常见恶性肿瘤治疗原则及放疗适应症

➢ 肿瘤免疫治疗就是通过重新启动并维持肿瘤-免疫循环， 恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应，从而控制与清除肿瘤 的一种治疗方法。
➢ 分类： • 肿瘤疫苗 • 细胞治疗：CIK, DC, NK,etc; CART, TCR-T, etc. • 免疫检查点抑制剂单抗：PD-1,PD-L1, CTLA-4,etc. • 其他单抗：OX40, 4-1BB
➢ 放疗价值不大的肿瘤 成骨肉瘤 纤维肉瘤 一般的横纹肌肉瘤 脂肪瘤 黑色素瘤 胃肠道高分化癌 胆囊癌 肾上腺癌等
放疗禁忌症
➢ 病人一般情况差，呈恶液质者 ➢ 血象过低，WBC＜3.0*10^9/L,PLT＜50*10^9/L，HGB＜
90g者（非绝对禁忌） ➢ 合并各种传染病，如活动性肝炎、活动性肺结核者 （非
铂单药辅助化疗也是I期睾丸精原细胞瘤术后辅助治疗的 合理选择。 ➢ Ⅱa/Ⅱb期（N1/N2+）期患者术后标准治疗方案仍是放疗 。 ➢ Ⅱc/ Ⅲ期术后放疗后复发率超过30%，因此术后应首选 3-4周期的BEP方案化疗。
前列腺癌
➢ 年轻局限期低中危病人可选择手术治疗，年老者首选放 疗；
➢ 高危病人推荐选择放疗作为根治手段，并联合内分泌治 疗；
喉癌
➢ 早期喉癌：手术或者放疗 ➢ 低分化癌或者未分化癌：应首选放射治疗 ➢ 晚期病例可做计划性术前放射治疗 ➢ 晚期病例的姑息减症治疗。 ➢ 术后放疗的指征：1）手术切缘不净、残存或安全界不够
。 2）局部晚期； 3）广泛性的淋巴结转移（≧2个）或 者淋巴结包膜受侵、或转移的淋巴结直径超过3CM. 4） 软骨受侵 5）周围神经受侵 6）颈部软组织受侵
➢ 乳腺癌保乳术后放疗适应症： 所有保乳术后患者均可通过乳腺根治性放疗达到显著 降低局部复发率的目的。
妇科肿瘤
宫颈癌
➢ Ⅰ期-ⅡA期：单纯根治性手术和单纯根治性放疗两者治 疗效果相当。对具有不良预后因素者术后辅助治疗采用 同期放化疗。
➢ ⅡB期、Ⅲ期、Ⅵ期：同步放化疗为标准方案。
子宫内膜癌
➢ 手术是首选治疗手段。 ➢ 身体不适宜手术者可选择单纯根治性放疗，或配以激素
➢ 单纯放疗：分为根治性放疗、姑息性放疗
鼻咽癌
➢ 放疗是首选且主要的治疗方式 ➢ Ⅰ期、Ⅱ期根治性放疗 ➢ Ⅲ期、Ⅳ期同步放化疗
涎腺肿瘤
➢ 手术治疗为主 ➢ 术后放疗指征：
肿瘤组织学高度恶性侵袭性强、容易侵犯神经的组织 学类型；
治疗前以发生神经麻痹、或者术中见肿瘤与面神经、 舌神经、舌下神经关系密切，无论是否已行神经解剖 及切除，无论术后病理神经受侵与否，都要放疗；
➢ 姑息性放射治疗： 难以耐受手术或术后复发。
鼻腔及鼻窦肿瘤
➢ 术前放疗：除分化差的肿瘤以外，凡有手术指征的鼻腔 、鼻窦癌都适合术前放疗
➢ 术后放疗： 因大出血或者肿瘤巨大引发呼吸困难的患者应该首选 手术治疗； 腺样囊性癌； 术后切缘不净或安全界不够； T3、T4及有淋巴结转移的晚期病变； 多次术后复发的内翻性乳头状瘤。
➢ 局限期SCLC：化疗联合放疗 ➢ 广泛期SCLC：以化疗为主，放疗可作为姑息治疗手段。
食管癌
➢ 中、下段食管癌：手术为首选治疗；不能手术和局部晚 期患者，放射治疗为标准治疗；
➢ 颈段食管癌：首选根治性放疗或放化综合治疗； ➢ 术后放疗指征：
R0切除者，对III期以上患者行术后放疗±化疗； 对T1-2N1M0及广泛脉管癌栓的患者即使分期较早也应
➢ 局部晚期： ⅢA期 手术或同步放化疗 ⅢB期 同步放疗。
➢ 术后放疗指征： R1 、R2术后患者； 术后N2患者，T3（胸壁受侵）患者； 没有足够的淋巴结探查，或者外科医师认为需要放射 治疗者； 多个肺门淋巴结阳性的患者也可考虑。
小细胞肺癌
➢ 特点：对放化疗效果好，肿瘤退缩快；但易复发转移， 脑部转移率高；
放疗范围
➢ 宜选用放疗的肿瘤 表浅的、腔道的对射线中度敏感的肿瘤：如鼻咽癌 口腔癌（舌 唇 牙龈 硬腭 皮肤癌等）上颌窦癌 外耳癌 喉癌 宫颈癌 膀胱癌 肛管癌 等，可手 术治疗，但放疗对功能损伤小为其优点
深部手术困难的恶性肿瘤 如颈段食管癌 中耳癌
放射敏感的肿瘤 恶性淋巴瘤 睾丸精原细胞瘤 肾 母细胞瘤 小脑髓母细胞瘤 神经母细胞瘤 视网 膜母细胞瘤等。
治疗，晚期可配合以化疗。 ➢ 术后辅助治疗：
Ib G3以上均需要均需要外放疗+后装±化疗；
泌尿生殖系统肿瘤
精原细胞瘤
➢ 所有睾丸肿瘤都应进行经腹股沟睾丸高位切除术。 ➢ 睾丸精原细胞瘤对放射线高度敏感，放疗是I期睾丸精原
细胞瘤术后的标准治疗方案。5年生存率98%-100%。 ➢ 睾丸精原细胞瘤对化疗药物敏感性也较高，1-2周期的卡
局部晚期病变（T3-T4），肿瘤侵犯包膜或包膜外、 或术中肿瘤外溢污染术床。或肿瘤广泛侵犯周围肌肉 、神经、骨骼等组织，腮腺肿瘤深叶受侵；
以发生区域淋巴结转移； 单纯术后复发者。
胸部肿瘤
非小细胞肺癌
➢ 早期(Ⅰ期、Ⅱ期)以手术治疗为主，对有严重的内科并 发症、高龄、拒绝手术的患者可采用根治性放疗。
➢ 对于有远地转移者以化疗为主辅以局部放疗。
中枢系统肿瘤
低度恶性胶质瘤
➢ WHO I-II级； ➢ 手术是主要治疗手段； ➢ WHO I级肿瘤手术完全切除后无需辅助治疗； ➢ WHO II级肿瘤术后放疗科改善无进展生存和癫痫控制，
对总生存无影响；
高度恶性胶质瘤
➢ 包括间变性星形细胞瘤（WHO Ⅲ级）和多形性胶质母细 胞瘤（ WHO Ⅳ级）；
➢ 不适合放疗 ➢ Why?
结肠癌
肛管癌
➢ 最佳初始治疗是放化相结合的综合治疗，放化疗取代手 术成为首选治疗。
➢ 手术导致患者失去肛门而生活质量低下，且手术的局部 控制小姑并不满意。放化疗能够保留肛门、提高生活质 量，同时能获得比手术更好的局部控制。
➢ 对于无远地转移的肛管癌（T1-4N0M0或TxN+M0）采用同 步放化疗；
消化系统肿瘤
肝癌
➢ 手术、介入、放疗、靶向、综合治疗；
➢ 肝癌放射治疗的适应证： 早期有手术指征但因内科疾病不能手术或拒绝手术的 ，可行根治性放疗； 术后残留，行术后辅助放疗； 不可手术的中晚期肝癌可行姑息性放疗； 门脉癌栓；
➢ 肝癌放射治疗的禁忌证： KPS评分＜70分； 肝硬化分级为Child-Pugh C级； 肝功能受损严重； 大量腹水。
下咽癌
➢ 单纯放射治疗： T1、T2N0的病变，尤其是肿瘤呈外生性 生长的可首选根治性放疗。
➢ 术前放疗： 可以手术的T3、T4N0-1的术前放射治疗或术 前同步化放疗。
➢ 术后放疗： 有如下高危因素：手术切缘安全距不够，切 缘不净、肿瘤明显残存、淋巴结直径>3CM,或者颈清扫术 后提示广泛的淋巴结转移、淋巴结包膜外受侵。
➢ 姑息治疗 改善生活质量和症状，没有治愈目的。
靶向治疗
➢ 在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点的治疗方 式（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可 以是一个基因片段）。
➢ 小分子化合物：如EGFRTKI，抗血管生成靶向制 剂等。
➢ 单克隆抗体：如西妥昔单 抗，赫赛汀单抗。
免疫治疗
➢ 肿瘤细胞能够采用不同策略，使人体的免疫系统受到抑 制，不能正常的杀伤肿瘤细胞，从而在抗肿瘤免疫应答 的各阶段得以幸存。——免疫逃逸
对网状内皮系统疾病 慢性粒细胞性白血病 慢性淋 巴细胞性白血病等宜于化疗配合
放疗范围
➢ 放疗与手术均有价值，宜与手术配合的肿瘤 乳腺癌 淋巴结转移癌 食管癌 支气管肺癌 卵巢 癌 腮腺混合瘤 脑肿瘤 宫颈癌 外阴癌 阴茎癌 肢体及躯干部癌等 常行术前或术后放疗
➢ 放疗价值有限，仅能缓解症状的肿瘤 甲状腺肿瘤 恶性唾液腺肿瘤 尿道癌 阴道癌 等
➢ 晚期病人可选择内分泌治疗为基础的全身治疗。 ➢ 前列腺根治术后放疗适应证：
淋巴结转移； 切缘阳性； 包膜受侵； 精囊受侵； Gleason8-10分； 术后PSA未下降至接近0的水平，或下降后又升高至生
化复发者，应尽快行术后挽救放疗；
膀胱癌
➢ 非肌层浸润型膀胱癌：以经尿道膀胱肿瘤切除术为主； ➢ 肌层浸润型膀胱癌：可选择手术或保留膀胱放射治疗为
➢ 保留性手术后必须行术后放疗。
阴茎癌
➢ 手术切除病变是阴茎癌的主要治疗方法。 ➢ 早期病变也可选择放射治疗。放疗的主要优点：保持器
官完整；保留正常功能；放疗失败后仍可以再做挽救手 术。 ➢ 术后腹股沟区淋巴结转移的病人，应行腹股沟区+髂血管 淋巴结引流区的预防照射；无淋巴结转移者不做预防照 射。
常见恶性肿瘤治疗原则 及放疗适应症
原空军总医院 肿瘤放疗科 徐向升
肿瘤的治疗手段
手术
化疗
放疗
靶向治疗
免疫治疗
外科手术
➢ 仍是许多肿瘤治疗的主要手段 ➢ 手术在肿瘤治疗中的作用
诊断和分期 根治性手术 姑息治疗 外科重建 降低风险的手术
化疗对肿瘤有显著影响
➢ 化疗能治愈的肿瘤
儿童急性白血病 睾丸癌 卵巢生殖细胞肿瘤 绒癌 肾母细胞瘤
放射治疗
➢ 放射治疗的地位 45％的恶性肿瘤可治愈，其中手术22％、放疗18％、 化疗5％ 肿瘤治疗过程中65％-75％需放射治疗 放射治愈：同外科手术一样，治愈了原发及区域内转 移的肿瘤。但放疗可保存功能、保证生活质量
放射治疗
➢ 放射治疗的地位 根治性放疗 通过放射治疗达到彻底消灭肿瘤 姑息性放疗 采用一定的剂量放射使病人病情获得暂 时缓解，延缓生命 对症性放疗 以减轻病人的症状为目的（缩小瘤体、 解除压迫和阻塞症状、控制感染、愈合溃疡、止血、 止痛、预防病理性骨折及远处转移） 综合治疗 放疗配合手术、化疗、介入、免疫治疗等
胃癌
➢ R0 T2N0 伴不良病理因素者可同步放化疗； ➢ T3、T4，任何T,N+ 同步放化疗； ➢ R1 同步放化疗； ➢ R2 同步放化疗； ➢ 局部晚期、不可手术切除的术前同步放化疗； ➢ 局部复发、不可手术的切除的同步放疗。