住院病历评价标准

xxxxx医院住院病历评价标准

项目质量要求缺陷内容

病案首页10分使用部颁首页《中医、中西医结合病历首页》。所有栏目必填写并符

合新的“住院病案首页填写说明”，有“口”的用适当数字填写；栏

目中没有可填内容的填写“—”。职业须填写具体（如公务员等）；年

龄要具体，要写上岁（或月，天）；入院时间与体温单时间一致，药

物过敏须填写具体的药物名称；入、出院诊断名称要基本符合ICD-10

的规定（中医、中西医结合病历还应包括中医诊断），代码符合《中

医病症分类与代码》，手术操作名称及代码（包括骨穿、胸穿、腰穿

及各种内窥镜检查）ICD-9-CM3的编码执行。每次抢救要有相应抢救

记录。损伤中毒的外部原因应填写具体（如意外触电等），不能统填

车祸外伤等。

首页医疗信息填写缺漏0.5/项

传染病漏报乙级

缺科主任签名 5

缺主治医师签名 2

缺住院医师签名 2

门（急）诊诊断未填写 1

门（急）诊诊断填写有缺陷0.5

入院诊断未填写 1

入院诊断填写有缺陷0.5

出院诊断未填写 2

出院诊断填写有缺陷0.5/项

出院情况栏填写有缺陷0.5/项

院内感染栏未填写0.5

手术操作栏未填写 2

手术操作名称栏填写有缺陷0.5/项

有病理诊断报告，病理诊断未填写 1

病理诊断填写有缺陷0.5

药物过敏栏空白或填写有错误0.5

除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷0.2/项

入院记录25分一般项目：准确完整

主诉：1.简洁明了，一般不超过20字。2.完整：症状（或体征）+时

间。3.能导致第一诊断。

现病史：1.应与主诉一致，有鉴别诊断资料。围绕主诉记录患者本次

疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，

中医、中西医结合病历要结合中医四诊要求，记录目前情况。专科病

历按本专科要求记录。2.能反映主要疾病的发展变化过程。3.简要记

述入院前（包括门诊、外院等）的诊疗过程，主要检查及效果。4.重

点突出，层次清楚，概念明确。既往史、个人史、月经婚育史、家族

史：记录详细、齐全。中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、

气息、舌象、脉象等。

缺本院注册执业医师书写或签名的入院记录丙级

未在患者入院24小时内完成入院记录 5

未按规定书写再次或多次入院记录 5

一般项目填写不全0.5/项

缺主诉或主诉有遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救乙级

主诉描述有缺陷 1

缺现病史或现病史有遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救乙级

主诉与现病史不符 3

现病史发病诱因描述不清0.5

现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2

项目质量要求缺陷内容

体检：1.一般项目齐全。2.各系统检查有序、齐全。3.阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。4.有专科或重点检查（根据各专业要求）。诊断：1.诊断正确完整、依据充分、主次排列有序（中医、中西医结合病历有中医诊断和西医诊断）。2.修正诊断——必须有上级医师签名并记录时间（记录在左下角）；补充诊断——主管医师可以补充。

签名：应有本院注册医师和上级医师阅改后的签名。缺与本次住院有关的重要阳性症状记录 2

发病后诊治情况记述不清 1

症状描述不全（如疼痛五要素等） 1

缺既往史 2

既往史与主要诊断相关内容有重要缺陷 1

缺个人史 2

个人史与主要诊断相关内容有重要缺陷 1

缺婚育史 1

缺家族史 2

家族史与主要诊断相关内容有重要缺陷 1

缺体格检查或体格检查有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢

救

乙级

体格检查遗漏重要阳性体征2/处体格检查遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体征1/处体格检查顺序颠倒 2

需写专科情况的病历缺专科情况记录乙级专科情况记录有缺陷2/处辅助检查缺项 2

辅助检查记录有缺陷0.5/处初步诊断、修正或补充诊断书写有缺陷2/处中医诊断不完善，缺主要诊断乙级48小时内无主治医师审核签字乙级主要疾病漏诊丙级

病程记录35分1.首次病程记录：应注明时间，应当在病人入院8小时内完成，要有

一般项目（姓名、性别、年龄、主诉等），病例特点（含重要病史及

体征）、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划（中医、中西医

结合病历还应包括中医诊断、中医辨病辨证依据、西医辨别诊断、西

医诊疗计划）。

缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别

诊断）、诊疗计划

乙级

初步诊断（入院诊断）不规范，诊断依据不充分2/项

鉴别诊断不规范，鉴别诊断依据不充分2/项

未在病人住院8小时内完成首次病程记录 5

首次病程记录有缺陷1/处

项目质量要求缺陷内容

缺新病人入院头3天连续病程记录乙级

无上级医师查房记录乙级

危重患者24小时、病重患者2天无病程记录乙级

2.日常病程记录：应重点突出，有分析、有综合、有措施、有效果观察；要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理；要有向患者（或其授权人）交代病情及其意愿的记录；抢救病历有抢救记录，包括病情变化、抢救措施、抢救效果、参加抢救人员名称、职称等；新病人住院后3天应有连续病程记录（含首记），住院超过30天（包括周休日）的应有阶段小结；出院前一天要有记录，包括病情和上级医师意见（在整个病程记录中有所体现即可）等；对危重患者记录至少1次/天，病重患者至少1次/2天，病情稳定的患者至少1次/3天，患者病情变化及时记录。

3.上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。记录内容包括补充病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。严格执行三级医师查房制度并记录。上级医师对危重患者查房至少1次/1天，对病重患者查房至少1次/2天。未执行三级医师查房制度并记录3/处未做到上级医师对危重患者查房至少1次/1天，对病重患者查房

至少1次/2天

乙级病人入院3天内无上级医师查房意见2/处未做到病情稳定患者病程记录至少1次/3天，慢性病患者至少1

次/5天

2/处病程记录中重要的病情变化和治疗措施未记录2/处调整治法、方药不及时记录相应的依据2/处病程记录中对病情变化无分析和相应处理意见2/处调整治法、方药不及时记录相应的依据v 5/处缺对异常检查结果的分析和处理意见2/处病程记录中未反应特殊检查（治疗）的情况2/处有抢救医嘱缺抢救记录（病人或其授权人签名放弃抢救者除外）乙级抢救记录有缺陷1/处未在6小时内完成抢救记录2/处死亡病历缺死亡抢救记录（病人或其授权人签名放弃抢救者除外）乙级缺交（接）班记录4/处交（接）班记录有缺陷2/处未在规定时间内完成交（接）班记录2/处转科病人缺转科及接收科记录乙级转入（出）记录有缺陷2/处

项目质量要求缺陷内容

未在规定的时间内完成转入（出）记录1/处

住院超过30天无阶段小结乙级