肠外营养治疗
危重症患者的肠外营养(PN)支持治疗
肠外营养（PN）的应用时机
• 对于营养风险较高的患者（NRS 2002≥5分，NUTRIC≥6 分），若48~72 h内EN无法满足机体需要的能量及蛋白质 的 60% 时，建议给予SPN。
• 对于胃肠功能严重障碍且不能使用 EN 的重度营养不良患者， 建议尽早启动 PN。
• PN 相关感染性并发症多由于静脉导管、肠源性和配置过程 污染，规范选择导管途径和标准化维护、尽可能恢复肠内喂 养是预防感染的重要举措。
• 预防性应用抗生素对预防导管相关感染无益。 • 较长时间PN治疗易发生PNALD，尽早启动肠内喂养、优化
PN 处方、控制感染及合理使用保肝药物是防治的重要方法 。
• 为减少肝功能损害的发生，应避免长时间过高热量及过量葡 萄糖的摄入，适当调整 PN 处方，如使用中/长链或结构脂 肪乳剂或鱼油脂肪乳剂。
• 在允许的情况下，尽可能保持经口进食或经胃肠道支持喂养 ，补充熊去氧胆酸等利胆药物以减少胆汁淤积均可减少肝功 能损害的发生。
肠外营养（PN）的停止时机
• 持续肠外营养时间越长，发生导管相关感染和肠外营养相关 肝病的风险就越大。
肠外营养（PN）的输注途径
• 中心静脉导管尖端应放置在右心房与上腔静脉交界处的水平 ，右侧入路优先于左侧入路，以降低血栓形成风险。
• 单腔静脉导管可降低导管阻塞或感染的发生率。 • 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的穿刺风险较低，
感染性并发症较少，是较长时间 PN 输注的主要途径。
肠外营养（PN）相关感染性并发症
肠外营养（PN）的配制方法
• 与单瓶输注相比，“全合一”PN可减少代谢性并发症的发生 ，降低相关感染风险，更符合机体生理代谢过程，是PN建 议的应用模式。
肠外营养治疗规范
肠外营养治疗规范宇文皓月肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包含能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必须和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。
肠外营养分为完全肠外营养和部分弥补肠外营养。
全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。
肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。
一、肠外营养治疗适应症：肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不克不及或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。
（一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积缺乏（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；2．重症胰腺炎3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天；6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人；7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。
严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不克不及恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量缺乏易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不克不及进食或接受肠内营养者缺乏50%者应给予完全或部分肠外营养。
②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不克不及进食或接受肠内营养缺乏时需行肠外营养。
全肠外营养名词解释
全肠外营养名词解释全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）是一种通过静脉输入的方法，以满足患者全面营养需求的治疗手段。
1. 全肠外：指食物与药物等营养成分完全避开肠道，直接通过静脉输入体内，绕过胃肠道系统的方式。
2. 营养：指供给给患者所需的营养物质，包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质和水等，以满足身体正常功能和恢复所需的各种营养物质。
全肠外营养适用于以下情况：1. 胃肠道功能受损：如严重消化道出血、消化道梗阻、严重胃肠炎、病变引起的吞咽困难等。
2. 胃肠道手术后：如胃切除术、小肠切除术等手术后需要康复期的患者。
3. 营养吸收不良：如消化道吸收功能障碍、营养不良等。
4. 高代谢状态：如严重烧伤患者、器官移植术后患者、癌症等。
全肠外营养的组成：1. 脂肪：用于提供能量和脂溶性维生素，防止脂溶性维生素缺乏。
一般使用长链三酸甘油酯。
2. 碳水化合物：主要提供能量，常用葡萄糖或混合葡萄糖寡糖。
3. 蛋白质：提供氨基酸，用于合成组织和免疫细胞。
可用氨基酸的混合液体，也可以使用胰岛素或生长激素来促进蛋白质的吸收和利用。
4. 维生素和矿物质：保证全面的营养供给，避免维生素和矿物质的缺乏。
5. 电解质和水：维持水电解质平衡，保证机体正常功能的进行。
全肠外营养的监测和管理：1. 全肠外营养的输注速度和时间需要根据患者的具体情况进行调整，以达到患者的营养和代谢需求。
2. 每天进行体重、血糖、电解质、肝肾功能等指标的监测，以确保TPN治疗的安全性和效果。
3. 长时间使用全肠外营养需要注意避免并发症，如肝功能损害、感染等。
定期进行血液检查和相关检查，及时发现并处理潜在的问题。
总之，全肠外营养是一种通过静脉输入满足患者全面营养需求的治疗方法。
它应用于胃肠道功能受损、营养吸收不良、胃肠道手术后和高代谢状态等情况。
全肠外营养的组成包括脂肪、碳水化合物、蛋白质、维生素和矿物质、电解质和水。
肠外营养实施方案
肠外营养实施方案肠外营养是指通过非口服途径，将营养物质输注到人体内，以维持机体正常代谢和生理功能的一种治疗方法。
肠外营养主要适用于消化道功能障碍、吸收不良或不能口服进食的患者，以及需要大量能量和营养支持的病患。
在临床实践中，正确的肠外营养实施方案对于患者的康复和治疗至关重要。
下面将介绍肠外营养实施方案的相关内容。
一、适应症评估。
在实施肠外营养前，首先需要对患者的病情进行评估，明确其是否适合接受肠外营养支持。
一般适应症包括，重症患者、手术后不能进食的患者、消化道功能障碍、吸收不良、恶性肿瘤放化疗后的营养支持等。
在评估过程中，需要综合考虑患者的病情、营养状况、肠道功能等因素，确定是否需要实施肠外营养。
二、营养支持方案制定。
根据患者的具体情况，制定个体化的营养支持方案是十分重要的。
营养支持方案应包括能量、蛋白质、脂肪、维生素、微量元素等多个方面的内容。
在制定营养支持方案时，需要充分考虑患者的能量消耗、蛋白质需要、脂肪代谢情况等因素，确保患者能够获得充分的营养支持。
三、肠外营养管路选择。
肠外营养管路的选择对于肠外营养的实施至关重要。
常用的肠外营养管路包括胃造瘘管、空肠造瘘管、胃肠造瘘管等。
在选择肠外营养管路时，需要结合患者的病情、肠道功能、手术史等因素进行综合评估，选择最适合患者的肠外营养管路。
四、实施方案的操作技术。
肠外营养的实施需要专业的护理人员进行操作，包括管路的插入、管路的护理、营养液的输注等。
在实施方案的操作技术中，需要严格遵守操作规程，确保操作的安全和准确性。
五、监测与评估。
在肠外营养实施过程中，需要对患者的营养状况、肠外营养管路的情况进行定期监测与评估。
监测内容包括患者的体重变化、血液生化指标、肠外营养管路的通畅情况等。
通过监测与评估，及时发现问题并采取相应的措施，确保肠外营养的有效实施。
六、并发症预防与处理。
肠外营养实施过程中可能出现的并发症包括管路感染、肝功能损害、电解质紊乱等。
在实施肠外营养方案时，需要加强对患者的并发症预防与处理，通过规范的护理操作和营养支持方案，减少并发症的发生。
肠外营养的护理措施
肠外营养的护理措施摘要肠外营养是一种通过静脉途径输送营养物质来支持患者的营养需求的治疗方法。
本文将介绍肠外营养的护理措施，包括评估患者适宜性、护理配合、血糖监测、感染防控等方面的内容，旨在帮助护理人员提供高质量的护理服务。
背景肠外营养是指通过静脉途径输入营养物质，绕过胃肠道，直接满足患者的营养需求。
这种治疗方法适用于消化道功能受损、不能正常摄取或消化吸收的患者。
肠外营养的有效实施需要护理人员充分了解并正确应用相应的护理措施。
方法评估患者适宜性在给予肠外营养治疗之前，护理人员需要对患者进行适宜性评估。
主要包括患者的胃肠道功能、营养需求、静脉通路可靠性等方面的考虑。
通过了解患者的胃肠道情况、是否需要断食、是否有肠梗阻等情况，可以确定患者是否适合接受肠外营养治疗。
护理配合在给予肠外营养治疗时，护理人员需要配合医生完成以下工作： 1. 确定肠外营养治疗方案，并严格按照医嘱执行。
2. 定期检查静脉通路是否通畅，避免发生漏液、渗透或堵塞等问题。
3. 观察患者的肠外营养配方是否适合，如有必要，及时与医生沟通调整。
血糖监测肠外营养患者常常伴随有血糖升高的情况，因此护理人员需要定期监测患者的血糖水平。
根据患者的情况，可以选择不同的监测方法，包括血糖仪、连续血糖监测系统等。
及时发现和处理血糖异常是保证患者安全的重要措施。
感染防控肠外营养患者由于经过静脉输液，易受到感染的威胁。
因此，护理人员在护理过程中应特别注意以下内容： 1. 严格执行无菌操作，保持插管部位的清洁。
2. 定期更换肠外营养配方，避免穿刺口感染。
3. 观察患者的体温、白细胞计数等指标，及时发现感染征象并及时处理。
结果通过合理的肠外营养护理措施的实施，可以有效地预防并解决患者在肠外营养过程中可能出现的问题。
护理人员的专业性和关注度是成功实施肠外营养治疗的关键。
结论肠外营养的护理是一项复杂而重要的护理工作，需要护理人员具备专业的知识和技能。
通过评估患者适宜性、护理配合、血糖监测、感染防控等护理措施的正确实施，护理人员可以为患者提供安全、有效的肠外营养护理服务，提高患者的生活质量。
肠道外营养疗法指南
肠道外营养疗法指南肠道外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给人所需要的营养要素，作为手术前后及危重患者营养支持治疗的手段之一，肠道外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
一、适应证（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；（四）严重营养不足肿瘤患者；（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
二、禁忌证（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；（三）心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者；（四）临终或不可逆昏迷患者。
三、并发症（一）导管相关并发症1．机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。
常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。
发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。
2．感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN最常见、最严重的并发症。
可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。
发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。
若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。
预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。
3．中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。
肠外营养治疗的规范及管理规定
肠外营养治疗的规范及管理规定肠外营养治疗的规范及配制管理规定肠外营养治疗的规范为了规范肠外营养药物在临床上使用合理，控制医保费用的支出，减少药品不良反应的发生，特制定本规定。
一、全胃肠外营养治疗（简称TPN）是指用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用。
TPN必须包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素)。
二、严格掌握肠外营养治疗的适应症：凡不能或不宜经口摄食超过5-7天的病人，都是胃肠外营养的适应症。
（一）消化系统疾病：1、消化道瘘、气管食管瘘，高位小肠瘘等。
2、炎症性肠病：,如溃疡性结肠炎、克隆氏病。
3、广泛小肠切除后的短肠综合征。
4、急性胰腺炎的非手术治疗或手术前后的营养支持。
5、胃肠梗阻，如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿胃肠闭锁等。
6、严重营养不良伴胃肠功能障碍者。
（二）、严重创伤、大面积烧伤、破感冒、大范围的手术等患者处于强烈的应激状态，存在严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法使用者）。
（三）、严重感染与败血症。
（四）、中度以上营养不良患者必须进行重大手术时，尤其是消化道重建手术的病人，应给予手术前后的营养支持。
建议术前营养治疗7～10d。
（五）、急性肾功能衰竭。
（六）、妊娠剧吐与神经性厌食。
早孕反应所致的严重恶心、妊娠呕吐超过5～7天。
（七）昏迷病人。
（八）晚期肿瘤病人化疗和放疗引起的胃肠管反应等短期内不能由肠内获得营养的患者。
（九）其他无肠外营养的禁忌症的：如严重循环、呼吸功能衰竭，严重水、电解质平衡紊乱，肝、肾功能衰竭等；需急诊手术、术前不可能施行营养支持者。
三、肠外营养药及配合肠外营养药包括：肠外营养药：氨基酸类，脂肪乳剂类；配合肠外营养药：有水溶性、脂溶性维生素、多种微量元素、丙氨酰谷氨酰胺等；4、使用上述二类药物时，在病历中应有使用理由的记录。
不符合使用肠外营养治疗适应症使用上述二类药时，应按自费处理，并做好患者或家属的知情赞成并签字。
ICU患者肠外营养支持
ICU患者肠外营养支持在重症监护病房（ICU）中，肠外营养支持起着至关重要的作用。
对于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者来说，肠外营养是一种补充营养的重要手段。
本文将详细介绍ICU患者肠外营养支持的相关概念、适应症、实施方法以及护理管理等方面内容，以期帮助医护人员更好地应对这一重要挑战。
一、概述肠外营养是指通过静脉途径输注营养物质，以提供患者所需的营养元素和能量。
它通常适用于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者，如消化道功能障碍、管路阻塞、严重腹泻等情况。
ICU患者常常处于严重疾病状态，其代谢水平和能量消耗较高，因此肠外营养对于维持其营养平衡和促进康复至关重要。
二、适应症1. 消化道功能障碍：包括肠梗阻、肠瘘、胃肠瘘等情况，患者无法通过口服或肠内途径摄取足够营养的情况下，肠外营养支持是必需的。
2. 重大手术或创伤：手术后的恢复期以及严重创伤后，患者往往需要高能量和高蛋白质的营养支持，肠外营养可以提供充足的营养素。
3. 多器官功能衰竭综合征（MODS）：在MODS患者中，晚期肠功能障碍常常出现，肠外营养支持可以维持患者营养状态的稳定。
4. 重症胰腺炎：重症胰腺炎患者往往伴有消化道功能紊乱，肠道静脉营养支持可以减轻患者的胰腺负担。
5. 严重腹泻：长时间的严重腹泻导致体液和营养的大量丧失，肠外营养可以提供必需的营养元素。
三、实施方法1. 营养评估：在决定是否使用肠外营养之前，首先需要进行全面的营养评估，包括患者的身体状况、病史、营养状况以及预测能量和营养需求等方面。
2. 静脉通路插管：在选择静脉通路时，应根据患者具体情况选择合适的插管方式，常见的包括中心静脉导管和外周静脉导管。
3. 营养配方选择：根据患者的具体需要和营养评估结果，选择适宜的营养配方，包括能量、蛋白质、脂肪以及必需的维生素和微量元素。
4. 营养输注控制：在开始肠外营养支持之前，需要明确输注的速度、时间和持续时间，以及监控相关的指标，如血糖、电解质、肝功能等，及时调整营养支持方案。
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营养不良的诊断指标
营养风险筛查2002
2002年欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）推出新了 营养评价工具—营养风险筛查（Nutrition Risk Screening，NRS2002）。
原发疾病对营养状态影响的严重程度。 近期内(1～3个月)体重的变化。 近1周饮食摄入量的变化。 体质指数(身高、体重)。 将年龄作为营养风险因素之一，
肠外营养治疗
徐辉铭
什么是营养
营养是指机体从外界摄取各种营养要素，以促 进机体生长发育，维持各种生理功能这一连续 动态的过程。
营养要素：热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、 必需和非必需氨基酸、水、维生素、电解质及 微量元素。
营养不良
营养不良主要原因
食欲下降 消化、吸收功能受损 分解代谢 创伤、手术、感染等 合成代谢 蛋白质合成
决定患者是否使用PN 的一个决定性因素是有 无营养风险,这就需要用到营养评定的方法。
能够在筛查出营养不良的同时, 提供患者是否 可从营养支持中获益的证据。
肠外营养支持的适应症
胃肠道梗阻：贲门癌，幽门梗阻，高位肠梗阻 胃肠道吸收面积不足：短肠综合征 肠道广泛炎症性疾病 放疗和大量化疗 蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭
NRS2002评分结果判定
NRS评分≥ 3分的患者应进行营养支持 NRS评分< 3分，每周复查营养评定 如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时
按新分值（2分）评分，并最终按新总评分决 定是否需要营养支持（ ≥ 3分）
NRS 2002的优点
营养状态与疾病引起的代谢紊乱共同评价； 简单易行，病床边问诊和简单测量即可基本评
病情危重时分解代谢>合成代谢（细胞因子、 激素）
营养不良表现
分解代谢和能量摄入不足
蛋白质分解及脂肪氧化增加，合成减少 体重下降：肌肉和脂肪组织消耗增加 糖代谢紊乱：与内分泌变化有关（营养不良性
糖尿病） 糖氧化、糖异生、糖原合成 免疫功能降低
营养不良分类及特征
成人消瘦型 ：为能量缺乏型--肌肉和脂肪消耗，体重下 降，血清蛋白水平可基本正常。
肠外营养的发展
1940，结晶氨基酸注射液 1945，腔静脉输液 1959，热氮比150:1 1961，大豆油脂肪乳 1968，静脉高营养 21世纪，全合一
PN的使用时机
对于多数无营养不良风险的患者, 使用PN 可 能会导致感染和代谢并发症的增加,并且增加 不必要的医疗费用。
碳水化合物
葡萄糖 静脉营养的主要底物，作为主要的能量来源
浓度5%，10%
优点
NRS 2002疾病严重程度评分中对于疾病严 重程度重新定义（有询证医学基础）
1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱 但不需卧床。蛋白质需要量略有增加但可以通过口服 补充。
2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相 应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。
3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量 增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工 营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
营养干预步骤
营养风险筛查 特殊治疗计划 营养替代和维持治疗 继续治疗
营养支持治疗
应选择哪些病人？ 有明显中重度营养不良 处于应激状态的病人（感染、创伤、手术）
预防营养不良的发生，应在应激事件发生后的 第4-5天之内开始实施营养支持 内口服饮食达不到预期足量 最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的 75%
不适合肠外营养支持的情况
心血管功能障碍、血流动力学不稳定 严重心功不全 代谢严重紊乱 低钾血症 胃肠道功能正常/部分正常，适合EN 终末期肝肾功能衰竭
肠外营养要素
三大营养物质 能量：碳水化合物、脂肪 蛋白质（氨基酸）
其他 水、电解质、维生素、微量元素
三大营养物质代谢
下降，呼吸衰竭）
营养支持对这类患者可能带来更好的临床结局
临床营养支持
临床营养支持 ( nutrition support. NS) 是 指 经 口、 肠道或 肠外 途 径 为患者提供较全面 的营养素.
目前临床上包括肠内营养 (enteral nutrition. 简 称EN) 支持和 肠外营养 ( parenteral nutrition. 简称 PN)支 持 .
营养风险初筛（NRS2002）
是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步 营养风险筛查。 否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。
1、三项评分相加：疾病严重程度＋营养状态受损评分＋年龄评分 2、结论：总分值>3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划。
总分值<3分：每周复查营养风险筛查。
低蛋白血症型 ：又称水肿型或恶性营养不良：血清蛋 白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降，人体测量 指标值基本正常。
混合型：兼两种特征，较严重，预后差，感染率、并发 症高
营养不良风险
代谢紊乱，全身脏器受损 感染、并发症几率上升 住院时间延长，医疗费用增加 死亡率上升（ 20%蛋白质丢失导致肌肉功能
经 静 脉 为 无法 经 胃 肠道摄取或摄取营养物 不能满足自 身代谢需要的 患 者提供包括氨基 酸、 脂肪 、 碳水化合物 、 维生索及矿物质 在内的营养素， 以抑制分解代谢， 促进合成 代谢并维持结构蛋白的功能 .
TPN
所 有 营养素完全经 肠外 获 得 的 营 养 支 持 方式称为 全 肠外 营 养( total parenteral nutrition. 简 称 TPN).
价是否有营养风险存在； 医生和病人直接沟通，了解病情真实，患者知
情，易配合营养治疗； 将年龄作为风险指数之一； 可以多学科应用、医护均可操作。
肠外营养介绍主要内容
PN,TPN 适应症 肠外营养要素 合理的量和配比 输注方式 并发症 药学监护点
肠外营养( perenteral nutrition，PN)