全肠外营养点评表及点评细则
我院全肠外营养处方质量分析
组 气腹 后各 时 间点 ＭＢ Ｐ均无显 著 变化 。 两组 气 腹后 各 时 间点 Ｐ ｅ ｋ均较 气腹 前显 著增 高 （ ｌ ．５ ，Ｈ ｐａ 尸 ００ ）ｐ ＜ 明显下 降ｆ＜ ． １ 组 间无 显著 差异 。两组 于气 腹后 Ｐ ００ 。 ５
１ Ｇａ ｒ ＤＤ． ｐ ｒ ｓ ｏ ｉ ｐ ｒ ｔ ｅ ｕ Ｌａ ａ ｏ ｃ ｐ ｃ ｏ ｅ ａｉ ｖ
ｖｃ ＿ Ｕｒｌ１ ９ ，４ ： ３ ｉｅＪ ｏ，９ ２ １ ８ １ ７ １
２ Ｏ’ ｌ ｙＣＣ ｎ ｉｇａ ＪＰ ｙｉ ｏｉ ｈ ｎｅ ｕｉｇｌｐｒｓｏｙ ＭａＩ ’ｕ ｎｎｈ ｍ Ａ ．ｈ ｓ ｌｇｃｃａ ｇｓｄ ｒ ａｏｃｐ ． ｅ ｏ ｎ ａ
Ａ ｓｈ ｓｏ ｉ ｒｈ Ａｍｅ ｉａ２ ０１１ １ ｎｅｔｅ ｉｌＣｌｎ Ｎｏｔ ｒｃ ，０ ，９：
３Ｔ ｎ ｎ Ｍ ， ｏ ｚ ｌｚ ｄ ｒｕ ｒ ， １ ｉｅ ｌｏ ｏ ｈ ｇ ｓ ｕ ｎ ｕ ｏ ＪＧ ｎ ａｅ ｏｑ ｅａＦｅ ａ． ｖ ｒ ｏ ｄ ｆ ｗ ｃ ａ ｅ ｒ ｇ Ｐ ｔ Ｌ ｂ ｌ ｎ ｄｉ
高 于 Ｂ组 ｆ＜ ． ）且 ４ ｍ ｎ时 的 Ｐ Ｃ ２ 于 ３ ｍｉ Ｐ ００ ， ５ ｉ ５ ａＯ 高 ０ ｎ ｆ ． ）。Ｂ组 气 腹后 １ ｍｉ Ｐ Ｃ ０ ５ ５ ｎ ａ Ｏ 达高 峰 ， 随后 维 持相 对稳 定 。
附表 气腹前后各监测指标 的变化
注 与 气 腹前 比 较 ， ＜ ．５ 与 Ｂ组 比较 ， ， ． Ｏ０ ； Ｐ ０ ５ ０
４ Ｗ ｏｆ ＳＪ， ｎ Ｍｃ ｕ ａｌＥＭ ，ｔａ．ｈｅｅ ｔａ ｅｉｏ ｅ ｌａ ｐ ｏ ｃ ｌ ｒＭｏ ｋ ＴＧ， Ｄｏ ｇ ｌ Ｊ ｅ １ Ｔ ｘｒｐ ｒ ｎ ａ ｐ ｒａ ｈ ｔ
全胃肠外营养(TPN)
㈡需补给量： ● 10% Cal. Gluconate：10 ～ 20ml ● 25% Mag. Sulfate：5 ～ 10ml ●甘油磷酸钠：10ml ●5% Sod.Bicarbonate(mmol):(12mmol=1.0g) (22-HCO3-)×0.2W(kg)
生长激素
●高代谢贮氮功能低患者 ●增加蛋白质合成，增强免疫功能
TPN适应证
首选适应证
●肠瘘 ●短肠综合征 ●大面积烧伤 ●急性肾衰 ●肝功能衰竭
次选适应证
●大手术围手术期 ●急性重症胰腺炎 ●放化疗严重胃肠道反应 ●放射性肠炎 ●术后肠梗阻 ●Crohn病 ●溃疡性结肠炎
途径与方法
㈠途径： ①经周围静脉：短于２周 ②经中心静脉(PICC)：护理！ ㈡方法： 无菌配制三升袋 输液泵24h递增量静滴
病例分析
病例1：患者男，67岁，60kg，因“突发剑突 下痛８小时”入院，既往胆囊结石病史，诊断为 急性胆源性胰腺炎(重症)，APACHEⅡ评分12分， 急诊行胆囊切除＋T管引流术。 术后第２天，T39oC ，术后第1天尿量1100ml， 胃肠减压量900ml，T管引流量400ml，血[K+][Na+] 分别为4mmol/L、140mmol/L。拟今日行TPN，请开 出TPN配方。其中抗生素使用如下： Inj.N.S. 50ml i.v. Inj.Ceftazidime 1.0 B.i.d Inj.Tinidazole 100ml i.v 50ml 1500ml 250ml 250ml 750ml 250ml 60ml 1Vial 18u
i.v.drop
all-in-one 150 ～ 200ml/h
思考题
病例2：患者女，67岁，50kg，结肠癌术后 (T4 N2 M0 ) 3周，行开普拓＋5-氟脲嘧啶＋亚叶酸 钙方案化疗，既往无特殊病史，今为化疗第2天， 精神食欲差，昨呕吐5次含胆汁胃内容物约1000ml， 腹泻8次量约500ml，尿量800ml。因完全不能进食， 拟行TPN，试给出配方。提示： ●总补液量＝生理需要量2.0L＋额外丢失量1.5L ●总能量需要：50kg×25kcal/kg=1250kcal ●能量比：脂肪乳/葡萄糖＝5:5 、4:6 、3:7 ●非蛋白热卡/氨基酸：1250÷150×6.25=52g
肠外营养临床实施细则
肠外营养临床实施细则1、营养的评估（1）计划进行肠外营养的患者，应先进行三级营养诊断，即营养筛查、营养评估、综合评价。
（2）可根据患者病情、疾病种类，选择使用验证合格有效的筛查及评估工具，如营养风险筛查2002（NRS 2002）、微型营养评价（MNA）、营养不良通用筛查工具（MUST）、营养不良筛查工具（MST）、主观整体评估（SGA）、患者主观整体评估（PG⁃SGA）、全球领导人营养不良倡议（GLIM）等。
（3）对营养评估为重度营养不良的患者要实施第三级营养诊断，综合评价膳食调查、临床体格检查、人体成分分析、营养代谢检测、营养生化检验指标、重要生命器官功能。
2、肠外营养的适应证（1）肠外营养的适应证包括不能通过肠内途径提供营养素者，或肠内营养无法满足能量与蛋白质目标需要量者。
（2）临床常见需应用肠外营养的疾病有：胃肠道梗阻、难治性呕吐和腹泻、胃肠道消化与吸收功能障碍（包括肠缺血、炎性肠病、短肠综合征、高排量性肠瘘、严重放射性肠炎等）、重度胰腺炎、腹膜炎、腹腔间隔室综合征、胃肠道出血、肿瘤恶液质、高度应激或严重分解代谢等。
（3）如果通过肠内营养无法满足50%-60% 目标需要量时，应在3-7 d内启动肠外营养。
中度或重度营养不良患者，不能经肠内营养达到预期效果时，根据病情和营养评估，应尽早启动肠外营养。
所有患者开始肠外营养时，应恢复循环稳定，视代谢紊乱程度予以先期或同步纠正代谢紊乱。
3、肠外营养处方（1）肠外营养处方应包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、矿物质和维生素等成分；处方成分和剂量应考虑混合液的稳定性与相容性。
（2）葡萄糖、氨基酸和脂肪乳是肠外营养中不可缺少的部分，但微量营养素缺乏会增加相关营养成分缺乏或并发症的发生风险。
（3）长期碳水化合物摄入水平低下或不足的营养不良患者，在临床接受高碳水化合物负荷的营养治疗时，容易发生维生素B1缺乏症。
（4）临床可选择的矿物质肠外营养制剂有：氯化钾注射液、氯化钠注射液、葡萄糖酸钙注射液、氯化钙注射液、硫酸镁注射液、门冬氨酸钾镁注射液、甘油磷酸钠注射液、复合磷酸氢钾注射液、多种微量元素等。
肠内、外营养使用规范
肠内和肠外营养的使用规范由于不良的营养状态直接影响了许多疾病的发展，并造成了各种并发症和死亡率的增高，故需要对蛋白热量性营养不良的病人，或正发展为蛋白热量性抑扬不良的病人的及时认识和评估，并加以适当的营养支持。
在给予患者营养支持时要考虑以下因素：是否存在营养不良；目前的营养摄入方式是否能够供给足够的营养；决定合适的总能量和各种营养素的比例；发生营养性并发症的危险等。
一、成人营养不良的评估见表1表1 成人营养不良程度估计指标监测指标标准值正常轻度营养不良中度营养不良重度营养不良标准体重% 100 ＞90 80～90 60～80 ＜60血清白蛋白（g/L）45 35～45 30～35 25～30 ＜25血清转铁蛋白(g/L) 2.5～3.0 ＞2.0 1.5～2.0 1.0～1.5 ＜1.0 前白蛋白 (mg/L) 150～300 ＞150 100～150 50～100 ＜50 氮平衡(g/d) ±1 ±1 -5～-10 -10～-15 ＜-15淋巴细胞总数(×109/L) ＞1.7 ＞1.7 1.2～1.7 0.8～1.2 ＜0.8二、营养不良的类型（一）蛋白质-能量营养不良（消瘦型）：总能量不足，内脏蛋白产生维持正常，体重下降。
肿瘤病人。
（二）蛋白质营养不良（恶性营养不良）：分解代谢应激及营养素摄取量不足，内脏蛋白消耗，ALB、前白蛋白降低、免疫功能受损，人体测量值正常，严重应激。
（三）混合型营养不良（长期营养不良）：慢性疾病及由于高代谢应激导致饥饿状态的病人。
三、营养支持的途径：（一）完全肠外营养支持（Total Parenteral Nutrition,TPN）；（二）肠外营养支持(Parenteral Nutrition, PN)；（三）肠内营养支持（Enteral Nutrition，EN）；（四）混合性营养支持（PN+EN）。
四、营养支持的原则：（一）当胃肠道有功能时，应采用肠内营养；（二）给予充分的蛋白质较摄入热量的多少更为重要。
肠外营养配置操作评价标准
肠外营养配置操作评价标准（100分）
科室：姓名：得分：日期：
护理部2016年2月修订
肠外营养配置的注意事项
1、操作过程中严格无菌操作。
有条件的应在100级洁净工作台上进行，配制室温约22-25℃。
2、已打开的单瓶营养液未使用完毕，应弃去。
如：脂肪乳，氨基酸。
3、为减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。
4、有条件的话，选用多层的营养袋。
5、为最大程度的减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反应，在配制完成以后，
要排尽营养袋中残存的空气。
6、在加入脂肪乳之前要仔细观察营养液中是否已产生沉淀或浑浊现象。
7、已破乳的肠外营养液严禁使用（即将脂肪乳加入到肠外营养混合液中以后，有多
种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离）。
肠外营养药物临床使用专项点评制度
肠外营养药物临床使用专项点评制度为进一步规范临床抗菌药物使用，减少药物不良反应发生，提高药物治疗效果，保障患者用药安全，有效，经济的合理使用，落实我院处方点评制度的要求，特制定我院肠外应用药物临床使用专项点评制度。
一、组织管理肠外营养药物临床使用情况专项点评工作在医院药事管理与药物治疗委员会下设的处方点评管理小组领导下，由肠外营养药物使用情况专项点评小组成员负责完成，医务处和药剂科共同进行协调。
二、专项点评依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》，相关临床指南或专家共识，药品说明书等，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。
三、肠外营养药物临床应用专项点评小组组成专项点评小组由临床专业、营养专业、药学专业等具有专业技术任职资格并具备丰富的合理用药知识临床实践的人员组成。
四、点评要求（一）定期进行专项点评，逐步达到每年不少于4次。
（二）抽样方法：面向全院使用肠外营养药物的住院患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按病区采用随机抽取方法进行评价。
（三）抽样率：每次不少于30例。
（四）专项点评小组成员在点评后填写《肠外营养药物使用情况专项点评表》，点评表评价意见由小组集体讨论，专项点评小组组长签名确认。
（五）专项点评小组汇总点评意见，并向有关科室或处方医生反馈，反馈科室或人员接收后需签字确认。
（六）专项点评小组最终形成评价意见，包括分析报告和整改意见及点评反馈情况汇总，提交医务处或医院质量管理部门。
（七）专项点评中发现问题和持续改进情况，由处方点评管理小组呈报医院药事管理与药物治疗学委员会。
（八）点评要求：点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。
五、持续改进要求持续改进一般采用分布运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，采用应急处理方式期限改进。
（一）根据点评结果的评价意见与责任医生进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。
责任医生对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与点评小组共同讨论研究，达成共识。
肠外营养治疗规范标准
肠外营养治疗规范肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。
肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。
肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。
一、肠外营养治疗适应症：肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。
（一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积不足（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；2．重症胰腺炎3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天；6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人；7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。
严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予完全或部分肠外营养。
②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养不足时需行肠外营养。
a完全胃肠外营养
力太(丙氨酰谷氨酰胺 50ml:10g) 适应于肿瘤、免疫缺陷、高分解状态、TPN病人(0.35~0.5g/kg) －但重症 患者使用谷氨酰胺要谨慎。应避免单独输注，应 在TPN时全合一输注或单独补充时应与氨基酸混合输注。
尤文（ω3鱼油脂肪乳注射液）：50ml 100ml 精制鱼油 5.0g 10.0g二十碳五烯酸(EPA) 0.625-1.41g 1.25-2.82g二十二碳六烯酸(DHA) 0.72-1.545g 1.44-3。具有抗炎、免疫调节、 抗癌作用。可用于肿瘤患者、炎症性疾病、手 术或创伤应激、 危重症患者等 。只有当ω6/ω-3保持一定比例时才能保证适当的 免疫应 答，最合理的ω-6/ω-3比值似乎是2:1-4:1。
➢ 危重患者
低热高蛋白：总热量:20~25kcal/kg，平衡氨基酸:1.5~2.0g/kg
在严重创伤、感染等应激初期，机体循环、呼吸系统及内循环多不稳定，需积极纠正休克、酸碱及电解 质失衡，在机体循环、呼吸系统及内循环稳定后再开始考虑营养支持。因此，危重患者发病初期，以补 充单纯液体、电解质及100-200g葡萄糖为佳。病情稍稳定后，如需营养支持，非蛋白热卡控制在 20kcal/kg左右。进入平稳期后，非蛋白热卡增至25~30kcal/kg。
平衡氨基酸：80g 脂肪：90g（结构脂肪乳+鱼油）， 葡萄糖：200g 非氮热卡 1610KCal， 脂肪供热 50.3% 丙氨酰谷氨酰胺 20g
肠外营养配方3
肠外营养配方4
➢ 特殊患者的营养支持
危重患者 心功能不全的患者 肾功能不全的患者 肝功能不全的患者 呼吸功能不全的患者 肿瘤的患者 肥胖的患者 高脂血症的患者 老年的患者 再喂养综合征的患者
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
全肠外营养点评表
科室： 抽样日期： 临床药师签字： 品种选择及用量 围手术 TPN 非蛋白 期TPN TPN 开始时 TPN总液 天数 质总热 临床诊断 适应症 间 量(ml) (d) 量kcal 热氮比 ALT (mm ol/ 脂肪乳 氨基酸 L) 总体 监测指标 评价 Cr 前白 TG (um 蛋白 (mm 不 ol/ (mg/ ol/ 时 合 合 问题代 码 L) L) L) 间 理 理
序 号
姓名
住院号 体重 年龄患者营养治疗点评 2. 肠外营养的适应症包括：①胃肠道功能障碍②重症胰腺炎③恶性肿瘤④大手术围手术期合并严重营养不良⑤预计术后5~7天胃肠道功能不能 恢复者⑥重要脏器功能不全⑦严重感染
肠外营养点评细则
问题代码： 1-1热氮比不合理[要求100-150:1] 1-2存在肠外营养应用禁忌症[①胃肠道功能正常或可给予肠内营养②肠外营养治疗少于5天] 1-3脂肪乳选药不适宜[存在脂肪乳禁用指征：高甘油三酯血症>4-5mmol/L] 1-4氨基酸选药不适宜[肝病、肾病患者未使用专用型氨基酸] 1-5围手术期营养支持时机不当（预计术后5~7天胃肠道功能不能恢复者，应在术后48h内使用） 1-6 组方热量不足[要求25-30kcal/kg.d]