局限期小细胞肺癌的放射治疗进展

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４ 放射治疗的剂量和分割方式
ＬＳＣＬＣ 的放射治疗总剂量多为 ４０Ｇｙ￣５５Ｇｙ， 每 次 １．８Ｇｙ￣２Ｇｙ， ５ 次／周， 由于 ＬＳＣＬＣ 患者在联合治 疗后仍有较高的局部复发率， 因此不少研究试图探 讨选择合适的放射治疗剂量以加强肿瘤局部控制。 Ｄｅ Ｒｕｙｓｓｃｈｅｒ 等［１７］回顾非随机研究资料发现， ＬＳＣＬＣ 放射治疗剂量在 ４０、４５、５０、６０Ｇｙ 时， 局控率分别为 ５７％￣７７％、５８％￣８４％、５８％￣７５％和 ５３％￣９６％， 存 在 着一定的剂量—效应关系， 但这些非随机研究中照 射体积、总治疗时间、化疗与放射治疗联合方式等各 不相同， 难以从中得出结论。Ａｒｒｉａｇａｄａ 等［１８］开展了一 个小样本的研究， 照射剂量为 ４５、５０、６０￣６５Ｇｙ， 相应 的局部控制率分别为 ５８％、７５％、５３％￣９６％， 统计学 处理认为剂量提高对增加肿瘤局部控制率没有明显 帮助。Ｔｕｒｒｉｓｉ 等［１９］比较 ４１７ 例 ＬＳＣＬＣ 患者化疗联合 常规放射治疗和化疗联合加速超分割放射治疗的疗 效， 第 １ 程 ＥＰ 方案化疗的同期进行胸部放射治疗， 常规放射治疗 １．８Ｇｙ／次， １ 次／日， 总量 ４５Ｇｙ； 超分割 放 射 治 疗 １．５Ｇｙ／次 ， ２ 次／日 ， 间 隔 ６ 小 时 ， 总 量 ４５Ｇｙ， 再续以 ６ 个疗程 ＣＡＶ 或 ＥＰ 方案化疗。加速 超分割放射治疗组与常规放射治疗组相比， 中位生 存 期 分 别 为 ２３、１９ 个 月 ； ５ 年 生 存 率 分 别 为 ２６％ 、 １６％； 局部失 败 率 分 别 为 ３６％、５２％； 但 放 射 性 食 管 炎 发 生 率 亦 明 显 上 升 ， 加 速 超 分 割 组 为 ２６％， 而 常 规组仅为 １１％。这是第一宗加速超分割放射治疗联 合化疗治疗 ＬＳＣＬＣ 能提高局部控 制 率 和 长 期 生 存 率的报告， 得到令人鼓舞的效果。Ｇｌｉｓｓｏｎ 等［２０］总结 ６７ 例 ＬＳＣＬＣ 患者， 第 １ 程化疗开始的同时进行加速超 分割放射治疗（ １．５Ｇｙ／次， ２ 次／日， 间隔 ６ 小 时 ， 总 量 ４５Ｇｙ） ， 治疗后达到完全缓解的患者还需接受预防性 脑照射（ ２５Ｇｙ／１０ 次） ， 其中 ６７％患者达完全缓解， 中 位生存期 ２３．５ 个月， 主要的治疗毒性包括 ５５％患者 出现Ⅳ级的粒细胞减少、２６％出现Ⅳ级的血小板 减 少 、１０％出 现Ⅲ￣Ⅴ级 的 感 染 或 发 热 、４３％出 现Ⅲ或 Ⅳ级的食管炎。Ｋｏｍａｋｉ Ｒ 等［２１］在 ＲＴＯＧ９７１２ 临床Ⅰ 期实验中则继续研究 ＬＳＣＬＣ 患者 放 疗 的 量 与 效 的 关系， ６４ 例患者分为 ５ 组均接受 ４ 个疗程 ＥＰ 方案 化疗， 胸部放疗与第 １ 疗程化疗同时进行， 首先以 １．８Ｇｙ 每天 １ 次至 ３６Ｇｙ， 然后改为 １．８Ｇｙ 每天 ２ 次， 总 剂 量 分 别 为 ５０．４Ｇｙ、５４Ｇｙ、５７．６Ｇｙ、６１．２Ｇｙ 和 ６４．８Ｇｙ， 接受 ５０．４Ｇｙ 组的 １８ 个月生存率为 ２５％， 而 ６１．２Ｇｙ 组为 ８２％， 仅接受 ６４．８Ｇｙ 的 ５ 名患者中有 ３
局限期小细胞肺癌的放射治疗进展
Ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｆ Ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ Ｌｉｍｉｔｅｄ－ｓｔａｇｅ Ｓｍａｌｌ Ｃｅｌｌ Ｌｕｎｇ Ｃａｎｃｅｒ
专
ＬＩＵ Ｈｕｉ， ＣＨＥＮ Ｍｉｎｇ
题
刘 慧， 陈 明
报Leabharlann （ 中山大学肿瘤防治中心， 广东 广州 ５１００６０）
道
摘 要： 文章主要对局限期小细胞肺癌放射治疗参与的时机、化疗与放疗联合的方式、放射治 疗的剂量和分割方式、照射靶区、预防性脑照射等问题进行探讨， 并回顾这些方面的进展。 主题词： 癌， 小细胞； 肺肿瘤； 放射疗法 中图分类号： Ｒ７３４．２ 文献标识码： Ａ 文章编号： １６７１－ １７０Ｘ（ ２００７） ０１－ ００３３－ ０４
此外， 治疗方案的改变并未增加放射性肺炎的 发生， 文献报道其发生概率在 ０￣８．５％之间［１，９，１０］， 因此 在 ＥＰ 方案的基础上合理安排放射治疗的照射方式和 剂量， 严重的放射性肺炎是可以避免的， 当然病例的选 择和患者的肺功能状态也是非常重要的影响因素［１１］。
３ 放射治疗靶区
ＬＳＣＬＣ 预 防 性 照 射 野 （ ｅｌｅｃｔｉｖｅ ｎｏｄａｌ ｉｒｒａｄｉａｔｉｏｎ ｆｉｅｌｄ） 按照肿瘤的原发和可能转移的部位包括原发 灶、肺门、纵隔和双侧锁骨上淋巴引流区。照射野范 围过大会降低患者对治疗的耐受性， 影响治疗剂量 的提高， 故有学者认为在 ＬＳＣＬＣ 的放射治疗中， 可 采用累及照射野（ ｉｎｖｏｌｖｅｄ ｆｉｅｌｄ） 照射， 即仅包括影像 学检查（ ＣＴ／ＭＲＩ／ＰＥＴ） 可见的肿瘤， 以使肿瘤细胞密 度最高的区域得到足够的照射剂量， 其余的亚临床 病灶则由化疗来清除 ［１２］。Ｂｅｌｄｅｒｂｏｓ Ｊ 等［１３］的研究中， 累 及 野 包 括 原 发 肿 瘤 和 转 移 性 淋 巴 结 外 扩 ２ｃｍ 的 范围。Ｂａａｓ Ｐ 等的临床Ⅱ期研究亦采用累及野照射， ３７ 例 ＬＳＣＬＣ 患者 ５ 年生存率可达 ２７％， 其中 ２７％ 患者出现Ⅲ度急性放射性食管炎， 而放射性肺炎的 发生率仅 ６％［１４］。但 Ｄｅ Ｒｕｙｓｓｃｈｅｒ Ｄ［１５］则提出相反的 看法， 在这一临床Ⅱ期研究的 ２７ 例接受累计野照射 的 ＬＳＣＬＣ 患者中， ７ 例出现局部复发， 其中 ３ 例发 生在同侧的锁骨上区， 可能与样本量小有关。虽然目 前缺乏前瞻性的随机研究数据直接证明两者之间的 差别， 但由于化疗强度的增加， 放疗的早期加入， 仍 然使累及野成为最常采用的照射方式。
肿瘤学杂志 ２００７ 年第 １３ 卷第 １ 期
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Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ，２００７，Ｖｏｌ．１３，Ｎｏ．１
增加这一反应的发生率。与 ２０ 世纪 ９０ 年代的研究 不同的是， 接受同期放化疗的患者很少出现与治疗 相关的死亡， 虽然在治疗过程中可能出现Ⅲ￣Ⅳ级的 急性放射性食管炎， 但基本上没有在治疗后出现穿 孔或狭窄等远期反应。研究提示在采用同期放化疗 时， 适当延长化疗间期（ 从 ３ 周延长至 ４ 周） 、积极的 营养支持治疗可提高患者对治疗的依从性［６￣８］。
肿瘤学杂志 ２００７ 年第 １３ 卷第 １ 期
人出现Ⅲ度急性放射性食管炎。总而言之， 目前总剂 量 ４５Ｇｙ， １．５Ｇｙ 每次， 每天 ２ 次照射为最常采用的治 疗方式， 局部放射剂量的提高尚有待进一步临床实验 予以证实。
５ 预防性脑照射
脑是 ＳＣＬＣ 患者常见的远处转移部位， Ａｒｒｉｇａｄａ［２２］ 的报告指出经治疗后达到完全缓解的患者中， ２ 年 内 脑 转 移 率 为 ６７％ ， 而 脑 为 首 个 转 移 部 位 者 占 ４５％。虽然预防性脑照射（ ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃ ｂｒａｉｎ ｉｒｒａｄｉ－ ａｔｉｏｎ， ＰＣＩ） 可使 ＳＣＬＣ 患者的脑转移率从 ５１％降低 至 １１％［２４］， 但同时也可使长期生存的患者出现一系 列精神或神经症状如记忆力减退、紧张性痴呆、运动 失调及意识障碍等后遗症。Ａｕｐｅｒｉｎ 等［２３］进行了荟萃 分析， 发现 ＰＣＩ 可提高 ３ 年生存率和无病生存率， 降 低脑转移率， 治疗组与对照组的 ３ 年生存率分别为 ２０．７％和 １５．３％（ Ｐ＝０．０１） ； 研究亦按全脑照射剂量 ８、 ２４￣２５、３０ 以 及 ３６￣４０Ｇｙ 将 接 受 ＰＣＩ 的 患 者 分 为 ４ 个组， 认为总剂量对生存率无显著影响。这是自 ＣＡＬＧＢ 于 １９７４ 年第一 次 在 临 床 应 用 ＰＣＩ 以 来 ， 第 一次大宗病例分析提示这一方法可以延长 ＳＣＬＣ 患 者的生存期。Ｔａｉ 等 ［２４］ 通过 Ｑ－ＴｗｉＳＴ （ｑｕａｌｉｔｙ ｔｉｍｅ ｗｉｔｈｏｕｔ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ａｎｄ ｔｏｘｉｃｉｔｙ） 方法来评估 ＰＣＩ 对经 治疗后已达完全缓解患者生存期的影响， 认为 ＰＣＩ 可以延长其无病生存时间。与此同时， 人们并未忽视 全脑放射治疗可能引起的神经系统并发症， Ａｒｒｉａｇａ－ ｄａ 等［２２］以神经心理学测试及脑 ＣＴ 在治疗前以及治 疗后 ６、１８、３０、４８ 个月对患者进行评价， 发现接受 ＰＣＩ 组与对照组相比， 神经系统功能受损的发生概 率、ＣＴ 显示脑萎缩和脑室扩张的发生率均无显著差 异。Ｙａｎｇ 等［２５］则认为神经毒性的发生率与不恰当的 放射治疗分割剂量、同时化疗有关， 建议 ＰＣＩ 应在胸 部综合治疗结束后进行， 总剂量 ２５Ｇｙ～３６Ｇｙ， 分割剂 量为 ２Ｇｙ／次～３Ｇｙ／次。Ｌｅｅ ＪＪ 等［２６］对接受 ＰＣＩ 的患者 进 行 生 存 质 量 荟 萃 分 析 （ ｑｕａｌｉｔｙ－ａｄｊｕｓｔｅｄ ｌｉｆｅ ｅｘ－ ｐｅｃｔａｎｃｙ， ＱＡＬＥ） ， 接 受 ＰＣＩ 患 者 的 ５ 年 生 存 率 为 ２６％， 而无 ＰＣＩ 者为 ２２％， 接受 ＰＣＩ 的患者出现轻 度、中度神经系统反应的概率较未行 ＰＣＩ 者低， 这可 能与脑转移的发生率降低有关。此外， ＳＣＬＣ 患者的神 经系统并发症非常普遍， 回顾性文献提示发生率可达 到 ６５％， 但这些临床症状更多由脑转移病灶引起， 必 须仔细将其与放射治疗所致的神经毒性区别开来［２７］。
２ 化疗与放射治疗联合的方式
化疗与放射治疗联合的方式主要分为以下三 种： ⑴序贯治疗（ ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌ） ： 放射治疗在全程化疗结 束 后 进 行 ； ⑵同 期 治 疗 （ ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ） ： 放 射 治 疗 与 化 疗 同 时 进 行 ； ⑶交 替 治 疗 （ ａｌｔｅｒｎａｔｉｎｇ） ： 放 射 治 疗 穿 插在任意两次化疗的间期进行。
在病理证实的小细胞肺癌患者中， 约有 ３０％属 于局限期。这些患者由于病变范围局限于半侧胸腔、 纵隔和锁骨上区， 常常能较广泛期者获得更高的长 期 生 存 率 。 尽 管 局 限 期 小 细 胞 肺 癌 （ ｌｉｍｉｔｅｄ－ｓｔａｇｅ ｓｍａｌｌ ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ， ＬＳＣＬＣ） 对 放 、化 疗 都 相 当 敏 感， 但中位生存期目前仅为 １６￣２４ 个月。接受单纯 化 疗 的 ＬＳＣＬＣ 患 者 局 部 失 败 的 概 率 为 ７５％￣９０％， 提示放疗必须成为其中一种重要的治疗手段。２０ 世 纪 ９０ 年代末发表的 ３ 篇荟萃分析从数据上证明胸 部放疗能为 ＬＳＣＬＣ 患者提高 ５％的长期生存率， 并 使局部复发率降低 ５０％［１￣３］。虽然放疗的作用得到进 一步的肯定， 但放射治疗的剂量、照射靶区、分割方 式、放射治疗加入时机以及与化疗联合的方式等一 系列问题仍有待进一步探讨。本文将回顾近几年关 于这些方面的进展， 以为临床工作提供一定的参考。