全肠外营养液的配方和
全肠外营养液的配方和
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目录
PART One
全肠外营养液的 成分
PART Two
全肠外营养液的 配制方法
PART Three
全肠外营养液的 应用
PART Four
全肠外营养液的 储存和运输
全肠外营养液的成 分
氨基酸溶液
成分：氨基酸是全肠外营养液的主要成分之一，提供必需氨基酸和氮源
作用：促进蛋白质合成和代谢，维持血浆渗透压和酸碱平衡 配制：根据患者需要，将不同种类的氨基酸按一定比例混合，加入适量的 电解质和维生素溶液中 用量：根据患者的病情和营养需求，调整氨基酸溶液的用量
脂肪乳剂
碳水化合物溶液
成分：葡萄糖溶液 作用：提供能量 浓度：根据病人需求和病情调整 配制方法：将一定浓度的葡萄糖溶液加入全肠外营养液中
对所有成分进行检查和核 对
配制步骤
准备所需原料： 根据配方准备 好所需的氨基 酸、脂肪乳剂、 葡萄糖、电解 质、维生素和 微量元素等原
料。
混合：将所有 原料混合在一 起，搅拌均匀。
过滤：通过过 滤器将混合液 中的杂质和颗
粒物去除。
灭菌：将过滤 后的营养液进 行高温或紫外 线灭菌，以消 除微生物污染。
容器：密封、清洁 、干燥的容器
时间：储存期限不 超过24小时
运输要求
温度控制：确保 全肠外营养液储 存和运输过程中 温度保持在225℃之间。
避免剧烈震动： 在运输过程中应 避免剧烈震动， 以免影响产品质 量。
防晒防潮：全肠 外营养液应避免 阳光直射和潮湿 环境，保持干燥。
标识清晰：全肠 外营养液的包装 上应清晰标明产 品名称、生产日 期、有效期等信 息，以便于识别 和管理。
肠外营养液的合理配制
TPN的处方组成
TPN处方主要包含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等 成分，可根据病情需要加入胰岛素，通常情况TPN的处方总量为1.5L-2.5L。 葡萄糖：最常用的碳水化合物，是TPN热能的主要来源，供能1g=4kcal。 脂肪：TPN中重要的营养物质，与氨基酸联合应用可提高后者在体内的利用 率， 供能1g=9kcal。 氨基酸：为TPN的氮源，目前多用复方氨基酸，提供生理性蛋白质营养，它 由8种人体必需氨基酸和8-10种非必需氨基酸组成。
处方规范性要求
氨基酸：需要量0.8-1.2g/kg.d，单独输注氨基酸时，外源性氮被作为能量消 耗掉，起不到促进蛋白合成的作用，氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基 酸能为机体所充分利用。 临床应用中最佳的热氮比为150：1，而6.25g蛋白质（或氨基酸）含有１g 氮质，例如总热量1500kcal，那么需要补充的含氮量1500/150=10，则需静脉 滴注氨基酸的量是10*6.25=62.5g。
处方规范性要求
正常-中度营养不良 中度应激
高代谢应激 烧伤面积 ＞ 40％
能量Kcal/(kg.d) 蛋白质g/(kg.d) NPC:N
20-25
0.6-1.0
150:1
25-30
1.0-1.5
120:1
30-35
1.5-2.0
90-120:1
35-40
2.0-2.5
90-120:1
NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值（热氮比）
处方规范性要求
TPN处方规范化设计的基本要求： 25%MgSO4：分子式MgSO4·7H2O，分子量24+32+16*4+7*（2+16）=246，一 支（10ml） 25%MgSO4含MgSO4 2.5g，含Mg2+ 2.5/246*24=0.24g，即 0.24/24*1000=10mmol，因Mg+＜3.4mmol/L，故1L液体中25%MgSO4不能超过 3.4/10=0.34支，取0.3支(3ml)。 10%葡萄糖酸钙：分子式C12H22CaO14·H2O，分子量 12*12+22+20+16*14+2+16=448，一支（10ml） 10%葡萄糖酸钙含葡萄糖酸钙 1g，含Ca2+ 1/448*40=0.09g，即0.09/40*1000=2.25mmol，因说明书规定Ca2+＜ 1.7mmol/L，1L液体中10%葡萄糖酸钙不能超过1.7/2.25=0.76支，取0.5支(5ml)。
肠外营养液配制流程
肠外营养液配制流程●评估：根据住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表，对患者进行评估。
●用物准备：根据医嘱准备相应用物。
●步骤：一、肠外营养液的配制（一）配制前准备：1、环境清洁2、检查物品是否准备齐全，避免走动过多增加污染机会。
3、检查营养袋外包装有无破损，检查所有营养液有无变质、浑浊，有无絮状物，检查各种药品、用物的有效期，并经2人核对后方可加药。
（二）配制顺序:1、将微量元素和电解质制剂分别加入氨基酸液及葡萄糖液内。
2、将水溶性维生素、磷酸盐制剂加入葡萄糖液内。
3、用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素后，再加入脂肪乳内。
4、将配制好的氨基酸溶剂及配置好的葡萄糖溶液同时混入营养袋内，并用肉眼检查液体有无沉淀。
5、将配制好的脂肪乳加入已装有氨基酸液及葡萄糖的营养袋内。
6、将配制好的溶液轻轻摇匀。
（三）整理用物（四）洗手，记录。
记录配制营养液的时间，在营养液的标签上注明患者的科室、姓名、床号、剂量。
二、肠外营养液的输注及护理（五）准备用物至患者床旁（六）选择合适的输注途径：周围静脉、锁骨下静脉、PICC均可。
（七）给药前护士应认真核对标签上的信息，确保患者姓名、病案号、瓶子编号、液体配制日期与过期日期。
（八）输注速度开始时低于40ml/h，以后按20ml/h递增，直到所需速度，通常不超过120ml/h。
输注过程中。
观察患者的神志变化，有无脱水、发热、电解质紊乱及胃肠道反应。
（九）给药后，洗手记录。
（十）停止肠外营养液的输注时，需用生理盐水或肝素盐水进行静脉管路的冲洗。
三、配制静脉营养液时注意事项1、静脉营养液中不要加入其他药物，除非已有资料报道或临床验证过的可以配伍使用的药物，如西咪替丁和雷尼替丁。
2、配制过程中应避免电解质与脂肪乳剂直接接触，避免钙和磷直接接触。
3、静脉营养液应现配现用，并在24小时内输完，存放时间一般不超过48小时，并且应在4度冰箱中保存。
4、静脉营养液中PH≥5.0,总量≥1.5L,葡萄糖的浓度为10℅～23℅，钠钾等一价阳离子浓度＜150MMOL／L,镁离子浓度＜3.4MMOL／L，钙离子浓度＜1.7MMOL ／L。
肠外营养液的配置方法
肠外营养（parenteral nutrition，PN）是指经静脉途径供应患者所需要的营养要素，包括碳水化合物、脂肪乳剂、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质、及微量元素。
肠外营养分为完全肠外营养（TPN）和部分肠外营养（PPN），其中完全肠外营养指既不经口也不经胃肠造口，仅经静脉输注营养液来供应患者所需要的全部营养物质。
全营养混合液（TNA）又称「全合一（all in one）」营养液，典型的 TNA 是指在无菌条件下严格按无菌操作的要求和混合顺序配制，将每天所需的营养物质包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、电解质、微量元素和维生素混合置入由聚合材料制成的输液袋（三升袋）内，然后输注给需要 TPNA 支持的患者。
TNA 的配方多种，配制顺序有考究，若不了解 TNA 配制的相关知识，简单的以为把所有的药物混合即可，就有可能出现医疗事故。
配制肠外营养液的方法：一、计算能量需要量能量需要量是指维持机体正常生理功能所需要的能量，确定适当的能量摄入，避免摄入过度或不足十分必要。
1. 拇指法则：即成人每日热量目标约为 25~30 kcal·kg-1。
肥胖患者采用校正体重，透析患者采用干体重。
2. 用 Harris-Benedict（H-B）公式估算静息状态下的基础能量消耗（BEE）：男：BEE(kcal/d)= 66.47+13.75W+5.0 H-6.765A 女：BEE(kcal/d)= 655.10+9.56W+1.85 H-4.67A （W: 体重,kg；H: 身高,cm；A: 年龄, 岁）能量需求 = BEE ×活动系数×应激系数 3. 氨基酸供给：健康成人每日氨基酸需要量是 1.2~1.5 g·kg-1,1 g 氨基酸可提供约 4 kcal 热量。
氮量 (g)= 氨基酸量 (g)×16%，氨基酸的终浓度≥ 2.5% 为宜。
4. 非蛋白质热量：即葡萄糖与脂肪所提供的热量，1 g 葡萄糖可提供 3.4 kcal 热量，1 g 脂肪可提供约 9 kcal 热量。
肠外营养液(TPN)有关数据要求
肠外营养液（TPN）有关数据要求TPN 的组成：TPN 的一般组成包括糖（5%GS、10%GS、50%GS）、脂肪（MCT、LCT、MCT/LCT、结构脂肪乳）、氨基酸（普通氨基酸、肝安、肾安）、电解质（10%Nacl、10%Kcl、25%MgS04、11.2%乳酸钠、10%葡萄糖酸钙）、维生素（脂溶性维生素、水溶性维生素、复合维生素）、微量元素。
处方中不应单用其中几种，特别是不单用脂肪乳或氨基酸。
此外，肝素钠、雷尼替丁、磷制剂。
肠外营养液（TPN ）有关数据要求：1、液体量规定：一般方法：液体量：1500ml/20kg体重，体重每增加1kg，一般液体量增加20ml液体。
可视临床情况加以调整，鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量；肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤需减少液体量，但总体积一般不少于1500ml。
成人每天需水量30~40ml/Kg/d，儿童每天需水量50~100ml/Kg/d。
2、葡萄糖浓度规定：若液体量需要限制，可以配合使用5%、10%葡萄糖和50%葡萄糖注射液。
葡萄糖在TPN中的比例（g/ml）一般应小于23%，最好小于15%，PN稳定，如外周途径则v 10%，减少刺激。
3、能量规定和糖脂比：非蛋白质热卡由葡萄糖和脂肪提供，能量的需要量取决于病人的基础代谢和病情需要，一般在1800〜4000 kcal，每日推荐供能20~30Kcal/Kg/d。
糖与脂肪热量的1:1〜2:1，能量供给应循序渐进式，如从20 kcal/kg/日逐增，对于严重应激病人，短期内予以"允许的摄人不足”（permissive under feeding）反而对病情有利。
肿瘤患者糖：脂肪供能少于1:1或倒置，高糖代谢增加脂肪供能，胰岛功能或肺功能受损者，应降低葡萄糖的热卡比；血脂偏高者，应适当降低脂肪乳的热卡比，而脂代谢失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪。
非蛋白质热卡中的脂肪与糖的比例：按规范，脂肪供能占PN应v 50%，一般30~50%，每日不超过2g/d ;糖供能占PN的50%~70%，每日不超过7g/d。
肠外营养的具体配置方法【共22张PPT】
关于电解质
• Na+：80-100mmol，加入10%NaCl注射液量45-60ml • K+：40-60mmol加入10%KCl注射液量30-45ml • Mg2+8-12mmol加入25%硫酸镁注射液8-12ml • P：10mmol，加入甘油磷酸钠注射液10ml或复合磷酸氢 • ，加入10%葡萄糖酸钙注射液10-20ml
• 水溶性维生素、脂溶性维生素、复合维生素注射液每日1支即可
营养风险评估 – NRS2002评分表
营养风险评分≥3分，说明如果不给予营养支持，患者的营养状况将进一步 恶化，每日营养需求根据病人的情况决定热量：20-35kcal/kg、蛋白质(氨 基酸)量，肠内营养不能满足需求时，给予肠外营养。
其中：W为体重(kg)、H为身高(cm)、A为年龄(岁) • 理想体重估算：(身高cm-100)×
>165cm=身高-100； <165cm，Male：身高-105，Female：身高-100 。
人体基础需要能量（BEE）
计算患者基础能量消耗，再根据病情乘以临床校正系数得患者全日热能消 耗，即能量需要量=BEE×活动系数×应激系数(体温系数)。
活动系数：卧床，下床少量活动，正常活动。
非蛋白热卡的供给
• 非蛋白质热卡由葡萄糖和脂肪提供，热卡量取决于病人的基础代谢和病情需 要（ BEE×活动系数×应激系数），一般在1800～4000 kcal，每日推荐供能 20~30Kcal/Kg/d，临床一般根据体重估算。
• 非蛋白质热卡中的脂肪与糖的占比，糖供能占PN的50%~70%；脂肪供能占PN的 30~50%，一般比例为2:1。
高糖代谢增加脂肪供能，胰岛功能或肺功能受损者，应降低葡萄糖热卡比； 糖 （5%GS、10%GS、50%GS）
全合一肠外营养液的配置（完整版-A）
作者简介：吴国豪（1964-），男，复旦大学附属中山医院外科教授，主任医师，博士研究生导师，医学博士。
目前担任中华外科学会中青年委员、中华外科学会临床营养学组成员，欧洲营养学会会员和美国肠内与肠外营养学会会员，上海市临床营养研究中心常委务副主任、复旦大学中山医院外科学教研组副主任、《中国临床营养杂志》副总编辑、《外科》和《肠内与肠外营养》等杂志编委。
肠外营养支持是临床医学实践和医学观念不断进步的结果，经过30年多年的发展，已广泛应用于临床实践中，取得了满意的效果，挽救了大量肠功能衰竭及危重患者的生命。
肠外营养由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等基本营养素组成，以提供患者每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢，改善其营养状况。
临床上，在实施肠外营养支持时，为使输入的营养物质在体内获得更好的代谢、利用，宜将各种营养剂混合后输注，尤其是氨基酸应和能源物质同时输入体内，以利于前者合成蛋白质。
为此，近年来在临床上配制和使用肠外营养液时多主张采用全合一营养液混合方法（total nutrient admixture，TNA)，即将患者全日所需的各种营养物质注入3L 塑料袋中混合后再作静脉输注。
1 全合一营养液的优点1.1全部营养物质经混合后同时均匀地输入体内，有利于更好地代谢和利用。
1.2避免了传统多瓶输注时出现在某段时间中，某种营养剂输入较多，而另一些营养剂输入较少或甚至未输入的不均匀输入现象，减少甚至避免它们单独输注时可能发生不良反应和并发症的机会。
1.3 3L 塑料输液袋壁薄质软，在大气挤压下随着液体的排空逐渐闭合，不需要用进气针，成为一个全封闭的输液系统，使用方便，减轻了护士的监护工作量，也减少了被污染或发生气栓的机会。
1.4 各种营养剂在TNA液中互相稀释，渗透压降低，一般可经外周静脉输注，增加了经外周静脉行肠外营养支持的机会。
2 全合一营养液的配制步骤2.1 按医嘱或营养配方单准备好药剂。
全肠外营养液的关键调配技术和处方设计
全肠外营养液的关键调配技术和处方设计营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面有不可替代的作用。
本文着重介绍肠外营养相关的概念，以及肠外营养的处方设计与调配技术。
1肠外营养的基本概念肠外营养(Parenteral Nutrition,PN)是经静脉途径为无法经胃肠道摄取和利用营养物的患者提供所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
2 TNA和TPN的概念2.1 TPN：根据病人的情况通过静脉途径为无法经胃肠道摄取和利用营养物的患者提供全部所需要的营养要素时，称作完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。
2.2 TNA：即全合一营养液，又称“全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）”，是指医师开具的肠外营养处方经药师审核后，在静配中心将处方中的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、维生素等成分，由经过培训的药学专业技术人员按规定的操作规程混合于一个输液袋中。
3肠外营养液的适应症和禁忌症：3.1适应症存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等；胃肠道吸收功能障碍，如广泛小肠切除术后（短肠综合征），小肠疾病，放射性肠炎，严重腹泻，顽固呕吐；大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人；中、重症急性胰腺炎；蛋白质热能营养不良；高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤；围手术期；妊娠剧吐或神经性厌食；七天以上不能进食者。
3.2禁忌症胃肠道功能正常或可适应肠内营养者；确定为不可治愈、无存活希望而继续盲目延长治疗的；原发病需立即进行手术者；早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质紊乱与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制；发生并发症的危险性大于其可能带来的益处的患者肠外营养。
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各营养成份的稳定性
• 脂肪乳剂 ：
脂滴
• Zeta电位的电负性为-30mv时，脂肪乳剂有较 好的稳定性，而Zeta电位的电负性7～14mv则 产生凝聚。电解质、溶液pH值等因素可减弱脂 肪颗粒的电负性，导致脂肪颗粒凝聚，同时加 速溶液变色 。 • TPN中葡萄糖浓度影响脂肪乳的稳定性，含 5%～10%GS的TPN液中脂肪乳至少24h不会引 起凝聚和和沉淀 。含50%GS的TPN液中脂肪乳 则几乎对所有脂肪颗粒产生凝聚 。葡萄糖注射 液呈酸性，pH3.0～5.5，不能直接与脂肪乳混 合。否则会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂 的稳定性
故这八种微量元素，已被认为是每天必须营养
成分
• 成人用有安达美，婴儿用有派达益尔等制剂， 每日用一瓶即可
充足的水份
一般要求是每日液量在 24 小时内均匀输 入，避免短时间内大量进入营养液造成 血液的高糖高渗状态 • 水量与热量成正比，一般1500ml/20kg 体 重是必需的，然后每增加1kg则增加20ml 液体。
• 足够的氮源 ：氨基酸一般按1-1.5g· kg-1· d1，就能维持较好的的氮平衡，非蛋白质 热能（Kcal）：氮（g）=100～150：1g， 不同的疾病及状况下热氮比相应调整。 （6.25g氨基酸等于1g氮）
• 双能源供能 ：葡萄糖占60%～70%，脂 肪乳占30%～40%，也有葡萄糖和脂肪各 提供50%热能的配方。即糖：脂肪热卡 比值为1～3：1，一般为1：1。因红细胞 和大脑神经元需葡萄糖供能，每日输入 葡萄糖不小于100～150g。每天糖摄入不 应超过7g／kg(4.8mg／kg．min )。需较 长时间输入或肝功能不良病人，脂肪乳 宜选用中长链脂肪乳剂 。每天脂肪摄入 不应超过2g／kg。其中亚油酸(ω 6)和 α -亚麻酸(ω 3)提供能量占总能量的1 ％～2％和0.5％时，即可满足人体需要。
维生素化学性质活泼，易发生光解和氧化还原反应。
VA、VK 、VB2和VB1对光敏感 。VC可被溶解在 溶液中的氧气氧化 。 多种维生素在TPN液中会影响氨基酸的稳定性，使 氨基酸溶液变色。VB2可加速某些氨基酸的光氧化 作用，
各种营养物质同时均匀地输入体
内，其体内利用更好
一、TPN的配方原则
• 充足的热量： 采用中低热量已达成共识，热量 一般为25-35Kcal· kg-1· d-1。 氨基酸、脂肪乳、 葡萄糖是营养液的3种供能物质，其中氨基酸 提供氮能占人体能量消耗的15%；脂肪乳与葡 萄糖提供双重的非蛋白质子热量，占人体消耗 的85%，是人体最主要能源。（氨基酸、脂肪 乳、葡萄糖等1g产热分别为4、9、4 Kcal） •
肠外营养的适应症
凡是营养不良或有营养不良可能，并且
无胃肠道功能的患者都是肠外营养的适 应症
临床上常见的肠外营养指征有：
术后至少有4-5天不能经鼻胃管进食的患者
短肠综合症 消化道瘘
麻痹性肠梗阻
急性胰腺炎 多发性内脏损伤 败血症 大面积烧伤、严重复合伤、感染 炎性肠道疾病 严重营养不良
葡萄糖作为唯一能量来源的缺 点：
肝脏的脂肪浸润 产生大量的C02
消耗大量的02 尤其是败血症患者
必需脂肪酸的缺乏
高血糖
通常提供200-250克的葡萄糖，产1000KCAL
糖与胰岛素的比值
• 胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与 各种静脉营养制剂配伍混合 • 糖：胰岛素 =4 ～ 20g：1u 比例，一般从 10g：1u用量开始，糖尿病人根据情况还 可以低于4g：1u。
二、TPN的稳定性和理化性质
• 肠外营养理化性质的复杂性影响肠外营养制剂 与药物相容性的最常见因素包括药物的pH值、 溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等 。 • 肠外营养液的物理不相容性可能会导致病人死 亡 。钙磷沉淀物在肺部沉积 、静脉内给予大 分子物质也可导致不相容的发生，有潜在的生 命危险。病人所处的周围环境中可能存在药源 性因素促使不相容性的发生。
• 葡萄糖注射液在高温或长期贮存葡萄糖 分子醛基与氨基酸的氨基分子发生。 • 氨基酸为两性分子，有缓冲和调节ｐＨ 的作用 。ＴＰＮ液中应有较高浓度的氨 基酸，其液体量不要少于葡萄液体量 。 • 平衡氨基酸 ：15-氨基酸823、氨复命14S， 凡命、乐凡命，18-氨基酸500。肝病用 氨基酸溶液（15-AA800、肝安）、肾病 用氨基酸溶液（肾必安）、创伤用氨基 酸溶液（15-氨基酸HBC）、小儿专用氨 基酸。
在肠外营养中提供脂肪和糖－双重非 蛋白能量具有多个优点：
脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能 量系统代氮平衡上消耗的能量相对较少
脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高
能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压
增高，肝脏的脂肪浸润等并发症
另外CO2产生减少，减轻组织负荷 水、钠潴留显著减少
何为全肠外营养液？
• 全肠外营养液（TPN）是将机体所需的 氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、电解质、 维生素、微量元素和水按一定比例混合 在一个输液袋中，以外周静脉或中心静 脉输入机体的注射液。
全营养混合液的优点：
简化了肠外营养步骤，减少输注
管道，减轻监护工作量
应用 3 升输液袋，输液时无需空
气进入容器中，减少了营养液污 染，避免气栓的发生
维生素
是维持正常组织功能所必需的物质，它
在肠外营养中常常被忽视
其对物质物质的代谢调节却有极其重要
的作用
制剂有水乐维他（SopuvitN
）、维他
利匹特（VitalipidN）
微量元素
微量元素占人体总重量的0.01% 尽管含量十分少，但对代谢十分重要
有关Fe
Zn Cr Mn Se Mo的缺乏症已有报道，
补充每日所需的电解质
• 一般成人每日需要量氯化钠5.8～7.3g(钠 100～126mmol)、氯化钾4.58～6.0g(钾 60～80mmol)、葡萄糖钙4.0～8.03g(钙 10～20mmol)、硫酸镁1.8～2.4g(镁15～ 20mmol)。一般N：K、N：Mg、N：P分 别为1：5、1：1、1：0.5（克氮：毫摩 尔）。这些物质补充没有现成公式，完 全根据具体病情及血清浓度给予个体化 的补充