征，胆总管扩张
4. Mቤተ መጻሕፍቲ ባይዱI、MRCP检查
MR I对软组织分辨率高, 又可任意方位成像, 且不需要造影剂, 无创伤, 安全简便。MRCP 是一种非介入性胆胰管成像技术。与CT 相 比,MRI在显示癌肿病灶及与周围结构关系 上更清晰, 而MRCP对于胆系的全貌及胰管 都能清楚地显示, 对梗阻部位的判断也更为 直观, 具有较高的敏感性、特异性和准确性。
三、总结
壶腹周围癌的诊断不仅需要定位、定性, 还 要尽可能早期诊断, 有助于制定手术方案。 临床常用的壶腹癌影像技术多种多样, 在诊 断的准确性、实用性上各有千秋, 临床工作 中应根据患者的病情综合考虑,选择最有效 的诊断技术, 从而有效地提高壶腹癌的诊断 水平。
1. 超声
B 超或多普勒超声检查简捷、经济、无创 被广泛应用于胆胰疾病的检查, 在诊断壶腹 部肿瘤的主要优势在于它能显示管道内部 的情况, 特别是它灵活简便可用多种促使胆 道及局部肿块显示的方法来了解梗阻的部 位。彩色多普勒超声( CDFI) 显像技术在确 定肿瘤和相邻血管组织空间的关系方面不 受胰腺血管的影响而更加精确。
二、常用检查方法
由于壶腹部解剖涉及胆管、胰管、肠管等 多个空腔脏器, 对于影像学检查来说, 也是 一个难点。目前临床上针对壶腹癌所开展 的影像学检查主要包括超声（US）、超声 内镜( EUS )、计算机断层扫描 （CT)、内镜 逆行性胰胆管造影( ERCP )、磁共振（MR I)、磁共振胆胰管成像(MRCP)等多种无创 及有创性检查方法。
壶腹癌影像学诊断方法
Imaging Diagnosis of Periampullary Carcinoma
一、简介
壶腹周围癌占消化道恶性肿瘤的5%, 是低位胆道 梗阻的常见原因, 主要包括壶腹癌、胆总管下端癌 和十二指肠乳头癌。由于壶腹癌的解剖结构比较 特殊, 尽管这些肿瘤的来源和组织类型可能不一样, 但它们在临床进程中, 却有着相似的临床表现, 常 见症状为黄疸、消瘦和腹痛。同样, 它们在影像学 上的表现也极为相似, 即使手术过程中也难以将它 们区分开来, 故临床上统称其为壶腹周围癌, 简称 为壶腹癌。
十二指肠乳头癌（a）.T2WI示十二指肠左前方乳头区稍高 信号肿块；（b）.T1WI示肿块呈稍低信号；（c）.MRCP 示双管征，胆管呈软藤样扩张
壶腹中-高分化腺癌 （A、B）常规T2WI抑脂序列 最后两层未见明显异常
（C）MRCP示肝内胆管扩张，胆总管全程扩张，梗阻端呈锥状，胰管 未见扩张 （D）薄层T2WI见壶腹部管壁不规则增厚，信号减低（箭头所示）
肝内胆管明显扩张，呈软藤样
胆总管明显扩张，合并胆囊增大
胰管扩张，与扩张的胆管平行，呈“双管征”
双环征，表现为十二指肠内套 着扩张且下坠的环形胆总管影
结节影，十二指肠降段显示了乳 头状软组织结节影，边缘不规则、 凹凸不平
十二指肠降段内侧多弧形外压痕迹
3. ERCP检查
ERCP不但可直接观察乳头部病变, 并可在 直视下做病理活检而达确诊,还可对部分病 例作介入治疗, 在年老体弱或病期较晚不适 于行根治性手术的患者中, 通过ERCP可以 置入永久性内支架以达到减轻黄疸的目的。