临床营养学 肠外营养

PICC
• 主要有肘部静脉
– 贵要静脉----首选
– 肘正中----次选 – 头静脉----第三选择 头静脉 贵要静脉
肘正中静脉



PICC 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低 (<2%) 留置时间长 (数月至壹 年) 长期静脉输液


CVC 颈内、锁骨下穿刺 盲穿 穿刺并发症危险 躯干部位留置 感染率高 (>26%) 短期留置
即：脂肪热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal
折合为20%脂肪乳： 900/500=1.8瓶
折合为30%脂肪乳：900/750=1.2瓶 葡萄糖热卡为： 1800Kcal*50%=900Kcal 折合为10%的GS：900/4/10%=2250ml 折合为50%的GS：900/4/50%=450ml(中心静脉输注）
□ 利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行
TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单 位胰岛素
□高浓度（25％，50％），葡萄糖渗透压高，对静脉壁
刺激性大，不能经周围静脉输入 □ 利用限度5mg/kg/min □ 过量可致肝脂肪沉积 □ CO2生成过多，影响呼吸
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⑴高能物质，颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症；20
如何为病人计算营养处方
第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基 酸的需要量。（以60公斤的肿瘤患者为例） 即：60kg*0.2g/kg.d=12g 12/3.5=3.4瓶 第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量 折合为8.5%乐凡命：
值。（热氮比以国际公认的150：1为准）
即：12g（氮量）*150=1800Kcal
即：12g（氮量）*150=1800Kcal
如何为病人计算营养处方
第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别 /年龄 体温：体温每升高1度，总热量需增加10% 性别：女性患者，总热量需增加10%
年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%
如何为病人计算营养处方
第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共 同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为40：60

急重症、大手术，短期留 置

PN输注方法：重力滴注和泵输注
输注速度不易过快，8-12h输完即可。 全合一（AIO）输液系统---三升袋


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糖脂利用率

更少的护理时间
氮平衡
代谢性并发症↓


更少的床旁技术设备
较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间
污染↓，导管感染↓
肠外营养中氨基酸的合理供给
没有至轻度应激
(正常/基础氮需要)
中度应激
(中等氮增加需要)
严重应激
(高度的氮需要)
0.15g氮/(kg.d) 0.7-1.0g蛋白质 热氮比
0.20g氮/(kg.d) 1.0-1.5g蛋白质 热氮比
0.30g氮/(kg.d) 1.5-2.0g蛋白质 热氮比
150-190:1
各种成份得到稀释

静脉炎和血栓形成↓
Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993
Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995
四、PN营养配方 的选择
糖 脂肪 氨基酸 谷氨酰胺 水溶性维生素 脂溶性维生素
PN
营 养 配
方
微量元素
葡萄糖： □ 首选和主要能量来源〔14kJ或 4kcal/g〕 □ PN中供能超过50％（一般为50-60%）
7
一、病人的选择
营养风险的筛查：NRS2002 胃肠道功能 肠外营养适应症和禁忌症
8
1
2
3
消化系统 疾病
高分解 代谢状态：
大面积烧伤、 严重复合伤、 严重感染和 败血症。
围手术期
9
1
3
胃肠道梗阻
重症胰腺炎
先输液抢救休克或MODS， 待生命体征平稳后， 若肠麻痹未消除、 无法完全耐受肠内营养， 则属肠外营养适应证。
不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；
3. 采用双能源方式供能；
脂肪供热以提供30－50％的热量为宜；
4. PICC是肠外营养推荐的输注途径； 5. 重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。
肠外营养使用中常见的问题
⒈无适应症用药
⒉电解质的大量使用影响营养液的稳定
⒊处方不合理 ⒋配伍不当，随意添加药物，影响营养液稳定性 ⒌处方设计未考虑患者个体化差异 ⒍处方的设计未考虑输注途径 ⒎超剂量用药
血脂、 血气 全身情况
营养指标
TPN
电解质
肝肾功能
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血糖
TPN的并发症
技术性并发症
代谢性并发症 感染性并发症
肠外营养治疗流程
配送/领取 审核
营养会诊 摆药核对配置
肠道功能异常 肠道功能正常
≥3分 营养风险
营养风险筛查
<3分 营养正常
无 需 营 养 支 持
肠外营养
肠内营养
中心静脉导管
>15d
生成并打印配 置输液卡及标 签 营养师和药师 审核
脂溶性维生素： A 2500IU D100IU 水溶性维生素： B1 3mg B2 3.6mg
E 10mg K1 10mg
B6 4 mg B12 5 ug
泛酸15mg 菸酰胺40mg 叶酸400ug C 100mg
微量元素：铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒30~60ug
钼19ug 锰0.2~0.3mg 铬10~20ug 铁1.2mg
严重营养 不良的肿 瘤病人：
12
1 2 3 4
胃肠道功能正常，适应肠内营养。
心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。
脑死亡、临终或不可逆昏迷病人
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病人的选择
营养风险的筛查：NRS2002 胃肠道功能 肠外营养适应症和禁忌症
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进入静脉的备选方式
外周
• 肠外喂养的预期时间< 2 周
150:1
120-150:1
如何为病人计算营养处方
第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基 酸的需要量。（以60公斤的男性肿瘤患者为例） 即：60kg*0.2g/kg.d=12g 12/3.5=3.4瓶 第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量 折合为8.5%乐凡命：
值。（热氮比以国际公认的150：1为准）
胃肠道吸收功能障碍
2 ①短肠综合征：广泛小肠切除70%-80% ②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、 多发肠瘘 ③放射性肠炎 ④严重腹泻、顽固性呕吐>7天
10
1

2
3
消化系统 疾病
高分解 代谢状态：
大面积烧伤、 严重复合伤、 严重感染和 败血症。
围手术期
11
4
5
6
急性肾功 能衰竭
妊娠期剧 烈呕吐 神经性厌食
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PN中的热量分配
非蛋白热卡(NPC):占85% 碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）
脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d）
蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d）
热氮比：100-150kCal：1gN
糖脂比：7：3→5：5
如何为病人计算营养处方
第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达 美/格利福斯 第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。 第七步：合适的水量和渗透压。每1Kcal/(kg.d) 给水量
1~1.5ml
1.
营养风险评估 3 的患者给予肠外营养；
2. “全合一”是肠外营养的推荐模式；
1
Parenteral Nutrition，PN 又称静脉高营养，即不经口也不经胃管 或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来 供应病人所需要的全部营养物质。
2
3
十二指肠横结肠吻合 口
5
肠外营养的选择
6
肠外营养的选择
一、病人的选择
二、PN 输入途径的选择
三、PN输注方法的选择
四、PN营养配方的选择
％～30％的非蛋白热量，应激状态可达50％；脂肪乳剂
最大用量为2g/kg/d。
⑵一般主张采用双能源系统。 ⑶对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（两者重量1：1）； 重度甘油三酯血症（＞4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。
⑷鱼油（ω 一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎 症反应和抑制血小板聚集等功能。
中央
• • • • 肠外喂养的预期时间> 2 周 可用作置管的外周静脉不足 有限制进液量等特殊需要 能进行中央静脉置管的操作
28
15
16

优点：感染率低 操作简便，普通病房即可操作 操作并发症较少
缺点：较低的渗透压 不能长时间留置

优点： 高渗透压和非血管相容性药物的输注；

长时间留置；避免多次静脉穿刺的痛苦和 不适； 保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓； 缺点：操作复杂，需在手术室进行 易感染，插管并发症多
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是肠外营养的唯一氮源 TPN推荐氨基酸0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d


热氮比为100~150:1 ，此时氨基酸利用最佳
谷氨酰胺

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能量 20~30Kcal/(kg.d) 1~1.5ml]
[每1Kcal/(kg.d) 给水量
电解质（肠外营养成人平均日需量）
钠 80~100mmol 钾 60~150mmol 氯 80~100mmol 钙 5~10mmol 镁 8~12mmol 磷 10~30mmol