标准表格病例模板

表格式住院病历

门诊号

住院号

姓名性别年龄职业民族婚姻

出生地工作单位现住址电话

入院日期年月日记录日期年日时病史叙述者可靠程度

病史

主诉

现病史

既往史：平素健康状况：良好一般较差

曾患疾病和传染病史

预防接种史输血史

食物药物过敏史无有过敏原：临床表现；

外伤史

手术史

系统回顾(有打√无打0。阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过) 呼吸系统咳嗽咳痰咯血喘息胸痛呼吸困难

循环系统心悸活动后气促下肢水肿心前区痛血压增高晕厥

消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸

泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿阴部瘙痒阴部溃烂

造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛

内分泌与代谢系统食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改

变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性

功能改变闭经

肌肉骨骼系统关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩

神经系统头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常

个人史出生地从事何种工作地方病地区居住情况冶游史

嗜烟(无有)约----年，平均----支／日。戒烟(未已)约----年

嗜酒(无偶有经常) 约----年，平均----两／日其他：

婚姻史结婚年龄配偶情况

月经史和生育史

初潮岁每次持续天末次月经日期绝经年龄岁周期天

经量(少一般多) 痛经(无有) 经期(规则不规则) 妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎难产及病情：(有／无)子个女个

家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)

父：健在患病已故死因

母：健在患病已故死因

兄弟姐妹：子女及其他：

体格检查

生命体征体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压／mmHg 体重kg 一般状况发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质

面容：无病容急性慢性病容其他：

表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋

体位：自主被动强迫( ) 步态：正常不正常( )

神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄

配合检查：合作不合作

皮肤黏膜色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着

皮疹：无有(类型及分布)

皮下出血：无有(类型及分布)

毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位)

温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退

水肿：无有(部位及程度) 肝掌：无有

蜘蛛痣：无有(部位数目) 其他：

淋巴结: 全身浅表淋巴结：无肿大肿大(部位及特征)

头部头颅大小：正常大小畸形：无有(尖颅方颅变形颅)

其他异常：压痛包块凹陷(部位)

眼眉毛：稀疏(无有) 脱落(无有) 倒睫(无有)

眼睑：正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿出血

角膜：正常异常(左右)

眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右)

巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常(左右)

瞳孔：等圆等大不等左——mm，右——mm

对光反射:正常迟钝(左右) 消失(左右)

近视力：视力表阅读视力(左右)

其他：

耳耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：(左右)

外耳道分泌物：无有(左右性质)

乳突压痛：无有(左右) 听力粗试障碍：无有(左右) 鼻外形：正常异常( ) 其他异常：无有(鼻翼扇动分泌物)

鼻窦压痛：无有(部位：)

口腔口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常(苍白出血点) 腮腺导管开口：正常异常(肿胀分泌物)

舌：正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中向左右偏斜)

齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线

齿列：齐缺齿十龋齿十义齿十

扁桃体：无肿大肿大(左I。Ⅱ。Ⅲ。右I。Ⅱ。Ⅲ。脓性分泌物)

咽：(无充血充血淋巴滤泡增生) 声音：正常嘶哑

颈部抵抗感：无有气管：正中偏移(向左向右)

颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：(阴性阳性)

颈动脉搏动：正常增强减弱(左右)

甲状腺：正常肿大(左度右度)

质软质硬压痛震颤血管杂音

胸部胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷(左右) 心前区: 膨隆胸骨叩痛

乳房：正常对称异常：左右(男乳女化包块压痛乳头分泌物) 肺视诊：呼吸运动正常异常：左右(增强减弱)

肋间隙:正常增宽变窄(部位：)

触诊：语颤正常异常：左右(增强减弱)

胸膜摩擦感: 无有(部位：)

皮下捻发感: 无有(部位：)

叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音(部位见图) 过清音鼓音

肺下界肩胛线：右——肋间，左——肋闻

锁骨中线右——肋间，左——肋间

腋中线右——肋间，左——肋间

移动度：右——cm，左——cm

听诊：呼吸规整不规整

呼吸音正常异常(性质、部位描写：)

啰音无有干性：鼾音哨笛音

湿性：粗中细湿啰音捻发音(部位见图)

语音传导正常异常：减弱增强(部位：)

胸膜摩擦音无有(部位：)

心视诊：心前区隆起无有

心尖搏动位置正常移位(距左锁骨中线内外cm)

心尖搏动正常未见增强弥散

心前区异常搏动无有(部位：)

触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清

震颤无有(部位时期)

心包摩擦感无有

叩诊：相对浊音界：正常缩小扩大(右左)(实测数据填于表内)

心脏相对浊音界

右侧cm 肋间左侧cm

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

左锁骨中线距前正中线cm

听诊：心率：次／分心律(齐不齐绝对不齐)

心音：S1，正常增强减弱分裂

S2，正常增强减弱分裂

S3，无有S4 无有A2 P2