第七版外科学第二十九章肺部疾病第五节肺癌

第五节肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤包括原发性和转移性肿瘤。

肺和支气管原发性肿瘤中多数为恶性肿瘤，最常见的是肺癌，肉瘤则较少见。

肺和支气管良胜肿瘤也较少见。

肺的转移瘤绝大多数为其他器官组织的恶性肿瘤经血行播散到肺部。

一、肺癌肺癌(lung cancer)大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌(bronchopulmonary carcinoma)。

近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高。

据统计，在欧美某些国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位。

肺癌病人多数是男性，男女之比约3-5 : 1，但近年来，女性肺癌的发病率也明显增加。

发病年龄大多在40岁以上。

病因肺癌的病因至今不完全明确。

大量资料表明，长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。

纸烟燃烧时释放致癌物质。

多年每日吸烟40支以上者，肺鳞癌和小细胞癌的发病率比不吸烟者高4-10倍。

某些工业部门和矿区职工，肺癌的发病率较高，这可能与长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等致癌物质有关。

城市居民肺癌的发病率比农村高，这可能与大气污染和烟尘中致癌物质含量较高有关。

因此，应该提倡不吸烟，并加强工矿和城市环境的三废处理工作。

人体内在因素如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等，也可能对肺癌的发病有影响。

近来，在肺癌分子生物学方面的研究表明，P53基因、nm23-H;基因等表达的变化与基因突变与肺癌的发病有密切的关系。

病理肺癌起源于支气管粘膜上皮。

癌肿可向支气管腔内或(和)邻近的肺组织生长，并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。

癌肿的生长速度和转移扩散的情况与癌肿的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。

肺癌的分布情况:右肺多于左肺，上叶多于下叶。

起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。

1.分类1998年7月国际肺癌研究协会(( IASLC)与世界卫生组织(WHO)对肺癌的病理分类进行了修订，按细胞类型将肺癌分为9种，见表29-1所示。

临床上最常见的为下列4种: 表29-1肺癌病理组织学分类(WHO 1998)1.鳞状细胞癌 6.多型性，肉瘤样或含肉瘤成分癌 (1)鳞状细胞癌(鳞癌):在肺癌中2.小细胞癌 7.类癌最为常见，约占50%。

患者年龄大多在3.腺癌 8.唾液腺型癌 50岁以上，男性占多数。

大多起源于较4.大细胞癌 9.未分类癌大的支气管，常为中心型肺癌。

虽然鳞癌5.腺鳞癌的分化程度不一，但生长速度尚较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。

通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。

(2>小细胞癌(未分化小细胞癌):发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。

一般起源于较大支气管，大多为中心型肺癌。

细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌。

小细胞癌细胞质内含有神经内分泌颗粒。

小细胞癌恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。

对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后较差。

(3)腺癌:发病年龄较小，女性相对多见。

多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型肺癌，少数则起源于大支气管。

早期一般没有明显临床症状，往往在胸部X线检查时发现，表现为圆形或椭圆形分叶状肿块。

一般生长较慢，但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生。

细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型，起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮，故又称为细支气管肺泡细胞癌。

发病率低，女性较多见，常位于肺野周围部分。

一般分化程度较高，生长较慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。

淋巴和血行转移发生较晚，但可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶。

在X线形态上可分为结节型和弥漫型两类。

前者可以是单个结节或多个结节，后者形态类似支气管肺炎。

(4)大细胞癌:此型肺癌甚为少见，约半数起源于大支气管。

细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，排列不规则。

大细胞癌分化程度低，常在发生脑转移后才被发现。

预一后很差。

此外，少数肺癌病例同时存在不同类型的癌肿组织，如腺癌内有鳞癌组织，鳞癌内有腺癌组织或鳞癌与小细胞癌并存。

这一类癌肿称为混合型肺癌。

2.转移肺癌的扩散和转移，有下列几种主要途径:(1)直接扩散:肺癌形成后，癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长，可以造成支气管腔部分或全部阻塞。

癌肿可直接扩散侵人邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵人相邻的其他肺叶。

癌肿的中心部分可以坏死液化形成癌性空洞。

肺癌侵犯胸膜，造成胸膜转移及胸膜腔播散也较常见。

此外，随着癌肿不断地生长扩大，还可侵犯胸壁、胸内其他组织和器官。

(2)淋巴转移:淋巴转移是常见的扩散途径。

小细胞癌在较早阶段即可经淋巴转移。

鳞癌和腺癌也常经淋巴转移扩散。

癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后根据肺癌所在部位，到达肺门或气管隆凸下淋巴结，或侵人纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。

纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，但也可以在对侧，即所谓交叉转移。

肺癌侵人胸壁或隔肌后，可向腋下或上腹部主动脉旁淋巴结转移。

(3)血行转移:血行转移是肺癌的晚期表现。

小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更为常见。

通常癌细胞直接侵人肺静脉，然后经左心随着大循环血流而转移到全身各处器官和;组织，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。

临床表现肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官及有无转移等情况有着密切关系。

早期肺癌特别是周围型肺癌往往无任何症状，大多在胸部X线检查时发现。

癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽，极易误认为伤一风感冒。

当癌肿继续长大影响引流，继发肺部感染时，可以有脓性痰液，痰量也较前增多。

另一常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血;大量咯血则很少见。

有的肺癌病人，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可以在临床上出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。

晚期肺癌压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，可以产生下列征象:①压迫或侵犯隔神经，引起同侧膈肌麻痹;②压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑;③压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高;④侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性;大量积液，可以引起气促;有时癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续性剧烈胸痛;⑤癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难;⑥上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤(Pancoast's tumor)，可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。

肺癌血行转移后，按侵入的器官而产生不同症状。

少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状:如骨关节病综合征(柞状指、骨关节痛、骨膜增生等)、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。

这些症状在切除肺癌后可能消失。

诊断早期诊断具有重要意义。

只有在病变早期得到诊断、早期治疗，才能获得较好的疗效。

为此，应当广泛进行防癌的宣传教育，劝阻吸烟，建立和健全肺癌防治网。

对40岁以上成人，定期进行胸部X线普查。

中年以上久咳不愈或出现血痰，应提高警惕，作周密的检查;如胸部X线检查发现肺部有肿块阴影时，应首先考虑到肺癌的诊断，宜进行详细的进一步检查，不能轻易放弃肺癌的诊断或拖延时间，必要时应剖胸探查。

目前，8000的肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会，因此，如何提高早期诊断率是一个十分迫切的问题。

诊断肺癌的主要方法有:1. X线检查这是诊断肺癌的一个重要手段。

大多数肺癌可以经胸部X线摄片和CT检查获得临床诊断。

中心型肺癌早期X线胸片可无异常征象。

当癌肿阻塞支气管，排痰不畅，远端肺组织发生感染，受累的肺段或肺叶出现肺炎征象。

若支气管管腔被癌肿完全阻塞，可产生相应的肺叶或一侧全肺不张(图29-2与图29-3)。

当癌肿发展到一定大小，可出现肺门阴影，由于肿块阴影常被纵隔组织影所掩盖，需作胸部CT检查才能显示清楚。

肿瘤侵犯邻近的肺组织和转移到肺门及纵隔淋巴结时，可见肺门区肿块，或纵隔阴影增宽，轮廓呈波浪形，肿块形态不规则，边缘不整齐，有时呈分叶状。

纵隔转移淋巴结压迫隔神经时，可见隔肌抬高，透视可见隔肌反常运动。

气管隆凸下肿大的转移淋巴结，可使气管分叉角度增大，相邻的食管前壁，也可受到压迫。

晚期病例还可看到胸膜腔积液或肋骨破坏。

电子计算机体层扫描(CT)可显示薄层横断面结构图像，避免病变与正常组织互相重叠，密度分辨率很高，可发现一般X线检查隐藏区(如肺尖、脊柱旁、心后、纵隔等处)的早期肺癌病变，对中心型肺癌的诊断有重要价值。

CT可显示位于纵隔内的肿块阴影、支气管受侵的范围、癌肿的淋巴结转移状况以及对肺血管和纵隔内器官组织侵犯的程度，并可作为制定中心型肺癌的手术或非手术治疗方案的重要依据。

周围型肺癌最常见的X线表现，为肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，直径从1-2cm到5-6 cm或更大。

块影轮廓不规则，常呈细小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常显示细短的毛刺影(图29-4)。

周围型肺癌长大阻塞支气管管腔后，可出现节段性肺炎或肺不张。

癌肿中心部分坏死液化，可示厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面(图29-5).结节型细支气管肺泡癌的X线表现，为轮廓清楚的孤立球形阴影，与上述的周围型肺癌的X线表现相似。

弥漫型细支气管肺泡癌的X线表现为浸润性病变，轮廓模糊，自小片到一个肺段或整个肺叶，类似肺炎。

由于CT检查的分辨率高，可清楚显示肺野中1 cm以上的肿块阴影(图29-6)，因此可以发现一般胸部X线平片容易遗漏的较早期周围型肺癌。

对于周围型肺癌肺门及纵隔淋巴结转移的情况，是否侵犯胸膜、胸壁及其他脏器，少量的胸膜腔积液，癌肿空洞内部情况等都可提供详细的信息。

因此，CT检查对周围型肺癌的诊断和治疗方案的选择也具有重要价值。

2.痰细胞学检查肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咯出。

痰细胞学检查，找到癌细胞，可以明确诊断，多数病例还可判别肺癌的病理类型。

痰检查的准确率为80%以上。

起源于较大支气管的中央型肺癌，特别是伴有血痰的病例，痰中找到癌细胞的机会更多。

临床上对肺癌可能性较大者，应连续数日重复送痰液进行检查。

3.支气管镜检查对中心型肺癌诊断的阳性率较高，可在支气管腔内直接看到肿瘤，并可采取小块组织(或穿刺病变组织)作病理切片检查，亦可经支气管刷取肿瘤表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查。

4.纵隔镜检查可直接观察气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结情况，并可采取组织作病理切片检查，明确肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结。