肠外营养支持治疗流程
危重症患者的肠外营养(PN)支持治疗
肠外营养（PN）的应用时机
• 对于营养风险较高的患者（NRS 2002≥5分，NUTRIC≥6 分），若48~72 h内EN无法满足机体需要的能量及蛋白质 的 60% 时，建议给予SPN。
• 对于胃肠功能严重障碍且不能使用 EN 的重度营养不良患者， 建议尽早启动 PN。
• PN 相关感染性并发症多由于静脉导管、肠源性和配置过程 污染，规范选择导管途径和标准化维护、尽可能恢复肠内喂 养是预防感染的重要举措。
• 预防性应用抗生素对预防导管相关感染无益。 • 较长时间PN治疗易发生PNALD，尽早启动肠内喂养、优化
PN 处方、控制感染及合理使用保肝药物是防治的重要方法 。
• 为减少肝功能损害的发生，应避免长时间过高热量及过量葡 萄糖的摄入，适当调整 PN 处方，如使用中/长链或结构脂 肪乳剂或鱼油脂肪乳剂。
• 在允许的情况下，尽可能保持经口进食或经胃肠道支持喂养 ，补充熊去氧胆酸等利胆药物以减少胆汁淤积均可减少肝功 能损害的发生。
肠外营养（PN）的停止时机
• 持续肠外营养时间越长，发生导管相关感染和肠外营养相关 肝病的风险就越大。
肠外营养（PN）的输注途径
• 中心静脉导管尖端应放置在右心房与上腔静脉交界处的水平 ，右侧入路优先于左侧入路，以降低血栓形成风险。
• 单腔静脉导管可降低导管阻塞或感染的发生率。 • 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的穿刺风险较低，
感染性并发症较少，是较长时间 PN 输注的主要途径。
肠外营养（PN）相关感染性并发症
肠外营养（PN）的配制方法
• 与单瓶输注相比，“全合一”PN可减少代谢性并发症的发生 ，降低相关感染风险，更符合机体生理代谢过程，是PN建 议的应用模式。
肠外营养治疗规范
肠外营养治疗规范宇文皓月肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包含能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必须和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。
肠外营养分为完全肠外营养和部分弥补肠外营养。
全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。
肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。
一、肠外营养治疗适应症：肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不克不及或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。
（一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积缺乏（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；2．重症胰腺炎3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天；6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人；7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。
严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不克不及恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量缺乏易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不克不及进食或接受肠内营养者缺乏50%者应给予完全或部分肠外营养。
②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不克不及进食或接受肠内营养缺乏时需行肠外营养。
肠外营养支持治疗流程
肠外营养支持流程一、适用对象：病情重、损耗较大、不能经口进食时间较长(5天以上）病人.二、适应症及禁忌症：1。
肠外营养适应证：①胃肠道梗阻;②胃肠道吸收功能障碍；③重症胰腺炎；④高分解代谢状态；⑤严重营养不良。
⑥大手术、创伤的围手术期;⑦肠外瘘；⑧炎性肠道疾病;⑨严重营养不良的肿瘤病人；⑩重要脏器功能不全。
2。
肠外营养的禁忌症:①胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者；②不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人；③需急诊手术、术前不能实施营养支持；④心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
三、治疗方案的选择：根据《临床肠内及肠外营养操作指南》（中华医学会肠外肠内学分会，2004年）1.肠外营养输注途径：①经外周静脉的肠外营养途径适应于：短期肠外营养（<2周）、营养液渗透压低于1200mOsm／L者；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者.②经中心静脉的肠外营养途径适应于肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm／L者。
③中心静脉导管置管途径:经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉（PICC）。
2。
治疗方案①肠外营养系统：全营养混合液(TNA).②病人能量和蛋白质需要量病人条件能量Kcal/（kg。
d) 蛋白质g/（kg。
d）NPC：N轻-中度营养不良20～25 0.6～1.0 150:1 中度应激 25~30 1.0～1。
5 120:1 高代谢应激30～35 1。
5～2。
0 90~120:1烧伤 35~40 2。
0～2.5 90～120：1③肠外营养每日量能量 20～30Kcal/(kg。
d）［每1Kcal/(kg。
d) 给水量1～1.5ml]；葡萄糖 2~4g/(kg。
d）；脂肪 1～1。
5g/(kg.d）；氮量 0。
1~0。
25g/(kg。
d) ；氨基酸0。
6～1。
5g/（kg.d）。
电解质（肠外营养成人平均日需量）：钠 80～100mmol,钾 60～150mmol，氯 80~100mmol，钙 5~10mmol，镁 8～12mmol，磷 10～30mmol.脂溶性维生素：A 2500IU， D 100IU， E 10mg ，K1 10mg 。
老年病人肠外营养治疗
维生素、微量元素及无机盐缺乏常见
常伴有心肾功能损伤，应限制液体量
高血糖、胰岛素抵抗常见，应减少糖摄入、增加脂肪
乳摄入(最多可给到总能量50%)
年龄对脂肪乳代谢无影响
肠外营养相关肝病常见
Sobotka L,et al. Clinical Nutrition.2009,28;461-466
4
老年人的生理特点
器官功能改变：
器官、系统 皮肤 胃肠道 心血管系统 呼吸系统 肾脏 内分泌 神经系统 改变特点 干燥、皱纹、斑点色素沉着，弹性丧失，毛细血管扩张 胃肠道分泌功能下降，小肠吸收功能减退，肠蠕动减弱 心脏扩大、增厚，胶原增加、僵硬，心肌缺血 组织变硬，肺活量下降，氧分压降低，呼吸能力减弱 GFR降低，肾血流减少，每日尿肌酐排泄减少，肾浓缩功能减弱 内分泌激素和功能改变 受体敏感性下降，肌肉反应性减弱，记忆和感知能力减退，大脑 细胞减少
A组: TPN组，给一定比例的糖、蛋白质和脂肪乳，以及一些维生素类。开始给总能量60%，1W内逐步增加到80%，2W达到总能量。 B组: 常规静脉输注5%-10%葡萄糖或糖盐水
营养学报, 2003; 第25卷4期; 435-437
15
老年病人肠外营养要点
ESPEN(欧洲肠外肠内营养协会)老年 PN 2009指南：
激光杂志2012 年第33卷6期, P87-8发生率更高（n=269）
中华临床营养杂志, 2011(12); 19卷6期; 364-367
8
老年病人营养不良常见
老年慢性阻塞性肺病营养不良发生率高
• 国外流行病学资料显示1：
– 非住院COPD患者营养不良发生率为22-24%； – 住院COPD患者营养不良发生率为34-50%。
肠道外营养疗法指南
肠道外营养疗法指南肠道外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给人所需要的营养要素，作为手术前后及危重患者营养支持治疗的手段之一，肠道外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
一、适应证（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；（四）严重营养不足肿瘤患者；（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
二、禁忌证（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；（三）心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者；（四）临终或不可逆昏迷患者。
三、并发症（一）导管相关并发症1．机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。
常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。
发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。
2．感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN最常见、最严重的并发症。
可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。
发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。
若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。
预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。
3．中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。
肠外营养——从静脉开始的营养支持
肠外营养是一种通过静脉输入营养物质来维持身体功能的方法。
它通常被用于那些不能通过口服进食或通过肠道摄入足够营养物质的患者，例如胃肠手术后、严重烧伤患者、消化系统疾病患者等。
肠外营养的主要成分包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等。
这些成分会被混合在一起，然后通过静脉输注到患者体内，如图一所示。
通常，肠外营养是通过中心静脉导管输注的，因为这种管路可以输注大量的营养物质，并且能够保持长期的输注。
图一肠外营养示意图肠外营养是一种非常重要的治疗手段，但是在使用肠外营养时，需要特别注意一些事项，以确保治疗的安全性和有效性。
下面详细介绍一些肠外营养治疗中需要注意的事项。
①营养物质的浓度和配比：营养物质的浓度和配比对于肠外营养的治疗效果和安全性都非常重要。
营养物质的浓度过高或过低，都会影响患者的代谢和生理功能。
配比不当也会导致一些营养物质过量或不足的情况。
因此，在使用肠外营养时，需要根据患者的情况和营养需要，选择适合的营养物质浓度和配比。
②输注速度：肠外营养的输注速度也非常重要。
如果输注速度过快，会增加患者的心脏负担和静脉系统的压力，可能会导致心脏负荷过大、静脉炎等并发症的发生。
因此，在使用肠外营养时，需要根据患者的身体状况和营养需要，制定合理的输注速度。
③输注时间：肠外营养的输注时间也需要特别注意。
输注时间过短可能会导致营养物质不充分吸收，而输注时间过长则可能会增加感染等并发症的发生。
因此，在使用肠外营养时，需要根据患者的情况和营养需要，制定合理的输注时间。
④输注方式：肠外营养的输注方式也需要注意。
通常，肠外营养是通过中心静脉导管输注的。
但是，在使用中心静脉导管输注肠外营养时，需要注意导管的位置、通畅性和使用方法，以避免静脉栓塞、感染等并发症的发生。
此外，也可以考虑使用其他的输注方式，例如外周静脉输注、经肠道输注等。
如果不正确地输注肠外营养，可能会导致一些严重的副作用。
例如，营养物质浓度过高或过低，可能会导致代谢紊乱；输注速度过快或输注时间过长，可能会导致感染、静脉炎等并发症的发生。
肠外营养治疗的规范及管理规定
肠外营养治疗的规范及管理规定肠外营养治疗的规范及配制管理规定肠外营养治疗的规范为了规范肠外营养药物在临床上使用合理，控制医保费用的支出，减少药品不良反应的发生，特制定本规定。
一、全胃肠外营养治疗（简称TPN）是指用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用。
TPN必须包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素)。
二、严格掌握肠外营养治疗的适应症：凡不能或不宜经口摄食超过5-7天的病人，都是胃肠外营养的适应症。
（一）消化系统疾病：1、消化道瘘、气管食管瘘，高位小肠瘘等。
2、炎症性肠病：,如溃疡性结肠炎、克隆氏病。
3、广泛小肠切除后的短肠综合征。
4、急性胰腺炎的非手术治疗或手术前后的营养支持。
5、胃肠梗阻，如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿胃肠闭锁等。
6、严重营养不良伴胃肠功能障碍者。
（二）、严重创伤、大面积烧伤、破感冒、大范围的手术等患者处于强烈的应激状态，存在严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法使用者）。
（三）、严重感染与败血症。
（四）、中度以上营养不良患者必须进行重大手术时，尤其是消化道重建手术的病人，应给予手术前后的营养支持。
建议术前营养治疗7～10d。
（五）、急性肾功能衰竭。
（六）、妊娠剧吐与神经性厌食。
早孕反应所致的严重恶心、妊娠呕吐超过5～7天。
（七）昏迷病人。
（八）晚期肿瘤病人化疗和放疗引起的胃肠管反应等短期内不能由肠内获得营养的患者。
（九）其他无肠外营养的禁忌症的：如严重循环、呼吸功能衰竭，严重水、电解质平衡紊乱，肝、肾功能衰竭等；需急诊手术、术前不可能施行营养支持者。
三、肠外营养药及配合肠外营养药包括：肠外营养药：氨基酸类，脂肪乳剂类；配合肠外营养药：有水溶性、脂溶性维生素、多种微量元素、丙氨酰谷氨酰胺等；4、使用上述二类药物时，在病历中应有使用理由的记录。
不符合使用肠外营养治疗适应症使用上述二类药时，应按自费处理，并做好患者或家属的知情赞成并签字。
ICU患者肠外营养支持
ICU患者肠外营养支持在重症监护病房（ICU）中，肠外营养支持起着至关重要的作用。
对于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者来说，肠外营养是一种补充营养的重要手段。
本文将详细介绍ICU患者肠外营养支持的相关概念、适应症、实施方法以及护理管理等方面内容，以期帮助医护人员更好地应对这一重要挑战。
一、概述肠外营养是指通过静脉途径输注营养物质，以提供患者所需的营养元素和能量。
它通常适用于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者，如消化道功能障碍、管路阻塞、严重腹泻等情况。
ICU患者常常处于严重疾病状态，其代谢水平和能量消耗较高，因此肠外营养对于维持其营养平衡和促进康复至关重要。
二、适应症1. 消化道功能障碍：包括肠梗阻、肠瘘、胃肠瘘等情况，患者无法通过口服或肠内途径摄取足够营养的情况下，肠外营养支持是必需的。
2. 重大手术或创伤：手术后的恢复期以及严重创伤后，患者往往需要高能量和高蛋白质的营养支持，肠外营养可以提供充足的营养素。
3. 多器官功能衰竭综合征（MODS）：在MODS患者中，晚期肠功能障碍常常出现，肠外营养支持可以维持患者营养状态的稳定。
4. 重症胰腺炎：重症胰腺炎患者往往伴有消化道功能紊乱，肠道静脉营养支持可以减轻患者的胰腺负担。
5. 严重腹泻：长时间的严重腹泻导致体液和营养的大量丧失，肠外营养可以提供必需的营养元素。
三、实施方法1. 营养评估：在决定是否使用肠外营养之前，首先需要进行全面的营养评估，包括患者的身体状况、病史、营养状况以及预测能量和营养需求等方面。
2. 静脉通路插管：在选择静脉通路时，应根据患者具体情况选择合适的插管方式，常见的包括中心静脉导管和外周静脉导管。
3. 营养配方选择：根据患者的具体需要和营养评估结果，选择适宜的营养配方，包括能量、蛋白质、脂肪以及必需的维生素和微量元素。
4. 营养输注控制：在开始肠外营养支持之前，需要明确输注的速度、时间和持续时间，以及监控相关的指标，如血糖、电解质、肝功能等，及时调整营养支持方案。
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肠外营养支持流程
一、适用对象:
病情重、损耗较大、不能经口进食时间较长(５天以上)病人。
二、适应症及禁忌症:
１. 肠外营养适应证:
①胃肠道梗阻;
②胃肠道吸收功能障碍;
③重症胰腺炎 ;
④高分解代谢状态;
⑤严重营养不良。
⑥大手术、创伤得围手术期;
⑦肠外瘘;
⑧炎性肠道疾病;
⑨严重营养不良得肿瘤病人;
⑩重要脏器功能不全。
２。
肠外营养得禁忌症:
①胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者;
②不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人;
③需急诊手术、术前不能实施营养支持;
④心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
三、治疗方案得选择:
根据《临床肠内及肠外营养操作指南》(中华医学会肠外肠
内学分会,20０4年)
1、肠外营养输注途径:
①经外周静脉得肠外营养途径适应于:短期肠外营养(<2周)、营养液渗透压低于1200mOsm/Ｌ者;中心静脉置管禁忌或不可行者;导管感染或有脓毒症者、
②经中心静脉得肠外营养途径适应于肠外营养超过2周、营养液渗透压高于１２00mＯｓm/L者。
③中心静脉导管置管途径:经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢得外周静脉达上腔静脉(PＩCＣ)。
2、治疗方案
①肠外营养系统:全营养混合液(TNA)。
②病人能量与蛋白质需要量ﻫ病人条件能量Kcaｌ/(k
ｇ、d) 蛋白质g/(ｋg、d) NPC:Ｎ
轻—中度营养不良２0～２５0.6~1、
0 １50:1
中度应激25～30 1、０～1、
5 120:1
高代谢应激 3０～3５１、5~2。
0 9０～１２0:1ﻫ烧伤３5~40 2、０~2。
5 90~120:1
③肠外营养每日量
能量 20~30Ｋcal/(kg、d)［每１Kcal/(kｇ。
ｄ) 给水量１~1、
5ml];
葡萄糖2～４g／(kg。
d);
脂肪 1～1。
５g/(kg。
d);
氮量 0。
１~0、2５g/(kg。
d) ;
氨基酸0。
6～1.5ｇ/(kg。
d)。
电解质(肠外营养成人平均日需量):钠８0～100ｍmoｌ,钾 6０~1５0mmｏl,氯 80～1０0ｍmｏｌ,钙 5~1０ｍmol,镁 8～12mmol,磷１０～3０mmol。
脂溶性维生素:Ａ 2500IU, D 1００ＩU, E 10ｍg ,K１ 10mg 。
水溶性维生素:Ｂ1 3mg, B2 3。
6mg ,B６４ｍg, Ｂ１２ 5 u ｇ,泛酸１5mg, 菸酰胺40mg, 叶酸４0０ug, C 1００mg、微量元素:铜０、3mg,碘１3１uｇ,锌3。
2mg,硒30～60ug,钼19ug,锰0.2~0.3ｍｇ, 铬10～20ug, 铁１。
2ｍｇ、
四、进入路径标准:
1、必须符合肠外营养支持得标准。
２。
当病人同时具有其她疾病诊断,但在治疗期间不影响肠内及肠外临床路径流程实施时,可以进入路径。
五、必需检查项目。
1.血常规、尿常规、大便常规;
２、肝肾功能、电解质、血脂;
３。
检测血糖;血气分析。
六、变异及原因分析
１、高糖血症:PN时易致高糖血症,而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭得病人在接受肠外营养时,高糖血症得发生率更高。
注意监测血糖,及时调整胰岛素用量
2、低糖血症:应在停用ＰＮ前４小时,将输入速度减少一半,并改
3、代谢性酸中毒:静脉应用含盐酸盐得氨基酸溶用等渗糖溶液。
ﻫ
液可引起该并发症,目前这类氨基酸溶液已基本不生产。
ＰＮ期间应定期监测水、电解质、酸碱平衡。
ﻫ4。
高甘油三酯血症:发生于静脉输入脂肪乳剂得病人。
注意监测血脂及肝功能。
5、肝胆并发症:严密监测肝功能,早期发现,对有异常者应及时改变ＰN配方,或尽早改用ＥＮ支持。