重症肺炎护理查房
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重症肺炎病人的护理查房
护理诊断与措施
• 护理问题 4：电解质紊乱 • 护理措施 ： 1. 指导患者家属准备高钠食物。 2. 注意观察患者有无抽搐等症状。 3. 遵医嘱应用药物治疗。 4. 遵嘱留取血标本，监测指标变化情况。 • 护理评价：5月24日 钠129.5mmol/L 钙2.09mmol/L。
护理诊断与措施
• 护理问题5：舒适的改变 • 护理措施 ： 1. 提供舒适的环境及床单位，保持清洁干燥。 2. 协助患者取舒适卧位，满足其合理需求。 3. 遵嘱应用药物，如百安洗液清洗外阴。 • 护理评价：患者不适程度减轻
护理诊断与措施
• 护理问题 2：气体交换受损 • 护理措施 ： 1. 加强病情观察。 2. 帮助患者取半坐卧位，遵医嘱给予吸氧。 3. 定时留取血气标本，监测血氧分压等指标的变化情况 • 护理评价：患者血氧饱和度98%，呼吸平顺
护理诊断与措施
• 护理问题 3：清理呼吸道无效 • 护理措施 ： 1. 指导患者进行有效咳嗽。 2. 非痰前协助翻身、拍背，边拍边鼓励患者咳嗽。 3. 遵医嘱应用化痰药物。 4. 痰液粘时可给予雾化吸入，必要时予电动吸痰。 • 护理评价：患者可自行咳痰。
疾病相关知识
临床分度： 1. Ⅰ轻型为宫颈外口距离处女膜缘小于4cm但未达
处女膜缘；重型为宫颈外口已达处女膜缘，在 阴道口出见到宫颈 2. Ⅱ轻型为宫颈已脱出阴道口外、宫体还在阴道 内；重型为宫颈及部分宫体已脱出阴道口外 3. Ⅲ宫颈及宫体全部脱出至阴道口外
疾病相关知识
疾病相关知识
非手术疗法：适用于Ⅰ度重、Ⅱ度轻型的子宫脱垂患 者，体弱或因其他原因不能耐受手术者，采用子宫托并配 合一般支持疗法。 ① 耐心介绍子宫托的使用方法，确保病人掌握自行放置、
各项检查化验情况
重症肺炎患者护理查房
2.呼吸机相关肺炎(VAP) 3.健康护理( 医疗) 相关性肺炎(HCAP)
现在十四页，总共四十三页。
定义
❖重症肺炎又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是
由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌 血症或毒血症进而引起血压下降、休克、神志 模糊、谵妄、昏迷及重要脏器功能的损害。
现在十五页，总共四十三页。
临床表现
❖抢救配合： ❖病人取中凹卧位 ❖高流量吸氧 ❖用药护理
现在四十一页，总共四十三页。
疑难问题
❖患者发生压疮后应该如何处理，才能使其 更好更快的愈合？
现在四十二页，总共四十三页。
THANK YOU
现在四十三页，总共四十三页。
1.呼吸频率>30 次/min; 2.氧合指数( PaO2/FiO2) <250，
3.多肺叶受累
4.意识障碍
现在十九页，总共四十三页。
诊断标准
❖次要标准：
5.尿毒症（BUN>20 mg/dL）） 6.白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L） 7.血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L ） 8.体温降低（中心体温＜36℃） 9.低血压需要液体复苏。
❖X线表现：早期表现为肺纹理增多，或局限性 一个肺段的淡薄、较均匀阴影，以后迅速发展 为肺段、肺叶炎症。
❖ 痰液检查：使用抗生素前应做痰培养。 ❖动脉血气分析：低氧血症和代谢性酸中毒。
现在十八页，总共四十三页。
诊断标准
❖ 主要标准：
1.需要创伤性机械通气 2.需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
❖次要标准：
查房目的
❖了解重症肺炎诊断及表现
❖熟悉一般护理查体流程 ❖掌握重点护理措施
现在一页，总共四十三页。
主要内容
现在十四页，总共四十三页。
定义
❖重症肺炎又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是
由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌 血症或毒血症进而引起血压下降、休克、神志 模糊、谵妄、昏迷及重要脏器功能的损害。
现在十五页，总共四十三页。
临床表现
❖抢救配合： ❖病人取中凹卧位 ❖高流量吸氧 ❖用药护理
现在四十一页，总共四十三页。
疑难问题
❖患者发生压疮后应该如何处理，才能使其 更好更快的愈合？
现在四十二页，总共四十三页。
THANK YOU
现在四十三页，总共四十三页。
1.呼吸频率>30 次/min; 2.氧合指数( PaO2/FiO2) <250，
3.多肺叶受累
4.意识障碍
现在十九页，总共四十三页。
诊断标准
❖次要标准：
5.尿毒症（BUN>20 mg/dL）） 6.白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L） 7.血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L ） 8.体温降低（中心体温＜36℃） 9.低血压需要液体复苏。
❖X线表现：早期表现为肺纹理增多，或局限性 一个肺段的淡薄、较均匀阴影，以后迅速发展 为肺段、肺叶炎症。
❖ 痰液检查：使用抗生素前应做痰培养。 ❖动脉血气分析：低氧血症和代谢性酸中毒。
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诊断标准
❖ 主要标准：
1.需要创伤性机械通气 2.需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
❖次要标准：
查房目的
❖了解重症肺炎诊断及表现
❖熟悉一般护理查体流程 ❖掌握重点护理措施
现在一页，总共四十三页。
主要内容
ICU重症肺炎护理查房
第二部分
疾病相关知识
02 疾病相关知识
肺炎概念
发生在终末气道、肺泡 和肺间质的炎症
重症肺炎
重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外 ，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表 现，是临床常见的急危重症之一，是严重 脓毒血症的一种类型。
02 疾病相关知识
重症肺炎分类
按患病环境分类： 社区获得性(SCAP)：肺炎链球菌是最主要的病原体 医院获得性(SHAP)：简称为医院内肺炎，指病人在入院时既不存在，也不处于潜伏 期，而是在住院48h后发生的感染，也包括出院48h后发生的肺炎。误吸口咽部定 植菌是SHAP最主要的发病机制，铜绿假单胞菌是最主要的病原体。主要包括： ①ICU获得性肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)——最多见 ②免疫损害宿主肺炎(ICH) ③其它(重危患者肺炎)
03 护理诊断及措施
2 营养失调:低于机体需要量-与摄入困难鼻饲流 质有关
1)妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。
2)定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质，循 序渐进。
3)保证每日的输液量。
03 护理诊断及措施
3 皮肤完整性受损-与长期卧床有关
1)置气垫床，骶尾部予水袋，保持床单位干燥 整洁。
2)加强翻身拍背q2h,颈后加强换药，保持干燥 。
4.氧合指数(Pa02/Fi02)或肺顺应性进行性下 降,或气道阻力进行性升高而未发现非感染性 因素可以解释
4.收缩压<90mmHg 5.舒张压<60mmHg
5. X线上肺部浸润影48h内扩大>50%
6.肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)
诊断:施
现症见:发热，咳嗽，咳痰，咳血，呕吐。
01 病情简介
查体: 体温35.6°C ，脉搏136次/分，呼吸46 次/分，血压68/34mmHg。 胸廓两侧对称， 无畸形，呼吸运动正常，语颤无增强或减弱， 肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，右肺 语颤增强，叩诊呈浊音，肺呼吸音低，可闻 及少量干湿性啰音，左肺呼吸音正常，无胸 膜摩擦感，心前区无隆起、凹陷、异常搏动， 心尖搏动位置及范围均正常，心前区未触及 震颤及摩擦感，心界无扩大，心率136次/分， 心音弱，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。
重症肺炎护理查房
潜在并发症风险
护理诊断
患者可能存在多器官功能衰竭、感染性休克等潜在并发症风险。
护理措施
密切观察病情变化，及时发现并处理并发症；遵医嘱给予抗感染、抗休克等药物治疗；加强基础护理，预防压疮 、深静脉血栓等并发症的发生；给予心理支持，缓解患者焦虑和恐惧情绪。
04
药物治疗与护理配合
抗菌药物使用原则及注意事项
。
静脉通道
确保患者静脉通道畅通 ，以便及时给予药物治
疗和补液。
神经系统及其他器官功能评估
神经系统
观察患者意识状态、瞳孔大小和反射等，评 估神经系统功能。
凝血功能
评估患者凝血功能，警惕出血风险。
肝肾功能
定期检查患者肝肾功能指标，了解肝肾损害 情况。
电解质与酸碱平衡
监测患者电解质和酸碱平衡情况，及时纠正 紊乱。
呼吸机相关性肺炎预防措施
严格无菌操作
在进行呼吸机治疗和护理过程 中，严格遵守无菌操作原则，
减少感染风险。
定期更换呼吸机管路
按照规定时间更换呼吸机管路 和湿化器，避免细菌滋生。
加强口腔护理
保持患者口腔清洁，减少口腔 细菌定植和下行感染的机会。
定期监测和评估
定期监测患者的体温、白细胞 计数菌培养和药敏 试验结果选用敏感药物 。
注意药物的剂量、给药 途径和频次，确保达到 有效治疗浓度。
密切观察患者的用药反 应，及时处理不良反应 和药物相互作用。
避免滥用和长期使用抗 菌药物，减少耐药菌的 产生。
血管活性药物应用与观察
01
02
03
04
根据患者的血流动力学状态， 合理选用血管活性药物，如多 巴胺、去甲肾上腺素等。
02
护理评估与观察要点
重症肺炎的护理查房ppt课件
定期接种疫苗
03
对于肺炎球菌等病原体，定期接种疫苗可以有效
预防肺炎的发生，降低重症肺炎的风险。
重症肺炎的健康教育
饮食指导
指导患者及家属制定合理饮食 计划，保证营养均衡，提高免
疫力。
运动指导
鼓励患者进行适量的有氧运动， 如散步、慢跑等，增强身体素
质，促进康复。
生活习惯
建议患者养成良好的生活习惯， 如规律作息、戒烟限酒等，以
记录治疗反应
记录患者对治疗的反应，包括药 物治疗、氧疗等的效果。
记录护理措施
记录理效果。
病情变化的及时汇报与处理
01 观察病情变化
定时监测生命体征，如体温、心 率、呼吸等，一旦发现异常及时
汇报医生。
02 记录病情变化
详细记录患者病情变化的过程和 症状，如咳嗽、咳痰、呼吸困难 等，以便医生评估治疗效果。
03
处理病情变化
根据医生的指导，及时采取处理 措施，如调整药物剂量、增加吸 氧浓度等，确保患者病情变化得
到及时控制。
05
重症肺炎的康复 与预防
重症肺炎的康复指导
01
02
康复期锻炼
指导患者进行适度的呼吸锻炼和体力活动， 如散步、慢跑等，以增强心肺功能。
合理饮食
建议患者摄入高蛋白、高热量、富含维生 素的食物，避免刺激性食物，以促进身体 恢复。
护理查房的改进措施与建议
增强护士培训
通过加强护士对重症肺炎的专业 培训，提升护士的识别和处理能
力。
优化护理流程
对护理流程进行优化，减少不必 要的环节，提高护理效率。
增强患者教育
加强对患者的健康教育，提高患 者对重症肺炎的认识和自我防护
能力。
重症肺炎的护理查房ppt课件
更换衣服，保持舒适体位。
咳嗽护理
观察咳嗽的性质、时间、音色等， 遵医嘱给予止咳、祛痰药物，指导 患者有效咳嗽排痰。
呼吸困难护理
观察呼吸频率、节律和深度，遵医 嘱给予吸氧，保持呼吸道通畅。
并发症预防与护理
心力衰竭预防与护理
密切观察患者的心率、心律、血压等 指标，遵医嘱给予强心、利尿等药物 治疗，限制液体入量。
变。
鉴别诊断
肺结核
重症肺炎与肺结核在症状和影像学表 现上相似，但肺结核患者通常有低热、 盗汗等结核中毒症状，痰液检查可发 现抗酸杆菌。
肺癌
肺栓塞
肺栓塞患者可能出现呼吸困难、胸痛 等症状，但通常有下肢静脉血栓形成 或长期卧床史，肺动脉造影可确诊。
肺癌患者通常有长期吸烟史，影像学 检查可见肺部占位性病变，痰液或支 气管镜活检可确诊。
其他因素
如吸入异物、药物不良反 应等也可能导致重症肺炎。
02 重症肺炎的症状与诊断
常见症状
呼吸困难
患者可能会出现呼吸急促、气 喘等症状，严重时可能导致呼 吸衰竭。
胸痛
患者可能会出现胸痛，疼痛可 放射至肩部或腹部。
咳嗽、咳痰
重症肺炎患者通常会出现剧烈 咳嗽、咳痰等症状，痰量多且 浓稠。
发热
患者可能出现高热，体温可超 过39℃，并伴有寒战、出汗等 症状。
心理支持
关注患者的心理状态， 给予安慰和支持，帮助 患者树立战胜疾病的信
心。
康复锻炼
在医生指导下进行呼吸 功能锻炼，如深呼吸、 吹气球等，以改善肺功
能。
预防措施
增强免疫力
保持健康的生活方式，适当锻 炼，增强体质，提高免疫力。
预防感染
注意个人卫生，保持室内空气 流通，避免接触呼吸道感染患 者。
咳嗽护理
观察咳嗽的性质、时间、音色等， 遵医嘱给予止咳、祛痰药物，指导 患者有效咳嗽排痰。
呼吸困难护理
观察呼吸频率、节律和深度，遵医 嘱给予吸氧，保持呼吸道通畅。
并发症预防与护理
心力衰竭预防与护理
密切观察患者的心率、心律、血压等 指标，遵医嘱给予强心、利尿等药物 治疗，限制液体入量。
变。
鉴别诊断
肺结核
重症肺炎与肺结核在症状和影像学表 现上相似，但肺结核患者通常有低热、 盗汗等结核中毒症状，痰液检查可发 现抗酸杆菌。
肺癌
肺栓塞
肺栓塞患者可能出现呼吸困难、胸痛 等症状，但通常有下肢静脉血栓形成 或长期卧床史，肺动脉造影可确诊。
肺癌患者通常有长期吸烟史，影像学 检查可见肺部占位性病变，痰液或支 气管镜活检可确诊。
其他因素
如吸入异物、药物不良反 应等也可能导致重症肺炎。
02 重症肺炎的症状与诊断
常见症状
呼吸困难
患者可能会出现呼吸急促、气 喘等症状，严重时可能导致呼 吸衰竭。
胸痛
患者可能会出现胸痛，疼痛可 放射至肩部或腹部。
咳嗽、咳痰
重症肺炎患者通常会出现剧烈 咳嗽、咳痰等症状，痰量多且 浓稠。
发热
患者可能出现高热，体温可超 过39℃，并伴有寒战、出汗等 症状。
心理支持
关注患者的心理状态， 给予安慰和支持，帮助 患者树立战胜疾病的信
心。
康复锻炼
在医生指导下进行呼吸 功能锻炼，如深呼吸、 吹气球等，以改善肺功
能。
预防措施
增强免疫力
保持健康的生活方式，适当锻 炼，增强体质，提高免疫力。
预防感染
注意个人卫生，保持室内空气 流通，避免接触呼吸道感染患 者。
重症肺炎护理查房
XXX
重症肺炎护 理查房
1 病例介绍 3 护理措施 5 护理体会
-
2 护理评估
4
护理效果评价
6 总结
1
病例介绍
病例介绍
患者张三，男性，52岁，因高热、 咳嗽、呼吸困难入院。入院诊断 为重症肺炎。患者有长期吸烟史， 且患有高血压、糖尿病等基础疾 病。入院时，体温39℃，呼吸急
促，血氧饱和度偏低
2
护理评估
护理评估
病情状况
患者重症肺炎，病情危重，存在呼吸 困难、低氧血症等症状
护理问题
患者存在恐惧、焦虑等心理问题；护理措 施需要加强呼吸道管理、病情观察和记录
3
护理措施
护理措施
呼吸道管理：保持呼吸道通畅，协助患者排痰，定时记录患者呼吸、心 率、血氧饱和度等指标。遵医嘱给予吸氧、雾化吸入等治疗措施
2
施，保持呼吸道通畅
密切观察病情变化是关
键：及时发现并处理异
1
常情况，有助于控制病 情恶化
心理护理对患者康复至
关重要：关注患者心理
状况，给予心理疏导和
支持，有助于增强患者 信心，缓解焦虑、恐惧
4
情绪
基础护理和预防并发症 同样重要：保持患者清 洁卫生，预防压疮和感
染等并发症的发生
3
在用药护理方面：需要 严格遵守医嘱给药，注 意观察药物疗效和不良 反应，及时调整用药方
案
5
6
总结
总结
1
重症肺炎患者的护理需要综合运用多种护理措施，包括呼吸道管理、 病情观察、心理护理、基础护理和用药护理等
通过精心细致的护理，可以有效改善患者病情，预防并发症的发生， 促进患者康复
2
3
同时，护理人员需要不断学习和更新知识，提高护理技能和应变能 力，为重症肺炎患者提供更加专业、高效的护理服务
重症肺炎护 理查房
1 病例介绍 3 护理措施 5 护理体会
-
2 护理评估
4
护理效果评价
6 总结
1
病例介绍
病例介绍
患者张三，男性，52岁，因高热、 咳嗽、呼吸困难入院。入院诊断 为重症肺炎。患者有长期吸烟史， 且患有高血压、糖尿病等基础疾 病。入院时，体温39℃，呼吸急
促，血氧饱和度偏低
2
护理评估
护理评估
病情状况
患者重症肺炎，病情危重，存在呼吸 困难、低氧血症等症状
护理问题
患者存在恐惧、焦虑等心理问题；护理措 施需要加强呼吸道管理、病情观察和记录
3
护理措施
护理措施
呼吸道管理：保持呼吸道通畅，协助患者排痰，定时记录患者呼吸、心 率、血氧饱和度等指标。遵医嘱给予吸氧、雾化吸入等治疗措施
2
施，保持呼吸道通畅
密切观察病情变化是关
键：及时发现并处理异
1
常情况，有助于控制病 情恶化
心理护理对患者康复至
关重要：关注患者心理
状况，给予心理疏导和
支持，有助于增强患者 信心，缓解焦虑、恐惧
4
情绪
基础护理和预防并发症 同样重要：保持患者清 洁卫生，预防压疮和感
染等并发症的发生
3
在用药护理方面：需要 严格遵守医嘱给药，注 意观察药物疗效和不良 反应，及时调整用药方
案
5
6
总结
总结
1
重症肺炎患者的护理需要综合运用多种护理措施，包括呼吸道管理、 病情观察、心理护理、基础护理和用药护理等
通过精心细致的护理，可以有效改善患者病情，预防并发症的发生， 促进患者康复
2
3
同时，护理人员需要不断学习和更新知识，提高护理技能和应变能 力，为重症肺炎患者提供更加专业、高效的护理服务
重症肺炎护理查房
1月16日19:00停用呼吸机,口插管内吸氧5L/min, 21:30拔气管插管，改面罩吸氧5L/min，17日20:00改鼻塞吸氧5L/min，至今，患者呼吸平稳,两肺可及少量湿罗音， SpO291-96%。
现病史
1月13日至18日（今日）9:00，多巴胺泵速从20mL/h调到9mL/h； 从9:00至18：00调到5mL/h，维持血压88-119/45-60mmHg
2
天气变化时随时增减衣服,避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。
3
患者开始拒绝留置导尿，向患者及家属解释导尿的需要，22日无菌操作下行留置导尿。
4
知识缺乏：缺乏疾病防治知识
营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关 预期目标：病人保持良好的营养状态
03
04
02
01
排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关
01
02
03
04
诊断标准
、实验室检查:
特异检查： 血常规 痰液检查 胸部X线检查
常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等
诊断标准
治疗原则
早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。
患者5床柏应文，男性，42岁，中学文化，务农，已婚，育有2女。
基本资料
现病史
现病史
04
功能性健康型态
角色—关系型态：气管插管后沟通有障碍。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系。
性—生殖型态：妻子体建，育2女。
应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，家庭经济不富，故有顾虑。
价值—信仰型态：患者无宗教信仰。
功能性健康型态
家属健康史
父母均故，育有2女，体健。
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重症肺炎患者的护理查房
呼吸内科 宋敬敬
2020年2月18日
查房目的
1、了解重症肺炎的诊断标准及临床表现。 2、掌握患者出现低钾血症时的观察和护理要
点。
目录
相关知识 病例概述 护理措施
概述
重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚 有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临 床常见的急危重症之一。
2）安置在抢救室，仰卧中凹位，尽量减少搬动，并注意保暖。 3）迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧 状态。 4）开放两条静脉通道：1、扩充血容量 2、纠正酸中毒 3、血管
活性药物 4、糖皮质激素 5、抗感染治疗 5）随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的
变化，判断病情专归。
目前，肺炎居死亡原因的第五位。
肺炎的原因
肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因 很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫 原性损伤。
肺炎的分类
按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立 克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏 性、放射性和化学性肺炎等。
并发症
随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的 变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、 呼吸窘迫综合征等
2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次 15~30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。
3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 4）及时监测生命体征的变化。 5）有效氧气吸入，根据病情调整氧流量。 6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保
3）及时补充营养和水分， Q4h 鼻饲喂温开水。 4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时
及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。 5）口腔护理 6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗
效和毒副作用。
营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关 预期目标：病人保持良好的营养状态
2月13日经ICU对症处理后，转入我科继续治疗，中医诊断： 咳嗽病（痰热壅肺），西医诊断：重症肺炎，Ι型呼吸衰竭， 胸腔积液，心包积液，低钾血症，低钠血症，T：38.5℃ （腋温） P：105次/分、 R；15次/分BP：125/72mmHg、 SpO 98%。
既往史
患者既往2型糖尿病10余年，平素口服二甲双胍， 平素血糖控制情况不佳。
肺部可闻到中、小湿罗音
诊断标准
3 、实验室检查: 特异检查： （1）血常规 （2）痰液检查 （3）胸部X线检查 常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气
分析、肺功能检查等
治疗原则
早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。
基本资料
患者29床周玉兰，女性，54岁，文盲，务农， 已婚。 各项评分： Barthel评分为40分，属重度依赖 Braden评分为13分， 属中度危险 数字疼痛评分为0分，属无痛 Morse评分为75分，属高度危险
重症CAP诊断标准
主要标准
1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急PaO2/FiO2<250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg
诊断：1条主要标准或2条次要标
（1-29）肝肾功能、电解质:总胆红素:27umol/L;直接胆红 素:13.0umol/L; 白蛋白:33g/L 钾:2.7mmol/L ↓;钠: 118mmol/ L ↓ ;氯: 79mmol/L ↓ ，血常规+CRP:白细胞:3. 64X 109/L;血红蛋白:113g/L;红细胞压积30.30% ;血小 板:70X 109/L ;中性粒细胞百分比: 85.50% ;淋巴细胞百分 比:7.10%;中性粒细胞数:3.11X109/L;超每三 C反应蛋 白:107.3mg （1-30）接化验室危急值：白细胞:1.41X 109/L （1-31）血常规+CRP:白细胞:2.72X 10^9/L，C反应蛋 白:244.7mg/L; 肝肾功能、电解质:钾:3.2mmol/L 钠: 137.6mmol/L氯: 103.2mmol/L
持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实 验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。
体温过高：与肺部感染有关 预期目标：病人体温正常
1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、 脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。
2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护 理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。
客观资料
（2-17）血常规：白细胞:3.31X109/L，红细 胞：3.69X1012/L ，血小板：52X109/L，白蛋 白：32.4g/L，肝肾功能电解质:钾:3.3ml/L；
（2-20）血常规：白细胞:5.19X109/L，红细 胞：3.89X1012/L ，血小板：52X109/L，白蛋 白：32g/L，肝肾功能电解质:钾:3.2ml/L；
主要的护理诊断
低钾血症 气体交换受损 体温过高 营养失调 PC： 感染性休克、皮肤完整性受损的危
险、便秘
低钾血症：与血钾排出增多及钾离子细胞内转移有关 预期目标：患者血钾明显升高
1）静脉补钾：记录24 h尿量，观察尿量变化；补钾以缓 慢、持续补入为原则每日补钾量为1～3 g。
2）持续心电监护，密切观察动态变化，随时调整补钾量。 3）加强对血清钾水平动态变化趋势的监测。 4）密切观察患者的心律、心率、血压、呼吸、瞳孔的变
次要标准
1.过高热（≥ 39 ℃ ）或体温 不升（≤36 ℃ ）
2.Wbc>11x109/L或带状核粒 细胞≥ 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg 6. 肝功能损害（排除基础肝病
和药物性损害）
诊断：1条主要标准或2条次要标
重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型
皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损
1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）保持皮肤清洁干爽，禁用刺激性洗洁用品，
必要时在皮肤褶皱处涂抹爽身粉。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。
客观资料
（2-3）血常规+CRP:白细胞:6.08X 109/L （2-12）血常规：白细胞:8.64X109/L，C反应蛋白 1.18mg/L，肝肾功能电解质:钾:3.7ml/L， 钠: 140.1mmol/L，氯: 99.7mmol/L； （2-13）白细胞:8.36X109/L，C反应蛋白0.84mg/L （2-14）血常规+CRP:白细胞:13.81X109/L↑; 中性粒细 胞数:13.29X10 9/L↑;C反应蛋白:17.51mg/L↑; 糖化血红 蛋白:8.4%↑；葡萄糖:18.08mmol/L↑;钾:3.3mmol/L↓。
1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 3）保证每日的输液量。 4）患者病情好转后，鼓励其自主进食，少量多餐，
循序渐进。
潜在并发症：感染性休克
1）密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、 脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出 汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。 准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。
应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和 进行临床相应处理
Marrie TJ.《CAP》2001
谢谢！
便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次
1）行顺时针腹部按摩。 2）定时鼻饲温开水。 3）予以生大黄中药灌肠，以促进肠蠕动，必
要时按医嘱使用缓泻剂。
重症肺炎的类型
社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 1.ICU获得性肺炎 2.呼吸机相关肺炎(VAP) 3.免疫抑制宿主肺炎 4.其它：重危患者肺炎
重症VAP诊断标准
主要标准
1. 意识障碍 2. 感染性休克 3. 肾功能损害：尿量 <80ml/4h或原无肾 功能损害者血肌酐 升高 4. PaO2/FiO2或肺顺应性 进行性下降，或气道阻力 进行性升高而未发现非感 染性因素可以解释 5. X线上肺部浸润48h内扩大>50%
化。 5）在加强对病人生命体征观察的同时严密观察心电图，
一旦病人出现心律失常应立即 通知医生积极配合治疗；若 出现心脏骤停应做好心肺复苏的急救和复苏后的护理。 6）积极治疗原发病，防止血钾的进一步丢失。
低钾血症
是一种常见的电解质紊乱，是指由于各种原因影响钾的摄入，吸收， 代谢和排泄所致血清钾离子浓度低于3.5mmol/L所致的一系列临床表 现的一种综合征。（严重的低钾血症可导致心律失常，肾衰竭，肌无 力瘫痪，呼吸肌麻痹，直接威胁着患者的生命）（血清钾正常浓度在 3.5mmol/L-5.5mmol、L）
否认药物过敏史。
客观资料
胸部CT（2-14）： ①两肺多发炎症改变 ②心包腔少量积液 ③所示肝脏体积饱满，脾脏体积增大 心脏彩超： ①左室收缩功能正常低值；②左室舒张功能减退；③
轻度二尖瓣关闭不全；④轻度主动脉瓣关闭不全；⑤ 轻度三尖瓣关闭不全 心电图：窦性心动过速，ST-T改变
客观资料
心电图的表现对低钾血症的诊断有一定的价值：一般早
期表现为ST段下降，T波降低并出现U波，Q-T时间延长， 随着低钾血症进一步加重，可出现P波增宽，QRS波增宽。
气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素有关 预期目标：病人的呼吸顺畅
1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难， 有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、 动脉血气分析值，注意有无异常改变。
诊断标准
1、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸 道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃， 铁锈色痰
呼吸内科 宋敬敬
2020年2月18日
查房目的
1、了解重症肺炎的诊断标准及临床表现。 2、掌握患者出现低钾血症时的观察和护理要
点。
目录
相关知识 病例概述 护理措施
概述
重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚 有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临 床常见的急危重症之一。
2）安置在抢救室，仰卧中凹位，尽量减少搬动，并注意保暖。 3）迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧 状态。 4）开放两条静脉通道：1、扩充血容量 2、纠正酸中毒 3、血管
活性药物 4、糖皮质激素 5、抗感染治疗 5）随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的
变化，判断病情专归。
目前，肺炎居死亡原因的第五位。
肺炎的原因
肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因 很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫 原性损伤。
肺炎的分类
按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立 克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏 性、放射性和化学性肺炎等。
并发症
随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的 变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、 呼吸窘迫综合征等
2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次 15~30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。
3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 4）及时监测生命体征的变化。 5）有效氧气吸入，根据病情调整氧流量。 6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保
3）及时补充营养和水分， Q4h 鼻饲喂温开水。 4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时
及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。 5）口腔护理 6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗
效和毒副作用。
营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关 预期目标：病人保持良好的营养状态
2月13日经ICU对症处理后，转入我科继续治疗，中医诊断： 咳嗽病（痰热壅肺），西医诊断：重症肺炎，Ι型呼吸衰竭， 胸腔积液，心包积液，低钾血症，低钠血症，T：38.5℃ （腋温） P：105次/分、 R；15次/分BP：125/72mmHg、 SpO 98%。
既往史
患者既往2型糖尿病10余年，平素口服二甲双胍， 平素血糖控制情况不佳。
肺部可闻到中、小湿罗音
诊断标准
3 、实验室检查: 特异检查： （1）血常规 （2）痰液检查 （3）胸部X线检查 常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气
分析、肺功能检查等
治疗原则
早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。
基本资料
患者29床周玉兰，女性，54岁，文盲，务农， 已婚。 各项评分： Barthel评分为40分，属重度依赖 Braden评分为13分， 属中度危险 数字疼痛评分为0分，属无痛 Morse评分为75分，属高度危险
重症CAP诊断标准
主要标准
1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急PaO2/FiO2<250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg
诊断：1条主要标准或2条次要标
（1-29）肝肾功能、电解质:总胆红素:27umol/L;直接胆红 素:13.0umol/L; 白蛋白:33g/L 钾:2.7mmol/L ↓;钠: 118mmol/ L ↓ ;氯: 79mmol/L ↓ ，血常规+CRP:白细胞:3. 64X 109/L;血红蛋白:113g/L;红细胞压积30.30% ;血小 板:70X 109/L ;中性粒细胞百分比: 85.50% ;淋巴细胞百分 比:7.10%;中性粒细胞数:3.11X109/L;超每三 C反应蛋 白:107.3mg （1-30）接化验室危急值：白细胞:1.41X 109/L （1-31）血常规+CRP:白细胞:2.72X 10^9/L，C反应蛋 白:244.7mg/L; 肝肾功能、电解质:钾:3.2mmol/L 钠: 137.6mmol/L氯: 103.2mmol/L
持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实 验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。
体温过高：与肺部感染有关 预期目标：病人体温正常
1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、 脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。
2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护 理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。
客观资料
（2-17）血常规：白细胞:3.31X109/L，红细 胞：3.69X1012/L ，血小板：52X109/L，白蛋 白：32.4g/L，肝肾功能电解质:钾:3.3ml/L；
（2-20）血常规：白细胞:5.19X109/L，红细 胞：3.89X1012/L ，血小板：52X109/L，白蛋 白：32g/L，肝肾功能电解质:钾:3.2ml/L；
主要的护理诊断
低钾血症 气体交换受损 体温过高 营养失调 PC： 感染性休克、皮肤完整性受损的危
险、便秘
低钾血症：与血钾排出增多及钾离子细胞内转移有关 预期目标：患者血钾明显升高
1）静脉补钾：记录24 h尿量，观察尿量变化；补钾以缓 慢、持续补入为原则每日补钾量为1～3 g。
2）持续心电监护，密切观察动态变化，随时调整补钾量。 3）加强对血清钾水平动态变化趋势的监测。 4）密切观察患者的心律、心率、血压、呼吸、瞳孔的变
次要标准
1.过高热（≥ 39 ℃ ）或体温 不升（≤36 ℃ ）
2.Wbc>11x109/L或带状核粒 细胞≥ 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg 6. 肝功能损害（排除基础肝病
和药物性损害）
诊断：1条主要标准或2条次要标
重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型
皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损
1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）保持皮肤清洁干爽，禁用刺激性洗洁用品，
必要时在皮肤褶皱处涂抹爽身粉。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。
客观资料
（2-3）血常规+CRP:白细胞:6.08X 109/L （2-12）血常规：白细胞:8.64X109/L，C反应蛋白 1.18mg/L，肝肾功能电解质:钾:3.7ml/L， 钠: 140.1mmol/L，氯: 99.7mmol/L； （2-13）白细胞:8.36X109/L，C反应蛋白0.84mg/L （2-14）血常规+CRP:白细胞:13.81X109/L↑; 中性粒细 胞数:13.29X10 9/L↑;C反应蛋白:17.51mg/L↑; 糖化血红 蛋白:8.4%↑；葡萄糖:18.08mmol/L↑;钾:3.3mmol/L↓。
1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 3）保证每日的输液量。 4）患者病情好转后，鼓励其自主进食，少量多餐，
循序渐进。
潜在并发症：感染性休克
1）密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、 脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出 汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。 准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。
应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和 进行临床相应处理
Marrie TJ.《CAP》2001
谢谢！
便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次
1）行顺时针腹部按摩。 2）定时鼻饲温开水。 3）予以生大黄中药灌肠，以促进肠蠕动，必
要时按医嘱使用缓泻剂。
重症肺炎的类型
社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 1.ICU获得性肺炎 2.呼吸机相关肺炎(VAP) 3.免疫抑制宿主肺炎 4.其它：重危患者肺炎
重症VAP诊断标准
主要标准
1. 意识障碍 2. 感染性休克 3. 肾功能损害：尿量 <80ml/4h或原无肾 功能损害者血肌酐 升高 4. PaO2/FiO2或肺顺应性 进行性下降，或气道阻力 进行性升高而未发现非感 染性因素可以解释 5. X线上肺部浸润48h内扩大>50%
化。 5）在加强对病人生命体征观察的同时严密观察心电图，
一旦病人出现心律失常应立即 通知医生积极配合治疗；若 出现心脏骤停应做好心肺复苏的急救和复苏后的护理。 6）积极治疗原发病，防止血钾的进一步丢失。
低钾血症
是一种常见的电解质紊乱，是指由于各种原因影响钾的摄入，吸收， 代谢和排泄所致血清钾离子浓度低于3.5mmol/L所致的一系列临床表 现的一种综合征。（严重的低钾血症可导致心律失常，肾衰竭，肌无 力瘫痪，呼吸肌麻痹，直接威胁着患者的生命）（血清钾正常浓度在 3.5mmol/L-5.5mmol、L）
否认药物过敏史。
客观资料
胸部CT（2-14）： ①两肺多发炎症改变 ②心包腔少量积液 ③所示肝脏体积饱满，脾脏体积增大 心脏彩超： ①左室收缩功能正常低值；②左室舒张功能减退；③
轻度二尖瓣关闭不全；④轻度主动脉瓣关闭不全；⑤ 轻度三尖瓣关闭不全 心电图：窦性心动过速，ST-T改变
客观资料
心电图的表现对低钾血症的诊断有一定的价值：一般早
期表现为ST段下降，T波降低并出现U波，Q-T时间延长， 随着低钾血症进一步加重，可出现P波增宽，QRS波增宽。
气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素有关 预期目标：病人的呼吸顺畅
1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难， 有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、 动脉血气分析值，注意有无异常改变。
诊断标准
1、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸 道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃， 铁锈色痰