继发性腹膜炎疾病

继发性腹膜炎疾病继发性腹膜炎(secondary peritonitis)是腹腔内脏器的炎症、穿孔、外伤、血运障碍以及医源性创伤等所引致的腹膜急性化脓性炎症，是严峻的腹膜腔感染，如不早期诊断和正确的治疗，病死率极高。

外科临床工作中所遇到的一般均为继发性腹膜炎。

病因继发性腹膜炎是由什么缘由引起的？(一)发病缘由1.致病缘由继发性腹膜炎多由腹腔内脏器的急性病变所引致，常见缘由有：(1)急性感染：腹腔内脏器的急性感染是引起继发性化脓性腹膜炎的最常见的缘由。

①消化道及消化腺的感染：如急性阑尾炎、Meckel憩室炎、结肠憩室炎、坏死性肠炎、急性克罗恩(Crohn)病、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肝脓肿等。

②女性生殖器上行性的感染：如淋菌性输卵管炎、产后感染、人工流产、急性输卵管炎等。

③婴儿脐带感染。

④脓胸亦可引起腹膜炎。

(2)消化道急性穿孔：消化道穿孔时，消化液和血液进入腹腔，刺激腹膜继发性化脓性感染。

其中急性阑尾炎合并穿孔最多见，其次为胃、十二指肠溃疡急性穿孔，蛔虫肠穿孔、坏疽性胆囊炎、小肠和结肠憩室等的穿孔少见，胃癌及结肠癌穿孔亦可致继发性腹膜炎。

(3)绞窄性肠梗阻：如肠扭转、闭襻型肠梗阻等，肠黏膜因缺血通透性增加，肠管内的细菌通过肠壁渗出至腹腔内，引起感染。

(4)血管闭塞性疾患：如肠系膜血管栓塞、缺血性结肠炎、脾梗死等，其缺血时产生的大量渗出液，可刺激腹膜发生炎症转变。

(5)腹腔内出血：自发性脾裂开、脾动脉瘤裂开、肝癌裂开、腹腔转移性恶性肿瘤(如精原细胞瘤)裂开、宫外孕裂开、卵巢滤泡裂开等。

(6)外伤：无论是钝器或锐器造成的外伤均可引起腹膜腔内的脏器破损。

空腔脏器如胃、小肠、结肠以及膀胱等穿破后很快引起细菌性腹膜炎。

膀胱裂开后尿液刺激引起化学性腹膜炎，随之转为细菌感染。

实质性脏器裂开，如肝、脾裂开，虽然血液对腹膜的刺激较稍微，但一旦感染同样可发生致命的腹膜炎。

(7)医源性：如手术过程中肠内容物的外溢，特殊是结肠内容物的外溢而致腹膜腔污染;胃肠道吻合不够严密或吻合线的漏泄;异物遗留于腹腔;误伤肠管、胆管、胰管和输尿管后所引起的肠瘘、胆瘘、胰漏、输尿管漏等;术后近期腹腔内渗血或出血等。

2.病原菌引致继发性腹膜炎的细菌均属人体肠道和皮肤表面的常见菌种，此为腹膜腔感染的细菌学特征。

此外继发性腹膜炎多为需氧菌和厌氧菌混合感染，其发生率达58%以上。

感染细菌中需氧菌以大肠埃希菌最为多见，此外还有克雷白杆菌、变形杆菌、粪链球菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等。

厌氧菌则以脆弱类杆菌多见。

由于需氧菌从所处环境中摄取了氧，降低了氧化还原电位，使厌氧菌得以在缺氧环境下生长繁殖。

厌氧菌又可以释放出酶类、生长因子及宿主反应抑制因子等有利于需氧菌的繁殖。

需氧菌可以供应厌氧菌繁殖所需的大量维生素K，两者的协同作用大大增加了毒力和致病性。

如粪链球菌、脆弱类杆菌等致病性不强，但在混合感染时，相互之间常有协同作用，致使毒性增加。

(二)发病机制腹膜对各种刺激极为敏感，细菌或胃肠内容物进入腹腔后，机体马上产生反应。

炎性反应的程度和所受刺激的强弱有关。

如胃液pH3.O，对腹膜的刺激极为剧烈，胃溃疡急性穿孔可即刻发生化学性腹膜炎;胆盐中的某些成分对腹膜下微血管的刺激作用很强，发生胆汁性腹膜炎时，腹腔会有更多的渗液，且易并发厌氧菌感染;腹膜的间皮细胞含有纤维蛋白溶酶原激活因子，脏器或血管裂开时，腹腔积血不易凝固，虽对腹膜刺激性较弱，但血红蛋白可干扰机体的免疫反应，影响对细菌的清除，故简单继发感染。

急性腹膜炎时腹膜充血、水肿，失去光泽。

接着产生大量清楚的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素;并消失大量巨噬细胞和中性粒细胞，以及生物活性物质和细胞因子，如血液中和腹腔渗液中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)和弹性蛋白酶等上升;渗液中的纤维蛋白原在腹膜间皮细胞受释放的凝血活酶作用下变为纤维蛋白而沉积。

随着白细胞的不断死亡，腹膜及内脏浆膜面间皮细胞的损伤和脱落、纤维蛋白的沉积和分散，渗出液渐渐变混浊而成为脓液。

腹膜炎的病理变化取决于：感染源的性质、菌种、数量和毒力;全身和腹膜局部的防备力量;始治疗的时间及有效性。

急性腹膜炎的进展，视患者的抗感染力量、原发病灶的转归和细菌感染的严峻程度而定，可以进展为充满性化脓性腹膜炎，也可由肠管和大网膜包裹及纤维素粘连而局限化，或者渐渐汲取而自愈，或者形成脓肿。

充满性腹膜炎多合并麻痹性肠梗阻，除了肠管本身的浆膜，即脏层腹膜也发生充血和水肿而影响其蠕动功能外，内脏神经反射的抑制、水电平衡紊乱、特殊是低钾以及消化道激素的分泌失调等均与麻痹性肠梗阻的发生有关。

广泛肠管淤张，消化液积存，加重了体液的丢失。

由于腹腔内大量渗出、肠腔大量积液导致细胞外液锐减，形成低血容量休克及代谢性酸中毒。

腹胀、膈肌抬高、肺气体交换困难，更加重了酸中毒。

由于血容量削减及休克，肾功能也受到损害。

在整个过程中，内分泌系统如肾上腺等亦乐观参加了反应，如不准时正确处理，病情将进一步恶化，可导致病人死亡。

症状继发性腹膜炎有哪些表现及如何诊断？继发性腹膜炎是原发疾病的连续和进展，因此起病缓急不同，临床表现不一，病程长短不等。

如急性阑尾炎，进展为蜂窝组织炎性阑尾炎或坏疽性阑尾炎合并穿孔，病程约需24h，故腹膜炎早期表现主要在右下腹部;溃疡病并发穿孔起病突然，胃酸对腹膜的刺激性很强，故腹膜炎进展很快，先以上腹部为主，继而波及全腹;急性肠梗阻因梗阻的类型不同而表现各异，肠扭转因肠壁严峻缺血，数小时后即可消失腹膜炎，而单纯性肠梗数日不缓解，才消失腹膜炎症状;急性胆囊炎发病较急，但1～2天后腹膜才继发炎症转变。

尽管原发疾病的临床症状可能连续存在，但如继发腹膜炎，则有其较为全都的临床表现。

1.临床症状(1)腹痛：腹痛是继发性腹膜炎最常见的症状，其特点是：①起病突然，痛苦猛烈，呈持续性：一旦发生继发性腹膜炎，腹痛即变为持续性，因腹膜受躯体神经支配，腹痛较猛烈。

但因病因不同，腹痛的程度也有轻重之分。

化学性腹膜炎所致腹痛最为猛烈，腹腔出血所致腹痛最轻。

②起始部位和原发病病变部位全都，快速弥散，但原发病灶处腹痛最猛烈：腹腔疾病继发腹膜炎时，腹痛加重，范围可局限于一处或充满至全腹，即使继发充满性腹膜炎，痛苦也是先由原发病灶处开头，虽集中至全腹，仍以原发病灶处腹痛最猛烈。

③咳嗽、翻身均可加剧。

深呼吸或活动时腹痛加重，故病人不敢深呼吸或翻身。

在某些状况下，腹膜炎所致的腹痛表现可受一些因素的影响。

比如溃疡病急性穿孔，在开头时由于酸性胃液溢出，产生化学性腹膜炎，腹痛极为猛烈。

但当胃液大量溢出后，残存胃液削减，或者穿孔封闭，不再有胃液溢出，已溢出的胃液被渗出液稀释，腹痛可临时减轻，数小时后合并感染，腹痛又增重。

再如绞窄性肠梗阻，因缺血性痛苦也极猛烈，且亦呈持续性，往往掩盖了腹膜炎所致的腹痛。

年老衰弱的病人，病重、体质或虚弱及手术后病人，因反应较差，腹痛表现可不典型。

(2)恶心、呕吐：开头为反射性，比较稍微，以后因感染中毒反应或继发麻痹性肠梗阻而趋于频繁。

如腹膜炎继发于腹腔内感染病灶，则可能原来已有的恶心、呕吐等症状，此时更为严峻。

发生急性腹膜炎后，因肠蠕动减弱，病人多无排气或排便。

盆腔腹膜炎或者直肠受到渗出液或脓液的刺激，病人也可有下坠感及便意，或只能排出少量黏液便，便后仍不觉轻快。

(3)体温、脉搏：其变化与炎症的轻重有关。

开头正常，以后体温渐渐上升、脉搏渐渐加快。

原有病变若为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前则体温已上升，发生腹膜炎后更加增高。

年老体弱的病人体温可不上升，脉搏多加快。

如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。

(4)感染中毒症状：病人可消失高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。

病情进一步进展，可消失面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉微小弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。

2.体征(1)强迫体位：继发性腹膜炎为严峻急腹症，病人表现呈急性病容，常有呻吟，为避开腹痛加剧，静卧不敢活动，且喜屈曲下肢。

(2)腹部体征：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消逝。

腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。

腹部压痛、腹肌紧急和反跳病是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。

腹胀、腹肌紧急，其程度随病因与病人全身状况不同而不等。

溃疡病急性穿孔病人，因腹膜受到剧烈刺激，发生反射性腹肌强直，呈“木板样”;幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧急不明显，易被忽视;消瘦的病人腹部可呈现凹陷，但肠梗阻尤其是低位肠梗阻引起的腹膜炎，腹部则膨隆。

腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音，胃十二指肠穿孔时肠内有大量气体移至腋下，使肝浊音界缩小或消逝。

腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。

听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消逝。

(3)直肠指检：直肠前窝饱满有触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。

女性患者尚可依据宫颈的举痛来推断原发病灶的部位和有无妇科状况。

诊断1.依据腹痛病史，结合典型体征、白细胞计数、腹部透视(或摄片)，继发性腹膜炎的诊断一般不难。

但在发病的早期(4～6h内)需进行动态观看。

在诊断急性继发性腹膜炎过程中明确引起腹膜炎的缘由是诊断中的重要环节。

多数继发性腹膜炎病人经过仔细具体的了解病史、认真的体格检查多能获得确诊。

2.腹腔穿刺帮助诊断对于病史、体征不典型，病人诉说不清而使诊断遇到困难时，诊断性腹腔穿刺有极重要的作用，穿刺可选侧下腹部叩诊浊音的部位进行。

依据穿刺所得液体的颜色、混浊度、气味、涂片显微镜检查、生化检查、细菌培育等来推断病因，必要时，可在腹腔不同部位用细针无麻醉下进行穿刺，抽到的液体更能反映腹腔内的状况。

3.直肠指检帮助诊断如腹痛以中下腹部为主，应进行直肠指检，如指套染血性物则提示肠套叠、肠扭转、炎症性肠病或肿瘤性病变。

直肠子宫或直肠膀胱陷窝有触痛、饱满感，提示有炎症或积脓。

4.阴道后穹隆穿刺帮助检查已婚女性可经阴道后行穹隆穿刺抽脓。

此外，尚可用B超和CT了解腹内相应的脏器有无炎症转变。

检查继发性腹膜炎应当做哪些检查？1.血象检查白细胞计数一般均上升。

炎症范围越广泛，感染越严峻者，白细胞计数上升越明显。

血清淀粉酶检查可以关心诊断胰腺炎，有的应做血清脂肪酶和尿淀粉酶检查。

2.腹部X线透视(或平片) 普遍有以下影像表现：(1)急性全腹膜炎：平片可示：①游离气腹征，胃、十二指肠穿孔常见到膈下有游离气体，但回肠、结肠穿孔后游离气体少见;②腹膜增厚征;③腹腔积液征;④反射性肠淤张征，通常显示肠腔有轻度扩张并有多个小液平面;⑤肠壁增厚及粘连征(由纤维蛋白附着于肠外壁所致);⑥胁腹脂线加宽，密度增大征。

若有肠扭转，可见排列成多种形态的小跨度蜷曲肠襻、空肠和回肠换位;腹内疝绞窄可见孤立、突出胀大的肠襻，不因时间而转变位置，或有假肿瘤状阴影等。