乳腺癌的放射治疗
乳腺癌的放射治疗技术比较与选择
乳腺癌的放射治疗技术比较与选择引言：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，早期诊断和治疗是提高患者生存率和生活质量的重要环节。
在乳腺癌的治疗中，放射治疗是一种常见而有效的方法。
本文将比较乳腺癌放射治疗的不同技术，并探讨其各自的选择条件和潜在优缺点。
一、乳腺癌放射治疗的常见技术乳腺癌放射治疗的常见技术包括全乳腺放疗、局部乳腺放疗、节段放疗等。
全乳腺放疗是将整个乳腺进行放射，适用于乳腺癌早期和中期的治疗。
局部乳腺放疗是针对肿瘤灶及其周围组织进行放射，适用于早期乳腺癌患者。
节段放疗是在局部乳腺放疗的基础上，根据肿瘤位置选择放射的部分乳腺，适用于小肿瘤和难治性乳腺癌。
二、全乳腺放疗与局部乳腺放疗的比较1. 治疗范围：全乳腺放疗覆盖整个乳腺，包括乳房、皮肤和淋巴结，能够有效消灭潜在的癌细胞。
而局部乳腺放疗仅放射肿瘤灶及周围组织，相对于全乳腺放疗范围较小。
2. 副作用：全乳腺放疗由于辐射的覆盖范围广，可能会导致乳房形态改变、皮肤反应等副作用。
而局部乳腺放疗的副作用相对较小，不会对整个乳房产生明显影响。
3. 适用病例：全乳腺放疗适用于乳腺癌早期和中期患者，尤其是存在淋巴结转移的病例。
而局部乳腺放疗适用于早期乳腺癌患者，适合于肿瘤较小、无淋巴结转移的情况。
三、节段放疗的特点与适用情况1. 病灶定位：节段放疗需要准确定位肿瘤灶的位置，通过影像学和手术标记等方式进行。
这种放疗技术需要较高的手术水平和技术要求，一般在手术过程中进行。
2. 优点：节段放疗可以根据肿瘤位置选择性地进行放疗，减少了对正常组织的辐射损伤。
相比于全乳腺放疗和局部乳腺放疗，节段放疗能够更精确地覆盖肿瘤灶，减少了对正常组织的损伤。
3. 适用情况：节段放疗适用于早期乳腺癌和难治性乳腺癌，特别是对于肿瘤较小、位置明确的患者，可以最大程度地发挥放射治疗的作用。
四、放射治疗技术的选择与个体化治疗乳腺癌患者的治疗方案应根据具体情况进行个体化的选择。
对于不同阶段的乳腺癌患者，需要综合考虑肿瘤的大小、分期、淋巴结转移情况以及患者的年龄、身体条件等因素。
乳腺癌放射治疗的新进展
乳腺癌放射治疗的新进展乳腺癌放射治疗的新进展1、引言乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，临床治疗中，放射治疗在提高疗效、减少复发率以及改善生存率方面起着重要作用。
本文将介绍乳腺癌放射治疗的最新进展，包括治疗技术、剂量计算、治疗方案选择等。
2、乳腺癌放射治疗技术2.1 传统放射治疗技术传统放射治疗技术包括外部放射治疗和内部放射治疗，外部放射治疗常用的技术包括三维适形放射治疗、调强放射治疗和强子治疗等。
内部放射治疗主要是通过放射源直接放置在肿瘤周围或内部，例如高剂量率表面放射治疗和乳腺癌粒子治疗等。
2.2 新近放射治疗技术随着科技的进步，新近放射治疗技术不断涌现。
其中，立体定向放射治疗（SBRT）是一种精确定位并高剂量辐照肿瘤的技术。
其他新近技术包括调强强调放射治疗（IMRT）、融合放疗和免疫放射治疗等。
3、乳腺癌放射治疗剂量计算3.1 剂量计算的基本原理剂量计算是放射治疗规划的关键一步，准确的剂量计算可以保证治疗的有效性和安全性。
常见的剂量计算方法包括射线剂量计算和Monte Carlo方法。
3.2 基于射线剂量计算的方法基于射线剂量计算的方法包括蒙特卡洛算法、ISD（Iterative Surface Dose）方法和点核计算等。
3.3 基于Monte Carlo方法的剂量计算Monte Carlo方法是一种基于随机抽样的方法，它可以模拟射线的传输过程以及与组织相互作用的概率。
4、乳腺癌放射治疗方案选择4.1 早期乳腺癌放射治疗方案早期乳腺癌放射治疗方案主要包括乳房或乳腺床区域的整体放射治疗和局部放疗。
4.2 中晚期乳腺癌放射治疗方案中晚期乳腺癌放射治疗方案主要包括乳房或乳腺床区域的局部治疗和辅助放疗。
5、本文档涉及附件本文档附带相关研究论文、放射治疗方案示例以及剂量计算数据等。
6、本文所涉及的法律名词及注释6.1 放射治疗：指利用放射线照射疾病部位，以达到控制肿瘤生长或减轻症状的治疗方法。
6.2 适形放射治疗：是指根据肿瘤部位和形态设计出合适的照射区域和剂量分布，以达到控制肿瘤生长的目的。
乳腺癌的放射治疗技术进展
乳腺癌的放射治疗技术进展乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，而放射治疗作为乳腺癌综合治疗中的重要手段，在过去几十年间也有着巨大的进展。
本文将重点介绍乳腺癌的放射治疗技术的最新进展，并探讨其对患者的临床应用带来的益处。
一、三维适形放射治疗技术三维适形放射治疗技术是近年来发展起来的一种先进放射治疗方法，它通过计算机技术将患者的奇异形状乳腺癌灶纳入到放疗计划中进行有针对性的治疗。
相比传统的两维放射治疗技术，三维适形放射治疗技术可以更准确地确定肿瘤的位置、形状和大小，从而实现更精确的治疗。
二、加速放射治疗技术加速放射治疗技术是乳腺癌放射治疗领域的又一重要进展。
与传统的放射治疗相比，加速放射治疗技术可以缩短放疗时间，减少对患者身体的损伤，提高治疗效果。
这一技术的应用使得乳腺癌患者不仅能够获得更好的治疗效果，还能够减轻治疗过程中的不适感。
三、调强放射治疗技术调强放射治疗技术是一种通过放射束的强度分布来改善乳腺癌放射治疗效果的方法。
通过使用调强放射治疗技术，医生可以更加精确地瞄准肿瘤灶，减少对周围正常组织的辐射损伤，最大限度地提高患者的治疗效果。
四、高剂量率放射治疗技术高剂量率放射治疗技术通过提高放射束剂量率，使得患者在较短的时间内接受更高的剂量，从而达到更好的治疗效果。
与传统的低剂量率放射治疗相比，高剂量率放射治疗技术可以大幅缩短治疗时间，减少对患者身体的负担，同时也提高了治疗效果。
五、靶向放射治疗技术靶向放射治疗技术是一种将靶向药物与放射治疗相结合的新兴技术。
这种技术的应用可以增强放射治疗对肿瘤细胞的杀伤效果，减少对正常细胞的伤害，从而提高治疗效果。
靶向放射治疗技术在乳腺癌的治疗中具有广泛的应用前景。
六、个体化放射治疗技术个体化放射治疗技术是根据患者的个体差异和病理特征，为患者量身定制的一种放射治疗方法。
通过使用个体化放射治疗技术，医生可以根据患者的具体情况，实现更加精确的治疗，提高疗效，并减少对患者的不适。
乳腺癌放射治疗技术规范
乳腺癌放射治疗技术规范一.保留乳房术后的放疗(一)靶区与放射剂量1.全乳腺：46-50Gy∕23-25f2.瘤床：10-14Gy∕5-7f(二)方法1.常规乳腺切线野照射：(1)体位：患者仰卧，患侧上肢外展90度抱头(2)照射野：内侧切线野缘位于中线，(包括内乳时过中线3cm),外侧切线野缘位于腋中线，上缘与锁骨野下界相接(第二前肋水平)，下界达乳皱折下2cm(3)摸拟机下定位，照射野宽度超过乳头1.5-2cm,切线角度要保证切肺深度在2cm以内应用60Co或4-6MV-X线，加用15度楔形板做组织补偿，加填充提高表面剂量。
瘤床应用9MeV或12MeVB线，沿手术瘢痕外放2cm,追加1074Gy∕5-7f2.三维适形照射(3D-CRT)与调强放疗(IMRT)CT定位后根据患者的靶区制定治疗计划。
(三)淋巴引流区照射原则：1.腋下淋巴结(+):锁骨上下区照射50Gy∕25f,前15f加用ICm填充。
腋下淋巴结(-),不做锁骨上下区预防照射二,改良根治或根治术后辅助放疗（一）改良根治术后照射原则1.胸壁照射：腋下淋巴结转移24；乳腺原发肿块25；皮肤、胸筋膜或骨胳肌受侵。
2.锁骨上下淋巴引流区照射：腋下淋巴结转移24新辅助治疗后存在腋窝淋巴结转移考虑治疗（无论转移个数）。
3.腋下淋巴引流区照射：腋窝病灶残留；（二）靶区与剂量1.胸壁和淋巴引流区（锁骨上下、腋下、内乳淋巴结区）50Gy∕5W（三）方法1.体位：患者仰卧，头偏向健侧，患侧手插腰2•照射野：（1）胸壁上界：平锁骨上下野下界下界：平对侧乳房皱折下2cm内界：中线外界：腋中线（2）锁骨上下野上界：达环甲膜水平下界：在第2前肋间内界：沿胸锁乳突肌前缘向下达前正中线外界：位于肩胛盂边缘，避开肱骨头(3)腋下野上界：平锁骨外界：肱骨内侧缘内界：胸壁下界：距腋顶5-6cm(4)内乳野上界：平切迹下界：平第3肋间内界：中线外界：中线向患侧4cm三.局部晚期、以及复发转移性乳腺癌的姑息放疗(一)局部晚期乳腺癌的高姑息放疗：全乳腺照射40Gy∕20f∕4w,休息4周后争取手术切除。
乳腺癌放射治疗技术的创新
乳腺癌放射治疗技术的创新乳腺癌是一种常见的女性恶性肿瘤，早期发现并进行适当的治疗对患者的生存率和生活质量至关重要。
放射治疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，而近年来，随着科技的不断进步和研究的不断深入，乳腺癌放射治疗技术也得到了许多创新与突破。
本文将着重介绍关于乳腺癌放射治疗技术的创新，包括三维适形放疗、强度调控放疗、加速部分乳房放疗和低剂量辐射治疗等方面。
一、三维适形放疗技术的创新三维适形放疗技术是利用计算机辅助设计和辐射计划系统，根据乳腺癌患者的具体情况，将放疗剂量合理地分布到肿瘤区域，以最大限度地减少对正常组织的损伤。
在传统的放射治疗中，常常存在着剂量不均匀的问题，导致患者的副作用增加。
而通过三维适形放疗技术的创新，可以在保证肿瘤得到足够剂量的同时，减少正常组织的损伤，提高治疗的疗效和安全性。
二、强度调控放疗技术的创新强度调控放疗技术是近年来乳腺癌放射治疗的一项重要创新。
通过引入强度调控放疗技术，可以更加精确地控制放射剂量的形状和大小，减少对正常组织的辐射损伤。
与传统的放射治疗相比，强度调控放疗技术可以以更高的剂量照射肿瘤，减少治疗周期，提高疗效，同时也降低了治疗过程中的副作用。
三、加速部分乳房放疗技术的创新在传统的乳腺癌放射治疗中，通常需要对整个乳房进行全面放射治疗。
然而，实际上只有部分乳房组织处于患病风险区域。
为了减少正常组织的辐射损伤，加速部分乳房放疗技术应运而生。
通过在确定患病区域的基础上，只对该部分进行放疗，可以最大限度地减少对正常组织的损伤，同时也提高了患者的治疗便利性。
四、低剂量辐射治疗技术的创新随着对乳腺癌生物学的研究逐渐深入，低剂量辐射治疗技术也得到了广泛应用。
与传统的高剂量放疗相比，低剂量辐射治疗技术可以减少患者的副作用，提高生活质量。
此外，低剂量辐射治疗技术还能通过激活免疫系统，促进机体对癌细胞的免疫应答，从而达到更好的治疗效果。
综上所述，乳腺癌放射治疗技术的创新正在不断推动乳腺癌治疗的进步。
乳腺癌术后放射治疗规范
乳腺癌术后放射治疗规范放射治疗是乳腺癌综合治疗中的重要环节，术后放疗能有效减少病灶复发的风险，并提高患者的生存率。
然而，放射治疗的效果和安全性很大程度上取决于治疗的规范性。
本文将探讨乳腺癌术后放射治疗的规范操作，以确保患者获得最佳的治疗效果。
1. 术后放疗适应证准确界定乳腺癌术后放射治疗的适应证应根据患者的病理类型、分期和其他相关因素来确定。
通常情况下，乳腺癌患者需要接受术后放射治疗的适应症有：肿瘤直径大于5cm，淋巴结转移，术后病理发现肿瘤切除面超过1mm的浸润，以及ER阴性和PR阴性的三阴性乳腺癌等。
2. 辐射计划设计放射治疗前需要进行辐射计划设计，以确保辐照病灶的准确性和安全性。
计划设计过程中，应准确确定病灶部位、辐射照射剂量和照射方式。
常用的照射技术包括传统的二维照射和现代的三维逆向规划照射。
在计划设计过程中，需充分考虑保护周围正常组织，尽量减少副作用的发生。
3. 辐射治疗剂量与分数对于乳腺癌术后放射治疗，常采用常规分数剂量为1.8-2.0 Gray （Gy），每次照射1分一次，每周5-6次进行的分数治疗。
总照射剂量一般为45-50 Gy。
对于高危人群，如接受淋巴结清扫术或肿瘤切缘阳性的患者，可以在常规放疗剂量的基础上增加加酌剂量。
4. 治疗期间的持续监测放射治疗过程中应密切监测患者的病情和治疗反应。
定期进行妥善的疗效评估和不良反应的监测，并及时调整治疗计划以及处理不良反应。
同时，加强与其他科室的协作，进行全程管理，确保患者能够顺利完成治疗。
5. 并发症识别与处理乳腺癌术后放射治疗可能会引发一些并发症，如乳房疼痛、乳头溢液、皮肤红斑、疲劳等。
在治疗期间应密切关注并发症的发生情况，并及时处理。
对于皮肤反应，可以采用护肤品和局部药物来减轻不适；对于其他并发症，可以根据具体情况进行相应处理。
6. 随访与复查术后放射治疗结束后，需要进行长期的随访与复查。
定期进行影像学检查以及恶性指标的监测，及时发现肿瘤复发和远处转移的情况。
乳腺癌的放射治疗计划优化与评估
乳腺癌的放射治疗计划优化与评估乳腺癌是一种常见的女性恶性肿瘤，早期发现和治疗对患者的病情恢复和生存率具有重要影响。
放射治疗作为乳腺癌综合治疗的重要组成部分，通过放射线的照射来杀灭和抑制肿瘤细胞的生长。
然而，在制定放射治疗计划时，如何优化计划并进行评估是非常关键的。
一、放射治疗计划优化乳腺癌的放射治疗计划优化是指通过技术手段在尽量保证肿瘤灭活的前提下，降低对正常组织的损伤。
现代放射治疗技术的发展为优化治疗计划提供了更多的选择。
常用的优化技术包括强度调控放射治疗（IMRT）、调强弧形放射治疗（VMAT）、三维适形放射治疗（3D-CRT）等。
1. 强度调控放射治疗（IMRT）IMRT是一种通过调整放疗机器在给药过程中的辐射强度和照射角度来实现剂量分布的方法。
通过IMRT，可以更加精准地控制剂量分布，减少对正常组织的辐射损伤，提高治疗的效果。
对于乳腺癌的放疗，IMRT可以实现剂量在肿瘤灶区域的更好分布，以增加对肿瘤的照射，同时降低对心脏和肺部的照射，减少不良反应的概率。
2. 调强弧形放射治疗（VMAT）VMAT是一种通过调控放射束的强度和照射角度来实现剂量分布的方法，与IMRT类似。
与IMRT相比，VMAT可以在短时间内完成剂量分布，这对提高治疗效率非常有利。
对于乳腺癌的放疗，VMAT可以实现剂量在肿瘤灶区域的更加均匀分布，以增加对肿瘤的照射，同时降低对正常组织的照射。
3. 三维适形放射治疗（3D-CRT）3D-CRT是一种传统的放射治疗技术，通过利用CT扫描等图像技术获取患者的三维解剖结构，然后制定三维剂量分布方案。
3D-CRT对乳腺癌的放疗仍然具有临床应用价值，尤其适用于无法进行IMRT或VMAT的患者。
然而，相比于IMRT和VMAT，3D-CRT对正常组织的照射剂量分布较为简单，需要通过设定剂量限制来降低对正常组织的损伤。
二、放射治疗计划评估放射治疗计划评估是指通过一系列评估指标来判断治疗计划的优劣。
乳腺癌的放射性核素治疗方法
乳腺癌的放射性核素治疗方法乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，也是导致女性死亡的主要原因之一。
针对乳腺癌的治疗方法众多，其中包括手术切除、放射治疗、化疗等。
而放射性核素治疗是一种新型的治疗方法，通过放射性核素的介入，可达到较好的治疗效果。
本文将介绍乳腺癌的放射性核素治疗方法，以及其在临床应用中的优势和不足之处。
一、放射性核素治疗的原理及方法放射性核素治疗是利用特定的放射性核素，将其引入患者体内，通过其放射性衰变的特性，释放出射线辐射，以达到杀灭乳腺癌细胞的目的。
其原理是通过射线的照射，损伤癌细胞的DNA结构，抑制细胞生长和分裂，从而达到治疗的效果。
放射性核素治疗常用的核素包括^131I、^153Sm、^90Y等，具体选择哪种核素治疗取决于患者的具体情况和医生的建议。
核素治疗通常通过口服、静脉注射或局部注射的方式进行。
其中，口服治疗适用于乳腺癌的转移灶多且广泛的情况，静脉注射则适用于肝转移病灶较多的患者。
至于局部注射，则主要适用于局部复发或局部淋巴结转移的患者。
二、放射性核素治疗的优势1. 靶向治疗：放射性核素治疗可以通过选择合适的核素，实现对乳腺癌细胞的高度靶向性治疗。
相较于化疗和放疗等传统治疗方法，放射性核素治疗可以减少对正常组织的伤害，减轻患者的不良反应。
2. 高效杀灭癌细胞：放射性核素治疗通过释放射线辐射，可以快速杀灭癌细胞，取得较好的治疗效果。
特别是在面对乳腺癌的远处转移病灶时，放射性核素治疗能够更好地控制病情，延长患者的生存时间。
3. 无手术创伤：相比于手术切除乳腺癌，放射性核素治疗无需进行切口手术，避免了手术创伤带来的疼痛和恢复期的不适。
同时，也减少了术后并发症的风险，提高了患者的生活质量。
三、放射性核素治疗的局限性1. 限制条件：放射性核素治疗需要对患者进行严格的筛查和评估，确定是否适合进行该治疗。
对于孕妇、重度贫血、代谢和排泄功能严重受损的患者，放射性核素治疗是禁忌的。
因此，在应用放射性核素治疗前，需要综合患者的身体状况进行个体化的选择。
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2、姑息性放疗
指减轻乳腺癌远地转移伴随的相应症状，控 制病情，减轻痛苦，改善生存质量 时间剂量分割： 根据病变部位，选择常规、 低分割、冲击治疗
二、与靶区确定相关的区域淋巴引流
乳腺淋巴结分组-1
• 腋淋巴结
胸小肌外侧组(Level I) 胸小肌深面组(Level II) 胸小肌内侧组(Level III， 腋顶/锁骨下)
正规LI、LII清扫者，ALN复发率0.8%-3% 未行手术清扫或放疗者，ALN复发率10%-30% 不完全清扫者ALN复发率3%-19%，且与标本 中淋巴结检出数相关： 检出数为0时，复发率为13%-19% 检出数0-5枚时，复发率3%-7.8% 检出数＞5枚时，复发率＜3%
ALN(-)原发肿瘤≥5cm乳房切除术后 未放疗者胸壁复发
LI+LII（+）, 但LIII（-）：0%（0/9） LI+LII+LIII（+）：45%（5/11）
Yu JM，Li G， Li JB，2005
锁骨上淋巴结转移预测单因素分析
Yu JM，Li G， Li JB，2005
锁骨区淋巴结转移预测多因素分析
Yu JM，Li G， Li JB，2005
放疗对pT3-4N0M0者LRF的影响
• 放疗与不放疗者，胸壁复发率分别为10.2%、 3.7%，P=0.001 • 区域淋巴结（锁上和腋窝）放疗与不放疗 者复发率分别为5%、4% • pT3-4N0M0者胸壁放疗明显降低了胸壁复 发率，但腋窝和锁骨上放疗与否对区域淋 巴结复发率无明显的影响
J Clin Oncol，2005
Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2006, 65(1): 40-44,
SLNB(+)者，腋窝LN的进一步处理策略
• 腋窝LN清扫：①目前的乳腺癌术后放化疗指征都 是依据腋窝LN清扫确定的；②SLNB还需要不断 完善并积累更多的经验 • 不予处置：临床研究发现，60%的1～3个SLN(+) 者，腋窝LN清扫后并未发现更多的LNM • 腋窝LN照射： ①腋窝照射与腋窝清扫对LN复发 的控制率相同，且放疗者上臂水肿的发生率低； ②约40%SLNB阳性者存在非哨位LNM
总 结
• • • • • ALN是最常转移部位，LI 、II、III的转移率依次减少 肿瘤位于外象限和乳晕区者，ALN转移率较高 肿瘤分期越晚，ALN转移率越高 肿瘤越大，ALN转移率越高 按国内分型：非浸润型、早期浸润型、浸润性特殊型、 浸润性非特殊型的ALN转移率依次递增 • 年轻患者ALN转移率较高
J. Clin. Oncol., 2006; 24: 3927
T1-2，ALN1-3(+)未放疗者LRF
• 110例，4年累积LRR 16.1% • 单因素分析，年龄 <40岁、 T2、肿瘤≥3 cm、ER状态、累及淋巴管及无TAM治疗是 高危因素 • 高危组（3-4个高危因素）4年累积LRR为 66.7%，低危组（0-2个高危因素）LRR为 7.8% • 建议：高危组T1-2，ALN1-3(+)者应给予术 后放疗
我们提出的术后放疗指引-1
• 胸壁照射（具备任何一条）
ALN转移≥1个 原发肿瘤≥5cm 肿瘤累及皮肤，或胸壁，或胸肌
• 锁骨上下区照射（具备任何一条）
ALN转移≥1个 原发肿瘤≥5cm 任何大小的原发肿瘤并LⅢ转移
我们提出的术后放疗指引-2
• 内乳区照射（具备任何一条）
ALN转移≥4个，原发灶位于内象限，不论大小 ALN转移1-3个且原发灶位于内象限且≥5cm
局部区域转移与复发-总结
• ALN是乳腺癌最常见的局部/区域LNM部位 • ALN转移状况与锁骨上区、内乳区转移密切相关 • ALN各水平间及及ALN与锁骨上LN跳跃性转移的 几率一般不超过5% • ALN(+)≥4个是术后胸壁、锁骨上区、内乳区复发 的重要因素 • 乳房切除术后不放疗者，胸壁是最常见的复发部 位，约占50%-75% • 行ALN清扫者，20%-40%的复发在锁骨上下区， 而腋区复发率不超过5%
美国临床肿瘤学会(ASCO)提出的 术后放疗指引-2
• 年龄、组织学分级、淋巴管累及、激素受体状态、 LN(+)数目、ALN包膜外侵、切缘状态等因素可 能会影响LRF，但是否能成为术后局部区域照射 的附加条件，目前尚不清楚 • 局部区域放疗的范围应当包括胸壁、锁骨上、锁 骨下及腋顶淋巴结区 • 若已行LI+LII清扫，全腋窝照射不作为常规 • 目前的内乳淋巴结转移/复发的资料，尚无充分证 据对内乳区放疗的适应症做出规定
NCCN术后放疗指引
几种术后放疗靶指引的比较
• Fletcher指引中注重了ALN转移比例，而其他指引 中则仅为ALN转移数目 • Fletcher指引未提出胸壁照射与原发肿瘤大小的关 系，而弗罗里达大学指引、ASCO指引、NCCN指 引均提出肿瘤≥5cm作为胸壁照射的指征 • ASCO指引将胸壁、锁骨上和锁骨下区作为一个区 域整体，并将该整体作为统一的靶区 • Fletcher指引内乳区照射的指征较宽泛，NCCN指 引给出了内乳区建议照射的指征，而ASCO指引未 给出任何建议
• 10年累积单纯LRF 7.1%、LRF+M 10%、 单纯M 23.6%
• LRF作为首发者，肿瘤≤5cm为7%，肿瘤＞ 5cm为7.2% • 无系统治疗者、单纯化疗者、单纯TAM治 疗者LRF：12.6%、5.6％、4.6％、5.3％ • 原发肿瘤≥5cm而ALN(-)接受乳房切除者， LRF作为首发的几率不高，术后放疗可免除
原发灶大小与腋淋巴结转移
• 腋淋巴结1-3个转移
T1：30.1% T2：29.9% T3：18.0%
• 腋淋巴结≥4个转移
T1：18.5% T2：39.8% T3：60.0%
内乳淋巴结转移
• 内乳区LNM 80%-85%发生于第1-3肋间， 15%-20%发生于第4-6肋间
• 第1肋间LN受累几率91%、第2肋间81%、 第3肋间48%、第4肋间10% • 腋LNM时，内乳区LNM几率明显增加，但 腋LN阴性时，内乳区LNM也能达到5%10%，这与T分期及部位相关
淋巴引流
(四)锁骨上路线：乳腺内上部的部分集合淋巴 管有时可穿过胸大肌，向上直接注入锁骨 上淋巴结 (五)两侧交通路线：乳房内侧部的浅淋巴管可 通过第一肋间胸骨柄后方交通支引流至对 侧乳房内乳淋巴结，也可通过皮下淋巴管 引流到对侧腋窝淋巴结 (六)肝淋巴管路线：乳房内下部的部分淋巴管 可通过肝原韧带直接注入肝淋巴管
五、根治术后放疗靶区确定
Fletcher提出的术后放疗指引
• 外象限、直径≤5cm、ALN(-)者不需术后放疗
• 中央区或内象限、直径≤2 cm、 ALN(-)者仅照射 内乳区 • ALN(+)但转移率≤20%，或中央区及内象限，且 直径＞2 cm：照射内乳区、锁骨上及腋顶区 • ALN(+)＞20%者，无论原发肿瘤大小及位置，均 照射胸壁、内乳区、锁骨上及腋顶 • 如腋窝清扫不完全、腋淋巴结＞2.5 cm；或结外 受侵，则照射腋窝。肿瘤＞5cm、侵及皮肤或肿 瘤侵及血管/淋巴管，也是照射腋窝的相对指征
内乳淋巴结转移
• 腋LN(-)的T1/T2 患者，无论原发肿瘤的部 位，内乳LNM均＜10% • 扩大根治术发现内乳LN总体转移率为20%， 但实际上临床上出现明显内乳淋巴结转移 的概率仅为4%左右。 • 临床上发现的内乳淋巴结转移率并不能代 表内乳淋巴结的实际转移率和复发率
锁骨上淋巴结转移
• ALN (-) ：锁骨上LNM 3.8%（1/26） • ALN (+)：锁骨上LNM 25% （5/20）
• 对因各种原因SLNB后，未行腋窝LN清扫者， 建议给予放疗 • 对经免疫组化检查或RT-PCR检查SLNB阴 性者，应该视同于腋窝LN清扫阴性而免于 放疗
四、与根治术后靶区确定相关的 区域复发概述
局部区域复发部位分布
局部区域复发率
• 多数报道局部区域失败率(LRF) 10%-30% • ALN的复发率与首程治疗时的处置方式有关
Int J Radiat Oncol Biol phys, 1989
弗罗里达大学提出的术后放疗指引
美国临床肿瘤学会(ASCO)提出的 术后放疗指引-1
• 肿瘤≥5cm，或累及皮肤，或累及胸肌，或 累及胸壁者，给予局部区域放疗 • ALN (+)≥4个者给予局部区域放疗 • ALN (+)1-3个，术后放疗的作用不明确， 但鼓励进行临床试验，而且对具有不良组 织学特性和高危复发生物学特性者，建议 给予局部区域放疗 • 对肿瘤＜5cm而ALN (-)者，通常不给予局 部区域放疗
Tayor 等：＜46岁77% ＞60岁57% 天津肿瘤医院：＜30岁79.6% ＞65岁41.5%
三、哨位淋巴结
概
述
• 概念：乳房特定区域的淋巴引流首先到达与 之相对应的特定淋巴结，即哨位淋巴结 （sentinel lymph node, SLN） • SLN预测乳腺癌区域LNM的准确率可达97% • 原发肿瘤较小者，SLN经常是惟一受累的LN， 因此，对临床检查腋窝LN(-)者，SLNB有取 代腋窝LN清扫的倾向
乳腺淋巴结分组-2
• 胸骨旁(内乳)淋巴结：
位于胸骨两旁，沿胸 廓内动静脉排列，分
布于1-6肋间，主要位
于1-3肋间
乳腺淋巴结分组-3
• 锁骨上淋巴结：第二站
锁骨上
胸大肌
锁骨下 第Ⅲ组
胸小肌
内乳LN
胸小肌下缘 第Ⅰ组
第Ⅱ组
淋巴引流
(一)腋窝路线：乳腺外侧部及中央区的淋巴管， 集合成外侧干，向外上直接注入腋淋巴结。 内象限的集合成内侧干，由乳房内侧向下绕 行，终于腋窝 (二)内乳路线：主要接受内象限及中央区淋巴 引流 (三)胸肌间路线：Rotter淋巴结，1-4个。接受 胸大、小肌及乳腺后部的淋巴回流，注入锁 骨下淋巴结