24小时护理记录表

□ 敷料干燥完整 □ 切口无分泌物
□ 换药
□ 去除敷料
□ 拆线
□ 查看护理记录
卫生
沐浴：□ 沐浴 □ 水疗浴
□ 帮助 □ 拒绝
外阴护理：□ 自理 □ 帮助
营养
□ 禁食
□ 食欲好
□ 入量充足 □ 查看护理记录
排便/排泄
小便： □ 排尿正常 □ 留置导管
肠鸣音：□ 存在
□ 消失
腹部： □ 软
□ 无压痛
□紧
恶露 □ 鲜红 □ 淡红 □ 白色 恶露 □ 鲜红 □ 淡红 □ 白色
量度 □ 少量 □ 中等量 □ 大量 量度 □ 少量 □ 中等量 □ 大量
Page1第 1 页
□ 查看护理记录 会阴 □ 侧切 □ 撕裂伤 □ □ 水肿 □ 无异常发现
痔疮
Name 姓名： 姓名 Gender 性别：性别
DOB 出生日期：出生日期 Room No.房间号：房间号
□ 具备照顾宝宝的能力
□ 感觉缺少照顾宝宝的能力
□ 可以给予母乳喂养无问题
□ 提供影像和文字资料
喂养：□ 母乳□ 人工喂养 □ 混合喂养 喂养：□ 母乳□ 人工喂养 □ 混合喂养
乳房：□ 初乳 □ 软 □ 充盈 □ 涨奶 乳房：□ 初乳 □ 软 □ 充盈 □ 涨奶
乳头：□ 痛 □ 皲裂 □ 无异常发现 乳头：□ 痛 □ 皲裂 □ 无异常发现
护士签字：____________________
日期与时间：______输入____
日期与时间：______输入____
Page3第 3 页
排便/排泄
小便： □ 排尿正常 □ 留置导管
肠鸣音：□ 存在
□紧
□ 胀气
大便： □ 是
□否
排气： □ 是
□否
□ 查看护理记录
疼痛： □ 是 □ 否
□ 部位__输入___
□ 性质___输入__
□ 疼痛评分__输入___
□ 给药/查看护理记录
□ 使用止痛泵并给予指导
外科情况
□ 不合作 □ 抑郁 □ 其他:有家属参 □ 不合作 □ 抑郁 □ 其他:有家属参
与护理
与护理
□ 是□ 否 □ 不参与
□ 是□ 否 □ 不参与
呼吸状态
呼吸状态
□ 规则
□ 不规则
□ 规则
□ 不规则
□ 呼吸急促/呼吸困难
□ 呼吸急促/呼吸困难
呼吸音
右
左
呼吸音
右
左
□ 清晰
□
□
□ 清晰
□
□
□ 减弱
□
□
□ 减弱
□
□
□ 捻发音 □
□
□ 捻发音 □
□
□ 喘鸣音 □
□
□ 喘鸣音 □
□
□ 水泡声 □
□
□ 水泡声 □
□
咳嗽： □ 无 □ 存在 □ 咳痰 咳嗽： □ 无 □ 存在 □ 咳痰
产后潜在的出血因素
产后潜在的出血因素
宫底 □ 硬 □ 软 □ 血块排出 宫底 □ 硬 □ 软 □ 血块排出
位置_输入_
位置_输入_
□ 端坐位
□ 翻身
卧床休息： □ 鼓励适当的休息与睡眠
□ 加床档
□ 呼叫装置可触及
□ 床低位
□ 在护士协助下活动
家庭融入措施
母婴同室： □ 是 □ 否
护理：
□ 按需要协助第一次喂养
□ 具备照顾宝宝的能力
□ 感觉缺少照顾宝宝的能力
□ 可以给予母乳喂养无问题
□ 提供影像和文字资料
Name 姓名： 姓名 Gender 性别：性别
MRN 病案号：住院病案号
□ 查看护理记录 会阴 □ 侧切 □ 撕裂伤 □ □ 水肿 □ 无异常发现
痔疮
外科情况
□ 敷料干燥完整 □ 切口无分泌物
□ 换药
□ 去除敷料
□ 拆线
□ 查看护理记录
卫生
沐浴：□ 沐浴 □ 水疗浴
□ 帮助 □ 拒绝
外阴护理：□ 自理 □ 帮助
营养
□ 禁食
□ 食欲好
□ 入量充足 □ 查看护理记录
DOB 出生日期：出生日期 Room No.房间号：房间号
MRN 病案号：住院病案号
□ 自主活动
□ 坐位
需要帮助： □ 起床需要帮助
□ 端坐位
□ 翻身
卧床休息： □ 鼓励适当的休息与睡眠
□ 加床档
□ 呼叫装置可触及
□ 床低位
□ 在护士协助下活动
家庭融入措施
母婴同室： □ 是 □ 否
护理：
□ 按需要协助第一次喂养
□ 红疹
□ 破损
□ 皮肤完整 □ 出汗
□ 无红肿 □ 皮肤完整 □ 出汗
□ 无红肿
□ 温润 □ 紫绀
□ 潮红
□ 温润 □ 紫绀
□ 潮红
□ 黄疸 □ 皮肤撕裂伤□ 其它
□ 黄疸 □ 皮肤撕裂伤□ 其它
□ 查看护理记录
□ 查看护理记录
心理状态
心理状态
□ 合作 □ 紧张 □ 稳定 □ 不安 □ 合作 □ 紧张 □ 稳定 □ 不安
睡眠状况
睡眠状况
□ 睡眠正常 □ 无法入睡
□ 睡眠正常 □ 无法入睡
□ 间断睡眠 □ 查看护理记录
□ 间断睡眠 □ 查看护理记录
免疫
免疫
血型：□ A型 □ B型 □ O型 □ AB型 血型：□ A型 □ B型 □ O型 □ AB型
Rh: □ 阴性 □ 阳性
Rh: □ 阴性 □ 阳性
产后Rho Gam注射：
Name 姓名： 姓名 Gender 性别：性别 DOB 出生日期：出生日期 Room No.房间号：房间号
MRN 病案号：住院病案号
24 小时护理评估表（妇产科）
日期：输入
病区：病区
病房/床号：房间号
白班
夜班
静脉
静脉
□ 静脉穿刺位置_输入_□ 静脉输液部位 □ 静脉穿刺位置_输入_□ 静脉输液部位
清洁
清洁
□ 肝素封管_输入_ □ 输液通畅
□ 肝素封管_输入_ □ 输液通畅
□ 液体_输入_ □ 无红肿
□ 液体_输入_ □ 无红肿
□ 输液流速输入毫升/小时□ 查看护理 □ 输液流速输入毫升/小时□ 查看护理
记录
记录
皮肤
皮肤
□ 温暖 □ 发热
□ 干燥
□ 温暖 □ 发热
□ 干燥
□冷
□ 红疹
□ 破损
□冷
产后Rho Gam注射：
□ 有 □ 没有 □ 不需要
□ 有 □ 没有 □ 不需要
风疹病毒检测：
风疹病毒检测：
□ 有免疫力
□ 无免疫力
□ 有免疫力
□ 无免疫力
风疹疫苗注射：
风疹疫苗注射：
□ 接种 □ 未接种 □ 不需要 □ 接种 □ 未接种 □ 不需要
护士签字：____________________
□ 胀气
大便： □ 是
□否
排气： □ 是
□否
□ 查看护理记录
疼痛： □ 是 □ 否
□ 部位__输入___
□ 性质___输入__
□ 疼痛评分__输入___
□ 给药/查看护理记录
□ 使用止痛泵并给予指导
询问患者疼痛指数0-10
活动休息/安全
活动休息/安全
Page2第 2 页
□ 自主活动
□ 坐位
需要帮助： □ 起床需要帮助