主动脉夹层诊断与鉴别诊断
急性主动脉夹层合并冠心病的诊断与鉴别诊断
急性主动脉夹层合并冠心病的诊断与鉴别诊断目前，急性主动脉夹层（AAD）合并冠心病患者的诊断与治疗仍面临诸多挑战，需要在较短时间内对患者进行风险评估并制定正确的急救策略。
AAD合并冠心病时，该如何进行诊断和鉴别诊断？《急性主动脉夹层合并冠心病的诊断与治疗策略中国专家共识（2021）》给出了解答。
AAD合并冠心病患者该如何进行诊断与鉴别诊断？1. 现病史及既往病史仔细询问疼痛性质以及疼痛发生的先后顺序对诊断有一定的帮助。
注意典型的症状与体征：突发、撕裂样、向背部放射的疼痛；体检发现脉搏减弱或上肢血压不对称。
既往冠心病史或存在马方综合征或其他结缔组织病、主动脉疾病家族史、主动脉瓣疾病、胸主动脉瘤以及近期主动脉手术史。
2. 影响AAD合并冠心病诊断的因素首诊医生应注意以下因素：（1）首诊时因为剧烈疼痛，患者不能准确描述其性质及胸痛发生的先后顺序可能增加鉴别诊断的难度；（2）老年患者对疼痛不敏感，可能导致漏诊甚至误诊，首诊时需要格外关注；（3）AAD病情进展迅速，不能及时识别合并ACS；（4）首诊医师只关注器官低灌注的临床表现而忽略引起低灌注的原因也可能会延误AAD的诊断；（5）AAD累及冠状动脉可导致心电图改变以及心肌损伤标志物升高，加大了诊断难度；（6）AAD合并慢性冠状动脉综合征（CCS）时通常以主动脉夹层的临床表现为主，CCS可能被忽视。
3. 相关辅助检查（1）心电图：AAD可合并持续性或间歇性ST段抬高、ST段压低或T波倒置。
（2）多排螺旋CT（MSCT）。
（3）标志物，如心肌损伤标志物、D-二聚体、可溶性ST2（sST2）。
（4）多普勒超声成像（DUS）：DUS主要用于评估近端主动脉及其附属结构，心脏超声发现的心包积液、心包填塞、主动脉周围血肿以及未闭合的假腔不仅具有明确的诊断价值，而且有助于预测患者的预后，心脏超声检查发现室壁运动异常有助于冠心病的诊断。
AAD合并冠心病患者的诊断与鉴别诊断建议（1）首诊医师接诊急性胸痛患者时，在病史采集时需详细了解患者胸痛发作时的特点，常规进行心电图检查。
主动脉夹层
体格检查： 通常无典型体征，主动脉返流杂音的存在 常提示升主动脉瘤与马凡综合征及其相关 疾病的特征。
诊断检查： X线片、超声心动图、CT、MRI
鉴别诊断： 鉴别动脉瘤性疼痛和肌肉骨骼疼痛 a.疼痛是否受体位影响，如果受影响，可 能是肌肉骨骼性疼痛； b.患者是否有腰骶脊柱疾病或下背部疾病 （如果有，次症状可能不是源于主动脉） c.患者是否感到肩胛间、背部疼痛，如果是， 表明疼痛为动脉瘤所致。
通常应在动脉瘤的大小达到上述临界点之前进行 干预。 胸主动脉瘤进行外科手术的大小标准 非马凡综合征（cm） 马凡综合征（cm） 升主动脉瘤 降主动脉瘤 5.5 6.5 5.0 6.0
症状： 大多数胸主动脉瘤是无症状的，如存在症 状，胸痛比较常见，通常呈持续性，不受 体位影响。 升主动脉瘤的疼痛通常位置较高，在胸骨 后 降主动脉瘤疼痛的位置常在背部的肩胛间 胸腹主动脉交界处的动脉瘤疼痛位置在左 季肋部
通常破入心包和左侧胸膜腔
假腔
假腔扩大，达到动脉瘤标准，最终可破裂
临床表现
急性夹层：发生在2周以内； 慢性夹层：超过2周以上为慢性夹层。 A型：较年轻，平均年龄49岁，很少有高血压病史 （约30有），并发先天性心脏病较多； 30 B型：平均年龄60岁，约71%有高血压病史。 大多数患者在夹层发作前没有特殊的运动；但举重 运动员急性高血压时可伴急性夹层。
夹层时休克原因： 一种为低血容量性休克，血液因进入假腔 或者心包组织而使循环血容量减少；另一 种为心源性休克，为急性主动脉瓣返流、 心肌梗死或心包填塞所致。 半数以上的患者到达医院前有出汗或四肢湿 冷，表现为休克，当仍呈高血压状态。
体征： 体征 上腹部疼痛或少尿、无尿通常表明肾动脉受累； 一个以上的肢体脉搏可减弱或缺如，通常为左下 肢； 主动脉瓣返流的舒张期杂音提示升主动脉受累； 动脉阻塞不完全可听到收缩期杂音； 心包摩擦音表明血液进入心包腔； 脉搏重新出现和麻痹部位的改变提示假腔的折返 或者血管间歇性地被粘膜撕裂片阻塞； 神经系统体征
主动脉夹层、壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断
鉴别诊断
与主动脉夹层、主动脉瘤、 主动脉穿透性溃疡等进行 鉴别。
注意事项
在诊断过程中要注意观察 影像学表现的细微差别， 结合患者具体情况进行分 析。
病例分享与经验总结
病例分享
学术交流
分享典型病例的影像学表现、诊断过 程及治疗方法。
加强与同行之间的交流，分享经验和 心得，提高诊断水平。
经验总结
总结在诊断过程中需要注意的问题、 容易出现的误诊情况以及鉴别诊断的 要点。
人工智能技术在医学影像领域的应用逐渐增多，未来可能会通过深度学习等技术辅助医生进行更 准确的影像诊断。
多模态影像融合诊断
将不同影像检查方法的结果进行融合分析，提供更全面、准确的诊断信息，是未来发展的一个重 要方向。
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壁间血肿
胸痛症状较夹层轻，可有背痛或腹 痛，血压可正常或轻度升高。
穿通性溃疡
多表现为胸痛，症状与溃疡大小和 位置有关，可伴发高血压。
影像学特征异同点分析
1 2
主动脉夹层
CT可见真假两腔，真腔受压变形，假腔内血栓形 成；MRI可见主动脉内膜片及真假两腔信号。
壁间血肿
CT表现为主动脉壁新月形或环形增厚，无内膜片 及真假两腔；MRI可见主动脉壁高信号血肿影。
药物治疗的适应症
包括降低血压、控制心率、缓解疼痛等症状，以及预防夹层进一步扩展
和破裂等风险。
02
药物治疗方案
根据患者病情和药物禁忌症等，制定个性化的药物治疗方案，包括使用
β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物。
03
药物治疗效果评估
通过监测患者症状、体征和影像学检查等指标，评估药物治疗效果和调
主动脉夹层诊断和治疗指南
尿常规
部分患者可能出现血尿、 蛋白尿等肾脏损害表现。
生化检查
包括肝肾功能、电解质、 心肌酶等，了解患者全身 状况和重要脏器功能。
病理学诊断
病理切片检查
通过手术或穿刺获取主动脉组织样本，进行病理切片检查，是诊断主动脉夹层 的金标准。
病理组织免疫组织化学检查
对病理组织进行免疫组织化学染色，有助于鉴别诊断和分型。
2023-2026
ONE
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主动脉夹层诊断和治 疗指南
汇报人：可编辑
REPORTING
2024-01-11
CATALOGUE
目 录
• 主动脉夹层概述 • 主动脉夹层诊断技术 • 主动脉夹层治疗方法 • 主动脉夹层并发症及处理 • 主动脉夹层预防与康复
PART 01
主动脉夹层概述
定义与分类
截瘫
总结词
截瘫是由于主动脉夹层导致脊髓缺血所致，患者可出现下肢感觉和运动障碍。
详细描述
截瘫的发生是由于主动脉夹层累及胸椎的脊髓动脉，导致脊髓缺血。患者可能出现下肢麻木、无力、大小便失禁 等症状。诊断时应进行脊髓影像学检查，如MRI等。治疗上需尽早解除夹层对脊髓的压迫，恢复脊髓的正常血液 供应，同时给予营养神经、康复治疗等措施，以促进患者神经功能的恢复。
2023-2026
END
THANKS
感谢观看
KEEP VIEW
REPORTING
在病变。
患者教育与管理
01
02
03
04
提高患者认知
向患者及家属介绍主动脉夹层 的发病机制、预防措施、治疗 方法等，提高其认知水平。
自我监测与记录
指导患者进行自我监测，记录 血压、心率等指标，以便及时
主动脉夹层的影像学诊断及鉴别
主动脉夹层的影像学诊断及鉴别正文:诊断与鉴别⒈影像学检查的作用主动脉夹层是一种主动脉壁的撕裂，分别形成真腔和假腔，其中真腔为血流流经的通道，而假腔则是由于血液进入撕裂的主动脉壁造成的。
影像学检查起着关键的作用，可以帮助医生确定主动脉夹层的存在、位置、大小以及并发症的出现。
⒉影像学检查方法主动脉夹层的影像学检查主要有以下几种方法：⑴ X线胸片X线胸片是最常用的影像学检查方法之一，可以显示主动脉的形态和是否存在夹层。
在主动脉夹层的情况下，可见主动脉影像增宽、变形，假腔存在时可见假腔钙化。
⑵ CT扫描CT扫描是主动脉夹层的首选影像学检查方法。
通过CT扫描，可以清晰地显示主动脉的解剖结构和夹层的形态特征。
另外，CT扫描还可提供更多关于主动脉夹层的信息，如夹层位置、大小、累及范围、裂口部位等。
⑶ MRIMRI可提供主动脉夹层的更加详细的影像信息。
通过MRI，可以清晰地显示主动脉的形态和夹层的分布情况。
此外，MRI对于鉴别主动脉夹层与其他主动脉疾病如动脉粥样硬化等也具有一定的优势。
⑷超声检查超声检查是一种简便、无创且易于接受的影像学检查方法。
通过超声检查，可以评估主动脉的形态、大小和血流情况，并可以发现主动脉夹层的存在和部位。
⒊影像学鉴别诊断在进行主动脉夹层的影像学检查时，需要与其他主动脉疾病进行区分。
以下是一些常见的需要鉴别的疾病：⑴主动脉瘤主动脉瘤是指主动脉局部壁弱点或缺损形成的扩张性疾病。
与主动脉夹层相比，主动脉瘤的壁不是真假腔的形态，通常是整个主动脉管径扩大，且壁厚较薄。
⑵动脉粥样硬化动脉粥样硬化是主动脉的一种退行性病变，其病理特点是主动脉内膜增厚、斑块形成。
在影像学检查中，动脉粥样硬化可表现为主动脉壁的钙化、钙化斑块的形成等特征。
⑶其他主动脉疾病除了主动脉夹层、主动脉瘤和动脉粥样硬化外，还有一些其他的主动脉疾病需要与主动脉夹层进行鉴别。
如主动脉炎、主动脉先天性畸形等。
附件：⒈X线胸片示例图⒉CT扫描示例图⒊MRI示例图⒋超声检查示例图法律名词及注释：⒈主动脉夹层：主动脉夹层是指主动脉壁的撕裂，分别形成真腔和假腔。
主动脉夹层的早期诊断与处理---李学文
陕西省人民医院心外科 李学文
概述
定义：主动脉夹层（aortic dissection，AD） 是指血液渗入主动脉壁中形成夹层血肿并延主 动脉壁延伸剥离的一种心血管系统疾病。 发病率5-10/100万，我国每年新增在1万例 在我国，近年来AD的发病率呈明显增加趋势， 主要原因是民众对高血压认识不够，高血压发 病率高，知晓率及控制率低导致了AD发病率明 显增高。
AD的早期治疗—镇痛
吗啡10mg，或杜冷丁100mg。 如果效果差给予异丙嗪50mg+杜冷丁100mg。 强调镇痛镇静的重要性。 是血压控制的前提。
AD的早期治疗—低血压处理
低血压、休克常是由严重的主动脉瓣反流、主 动脉瓣破裂、冠脉栓塞或左心收缩乏力、急性 心包填塞造成。 使用升压药，选用去甲肾上腺素或坚羟胺，避 免造成倍他受体兴奋剂。 如伴血色素下降，提示破裂。
AD的鉴别诊断
急性AD几乎可以误诊为所有的内外科疾病，因 此必须警惕本病的存在。 在同时有多器官的急性症状而没有一个诊断可 以解释的这样的情况，应该考虑AD。 仔细分析症状及体征可以作出精确的鉴别诊断， 包括心肌梗死，脑血管意外，肺栓塞和急腹症。 主动脉夹层应该和急性心肌梗死鉴别，因为对 急性夹层的患者进行溶栓治疗，可能导致严重 后果。
AD的实验检查
急性期可出现白细胞升高，中性粒细胞增加，尿常规检查尿蛋白 阳性，出现管型及大量红细胞，但不是特异性，对早期诊断意义 不大。 血清生化学检查：血中的平滑肌肌球蛋白重链增高，对于早期 判断相当有用。Suzuki发现主动脉夹层的病人出现疼痛等症状6h 后，血中的平滑肌肌球蛋白重链即可增高，并且心肌和骨骼肌之 间的交叉小于0.05%。在症状出现后3h达到高峰，在起病30rain内 即可作诊断。 虽然该项目有利于早期诊断，但目前在国内尚未开展，临床意 义不大。 D2-聚体在急性AD患者血浆中升高，尽管特异性很差，但敏感 性高（100%），阴性结果有利于排除急性AD诊断。
主动脉夹层的影像诊断与鉴别诊断
De Backey分型
根据病变范围和破口位置分3 型:
• I 型: 破口位于升主动脉, 病变累及升、 降和/或腹主动脉。
• II型: 破口位于升主动脉, 病变仅累及升 主动脉。
• III型: 破口位于左锁骨下动脉以远: • IIIa型: 病变只累及降主动脉。 • IIIb型: 同时累及腹主动脉。
主动脉夹层
主动脉夹层 有 有 （反）D字形
2个 内膜片钙化
主动脉壁间血肿 主动脉瘤
无 无 （椭）圆形
1个 增厚的管壁呈 环形或新月形
无 无 瘤样（梭形） 扩张 1个 附壁血栓常见
小结
• 突发胸背痛、撕裂样疼痛、休克。 • 胸片: 主动脉增宽，外形不规则。 • CT平扫: • 管腔密度不均。 • 钙化内膜瓣内移。 • 胸腔积液。 • CT增强: • 分离、移位的主动脉内膜瓣。 • 鸟嘴征。 • 假腔延迟显影。
“鸟嘴征”
无
常见
部位
与假腔相反
升主动脉前方， 降主动脉后方
与正常主动脉关系 与其走行相连
未与其相连
附壁血栓
• 附壁血栓: 附壁血栓范围相对小，密度较低，位于内膜 • （可有钙化）内侧，多数为慢性，内壁不规则。（主动
脉夹层: 假腔血栓密度相对高，管腔增宽）
主动脉夹层伴假腔血栓
主动脉附壁血栓
壁间血肿
• Stanford B型: 急性期夹层主动脉壁炎症水肿明显，缝 合困难，且急性期死亡率不高，常采用腔内隔绝术。
主动脉夹层X线表现
• 胸片提示主动脉增宽, 外形不规则。
主动脉夹层CT表现
平扫: 钙化的内膜内移（钙化内膜与主动脉外缘间距大于5mm） 。
主动脉扩张、各段管腔大小不成比例、增宽的主动 脉、密度不同的真假腔、胸腔积液。 增强:
主动脉夹层分型及诊断标准
主动脉夹层分型及诊断标准主动脉夹层是一种严重的血管疾病，发病机制为主动脉内膜撕裂导致血液进入内膜下层，形成夹层。
如果不及时诊断和治疗，主动脉夹层可导致主动脉破裂、心脏压塞、休克等严重后果。
本文将介绍主动脉夹层的分型及诊断标准，包括DeBakey分型、Stanford分型和鉴别诊断。
1. DeBakey分型DeBakey分型是根据主动脉夹层内膜撕裂部位和范围进行的分类方法。
具体分为以下三型：Ⅰ型：内膜撕裂位于升主动脉近端，夹层累及升主动脉、主动脉弓和胸主动脉，远端开口于降主动脉。
Ⅱ型：内膜撕裂位于升主动脉近端，夹层仅累及升主动脉弓，远端开口于降主动脉。
Ⅲ型：内膜撕裂位于降主动脉中下段，夹层累及降主动脉并可延至腹主动脉及其分支，远端开口于降主动脉或腹主动脉。
2. Stanford分型Stanford分型是根据夹层累及的范围进行的分类方法，分为以下两型：A型：夹层累及升主动脉和（或）主动脉弓，包括DeB akeyⅠ型和Ⅱ型。
B型：夹层仅累及降主动脉或其分支，包括DeBakeyⅢ型。
C型：夹层累及胸主动脉和（或）腹主动脉及其分支，此型较为少见。
3. 鉴别诊断主动脉夹层需要与高血压性主动脉瘤和动脉硬化性夹层等疾病进行鉴别诊断。
高血压性主动脉瘤主要表现为主动脉根部或升主动脉增宽，增强CT扫描可见主动脉壁粥样硬化斑块和（或）钙化灶。
动脉硬化性夹层则表现为动脉壁粥样硬化斑块处的内膜片增厚，可伴有溃疡形成。
4. 治疗标准主动脉夹层的治疗主要包括药物治疗、介入治疗和外科手术治疗。
药物治疗主要通过控制疼痛、降低血压和心率等手段减轻患者症状。
介入治疗主要采用覆膜支架隔绝夹层破口，适用于部分Stanford A型和部分Stanford B型患者。
外科手术治疗适用于Stanford A型和部分Stanford B型患者，手术方式包括传统开胸手术和腔镜辅助下的微创手术。
手术治疗的时机一般为夹层发生后2周内，手术方式需根据患者具体情况选择。
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主动脉夹层
主动脉破裂
是主动脉夹层最常见死因 典型破裂部位：近内膜撕裂口处 内膜破口位于AA者，主动脉破裂后，血 液聚集于心包腔内，大量者致命 AA破裂，也可引起血液沿外膜撕裂 AA与肺动脉干有共同外膜
主动脉夹层
主动脉破裂
不同解剖部位积血提示最可能的破裂部位
纵隔积血提示主动脉弓破裂 左侧血胸提示胸降主动脉破裂 腹腔积血提示腹主动脉破裂
病因
5、创伤
主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉 球囊反搏、主动脉钳夹阻断乃至不恰当的 腔内隔绝术操作均可引起AD。腔内操作造 成的夹层常为逆行撕裂，随访中常发现夹 层逐渐缩小至完全血栓形成，多数不需要 手术治疗。
病因
6、主动脉壁炎症反应 虽然梅毒性动脉炎引发AD的机率不高，但 巨细胞动脉炎患者自身免疫反应引起的主 动脉壁损害与夹层的发生密切相关。
主 动 脉 夹 层 诊断与鉴别诊断
河北省辛集市第二医院
内容
主动脉夹层(Aortic dissection) 壁内血肿(Intramural hematoma，IMH) 动脉硬化性穿透性溃疡(Penetrating atherosclerotic ulcer，PAU)
主动脉夹层
尸检结果
升主动脉 主动脉弓 胸降主动脉 腹主动脉 70％ 10％ 20％ 罕见
Stanford大学的Daily等将AD分为两型： A型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升 主动脉者称为A型； B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动 脉者称为B型。 Stanford A型相当于Debakey I型和II 型，Stanford B型相当于Debakey III型。 两种方法相比Stanford分型更为简捷实用。
病理分型
传统AD分型方法中应用最为广泛的是Debakey分型和 Stanford分型。 Debakey 将AD分为三型： I型： AD局限于升主动脉 II型： AD起源于升主动脉并累及头臂主动脉； III型：AD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主 动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称IIIB。
病理分型
主动脉夹层
自然史及治疗
Stanford A：手术为主，血管内支架植入 Stanford B：内科治疗 急诊B型3个死亡因素
低血压、休克 无胸痛、背痛表现 分支受累
主动脉夹层
主动脉造影 CT 经食管ECG MRI 敏感度 100% 100% 100%
影像方法选择
特异度 100% 94% 94%
演变
完全恢复、不扩张 34％ 进展为典型夹层 12％
动脉硬化性穿透性溃疡
概况
动脉硬化性溃疡性斑块穿破内膜，在动脉 壁中层形成血肿，称为PAU 溃疡延伸超出主动脉壁边缘，其顶端可见 一血肿帽，有助于与更常见的动脉硬化性 溃疡相区分 PAU不同于IMH，可根据溃疡超出主动脉 腔相区分
穿透性溃疡
壁内血肿
与主动脉夹层类似
治疗
累及AA者，早期手术修复或血管内支架 植入 累及DA者，内科治疗
积极抗高血压治疗
定期影像学随访
壁内血肿
IMH以前常未做出诊断，因为主动脉造影 难以诊断，横断面影像学应用以后才开始 认识本病 最初3个月进展期IMH死亡率高(19%) 主动脉直径5cm以上 50% 升主动脉受累 术后8％,术前55％
平扫：急性壁内出血可类似IMH 增强：可观察溃疡及动脉壁强化
CT表现
穿透性溃疡
类似于主动脉夹层 老年患者 高血压史 胸背痛
临床表现
穿透性溃疡
DA 94％ AA 11％ 多发 10％
好发部位
最常累及胸降主动脉中远段，但各部分 均可受累
穿透性溃疡
自然史差异很大
自然史
可稳定 主动脉直径可增大，伴或不伴溃疡增大 随溃疡在中层增大、延伸，可被外膜包 裹，形成囊状假性动脉瘤 少数发展为夹层 破裂少见
主动脉夹层
平扫表现
钙化的内膜片移位 表现类似主动脉瘤附壁血栓钙化 平扫的主要作用是显示壁内血肿，表现为 主动脉壁内窄的高密度缘，偏心或环周 平扫还易于观察人工瓣膜或植入物 主动脉破裂时，平扫可见高密度急性出血， 位于纵隔、心包、胸膜腔
主动脉夹层
增强表现
标志：内膜片，区分真假腔 入口通常位于内膜片最近端 CT诊断入口的敏感度82%,特异度100% 假阴性原因 入口偏小、主动脉搏动伪影 插管或静脉强化所致伪影
上述两种情况更易发生早期死亡
壁内血肿
CT平扫
主动脉壁内新月形高密度影，代表急性出 血，偶可累及主动脉全周 提示IMH进展为夹层的征象有 血肿厚度较大
16.4±4.4mm
进展至夹层 10.5±3.8mm 未进展至夹层
真腔变扁 AA受累 心包积液或胸腔积液
壁内血肿
增强CT
增强CT上区分IMH与附壁血栓困难 IMH 钙化内膜移位 环周或新月形低密度影(相对对比剂而言) 附壁血栓 较局限，位于扩张的主动脉内 而IMH可延伸很长范围（8.5±5cm）， 主动脉并不扩张
对于诊断分支受累， 胸片多数异常 CT优于ECG及MRI 纵隔增宽 主动脉轮廓异常 胸腔积液
主动脉夹层
CT扫描技术
扫描范围 上自颈根部，包括颈A及椎A起始部 下至盆腔 先平扫：准直5mm 增强：右侧注药
主动脉夹层
CT扫描参数
80~150ml 4~5ml/sec 软件跟踪、30sec延时 一次屏气、平静呼吸 2.5~3.0mm层厚 pitch1.3~1.7 1.5mm间隔 MIP CPR VR SSD
区分真假腔
多数，根据与未受累主动脉相延续的特征 可识别真腔，且真腔通常较小，较假腔血 流速度快，这一血流速度的差异，在CECT 上表现为增强速率的不同 主动脉壁的动脉硬化性钙斑，提示急性夹 层的真腔，可与钙化的内膜片相延续，后 者代表假腔壁 慢性夹层，假腔壁可上皮化、钙化
主动脉夹层
Beak sign （鸟嘴征）
病因
3、遗传性疾病
在AD患者中常见三种遗传性疾病：马凡综合 征、Ehlers-Danlos综合症、Tuner综合征， 这些遗传性疾病均为常染色体遗传病，有家 族性，患者常在年轻时发病。
病因
4、先天性主动脉畸形 最常见的是先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭 窄和主动脉缩窄。主动脉缩窄患者夹层发生 率是正常人的8倍，这类患者的夹层多出现在 主动脉缩窄的近端，几乎从不发展至缩窄以 下的主动脉。
横断面上， 内膜片与假 腔壁所夹之 锐角
区分真假腔
主动脉夹层
区分真假腔
Aortic cobweb（主动脉蜘蛛膜）
很可能是夹层形成过程中自主动脉壁不 完全剪切下来的纤维组织带 大小不一，可以是刚刚看到～数毫米厚 74％～80％ CT：假腔内的细小充盈缺损，一侧与主 动脉壁相连
主动脉夹层
主动脉夹层
分支受累
主动脉分支受累，则危险性增加 表现 夹层延续至分支 内膜片覆盖分支，相应器官缺血或坏死
累及AA近主动脉窦处时，冠脉可受累
累及AA横部，主动脉分支可受累导致头臂缺血
累及腹主动脉时，肾动脉、SMA、腹腔干可受
累引起肾衰或腹腔脏器功能不全壁内血肿Fra bibliotek一般情况
即主动脉壁内出血，可能是夹层的早 期阶段或变异，滋养血管自发破裂所 致？ 无内膜片、不与真腔相通 主动脉中层出血发展较快，出血可吸 收，或进展为主动脉夹层或破裂
壁内血肿
MRI
MRI有助于观察IMH期龄，并随访观察 急性期：T1中等信号(含氧血红蛋白) 亚急性(8-30天)：T1高信号(正铁血红蛋白) 有反复疼痛的患者，如无上述特征信号 演变，则提示活动性出血
壁内血肿
进展为动脉瘤54％
梭形动脉瘤 22％ 囊状动脉瘤 8％ 假性动脉瘤 24％
内膜入口
手术及放射学研究
降主动脉夹层更常见
病因
1、高血压和动脉粥样硬化 AD患者中80%合并高血压，除血压绝对值 增高外，血压变化率（dp/dtmax）增大也是 引发AD的重要因素。动脉粥样硬化可使动脉 内膜增厚，从而导致动脉壁中膜营养不良， 这也是AD的重要诱发因素。
病因
2、特发性主动脉中层退形性变 30-35%的夹层患者主动脉中层弹力纤维和胶 原呈进行性退变，并出现黏液样物质，称为 中层囊性坏死。中层退变的另一种类型是平 滑肌细胞的丢失，这种类型的病变多见于高 龄患者的夹层主动脉壁中
假腔最可靠的征象
区分真假腔
LePage 51例主动脉夹层
Beak sign A large cross-sectional area（最大横界面） Aortic cobwebs
真腔最可靠的征象
外壁钙化
附壁血栓更常见于假腔 急性：内膜片可突向假腔、平直 慢性：内膜片可平直(75%)、突向假腔(25%)
准确判断入口助于外科计划
主动脉夹层
区分真假腔
血管内支架植入需区分真假腔，尤其应区 分主要分支起源于真腔或假腔 如起源于假腔，则有被闭塞的危险 血栓形成、治疗性闭塞 内膜片延至分支血管起始部可致其闭塞,称
静态性闭塞
内膜片不直接累及分支起源,随真腔内压力 改变可覆盖分支开口,称动态性闭塞
主动脉夹层
穿透性溃疡
治疗
血流动力学稳定者，予以抗高血压治疗并 严密监视 急症手术指征 血流动力学不稳定 假性动脉瘤形成 主动脉破裂者 介入指征 溃疡部位植入支架 持续、反复疼痛 进展为IMH或假性动脉瘤 远端栓塞
小结
主动脉夹层和溃疡较为常见，壁内血肿较 少见，IMH和PAU可进展为主动脉夹层 三种病变均有一定影像学特征，了解病理 基础是正确诊断的关键 鉴别点：内膜片、高密度血肿、溃疡 可疑主动脉急症时行CT检查应包括平扫
主动脉夹层
升主动脉夹层
入口典型位于主动脉右侧壁，顺行撕裂 累及右头臂干、左颈A及左锁骨下A常见 撕裂一直延续至动脉硬化斑块较多的部 位而终止其行程。在此处，夹层终止、 或通过另一破口与主动脉腔再通